抗阻訓練聯(lián)合有氧訓練對慢性心力衰竭患者心功能和運動耐力及生活質(zhì)量的影響研究

羅智敏，李 容，趙華云，陳偉強，余秀蘭

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導致心血管疾病死亡率較高的重要原因之一。近年來，雖然醫(yī)療技術不斷進步與發(fā)展，但CHF的患病率依然居高不下[1-3]，給患者的身體、精神、工作和日常生活帶來了嚴重的影響，加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔，引起了醫(yī)務人員的廣泛關注。隨著有氧耐力運動、漸進性抗阻運動等新的運動方案的出現(xiàn)，其逐漸發(fā)展為CHF患者能夠耐受的低心血管應激的訓練手段，且具有良好的心臟康復效果[4-6]。本研究探討了抗阻訓練聯(lián)合有氧訓練對CHF患者心功能、運動耐力及生活質(zhì)量的影響，以期為CHF臨床治療制定新的訓練方案提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 (1)納入標準：①年齡>30歲；②由心瓣膜病、心肌損害及心臟超負荷引起的CHF患者，病情處于穩(wěn)定期(治療后病情穩(wěn)定>1個月)；③心臟超聲檢查左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%；④美國紐約心臟病學會(New York heart association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級[7]；⑤男女不限，依從性好；⑥自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①存在美國紐約心臟病學會嚴格規(guī)定的心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)的絕對禁忌證[7]：前3～5 d進行運動表現(xiàn)為不耐受及休息時出現(xiàn)呼吸困難、低強度運動出現(xiàn)顯著的心肌缺血(<2 Mets，<50周)、未控制的糖尿病、新近發(fā)生的血栓、血栓性靜脈炎、初發(fā)房顫或房撲；②慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)。

1.2 一般資料 選取2012年1月—2013年8月在佛山市中醫(yī)院治療且符合納入與排除標準的CHF患者60例為研究對象，其中男42例，女18例；年齡30～72歲，平均(47.2±8.2)歲；心功能分級Ⅱ級36例，Ⅲ級24例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為3組，即混合訓練組、有氧訓練組和對照組，每組各20例。3組患者在性別、年齡、病程、心功能分級方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者的一般情況比較

注：△為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

1.3 治療方法

1.3.1 運動方案 3組均接受常規(guī)藥物的治療，在此基礎上，混合訓練組和有氧訓練組參加運動訓練，60 min/次，3次/周，共12周?；旌嫌柧毥M的運動訓練方案包括3個部分：熱身運動、抗阻訓練聯(lián)合有氧訓練及放松運動，具體方案見圖1[8]。有氧訓練組在開始和結束前各進行5 min熱身運動和放松運動，期間執(zhí)行根據(jù)CPET測定的最大耗氧量(maximal oxygen consumption，VO2max)制定的合適運動強度的有氧運動50 min。訓練時如出現(xiàn)頭暈、心絞痛、心律失?；蛎黠@氣促時停止訓練。對照組進行日常生活活動?；旌嫌柧毥M和有氧訓練組患者在醫(yī)務人員監(jiān)護下進行9次運動訓練，之后進行家庭運動訓練。在前9次的醫(yī)院訓練過程中均有1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名護士和1名心肺物理治療師在場監(jiān)督，家庭康復訓練時要求至少有1名陪同人員。隨訪采用電話和門診隨訪的方式，每兩周進行電話隨訪，每月進行門診隨訪。

圖1 混合訓練組的運動方案

Figure1 The exercise program of combined resistance-aerobic training group

1.3.2 抗阻訓練[8]患者在抗阻訓練前均測試單次最大負荷(1 repetition maximum，1RM)，并向患者講解注意事項，避免出現(xiàn)Valsalva動作。訓練強度首先取50% 1RM，8周后增加至60% 1RM。訓練動作主要有腰背部、腹部肌群及上、下肢肌群鍛煉的9個動作(推胸練習、肩上推舉、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、小腿抬高)。運動強度為第1～4周，每個動作1組完成，重復10次收縮；第5～8周逐漸增加至每個動作重復15次收縮；第9～12周，訓練動作減至4個(推胸練習、肩上推舉、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲)，2組完成，重復10次收縮，每組組間休息1 min，每次收縮持續(xù)3 s以上(見圖1)?？棺栌柧毑捎玫挠柧毿问綖樯嘲♀?、彈力帶及重量訓練設施等。

1.3.3 有氧訓練[9]根據(jù)CPET評估的VO2max來確定運動強度。第1～6周，運動強度為50%～60% VO2max；第7～12周，運動強度為60%～70% VO2max。每次訓練分2組完成，組間間歇5 min，共50 min。運動形式為快步走和功率自行車訓練。

1.4 評估方法 于治療前及治療12周后進行以下指標的評估。

1.4.1 心功能檢測 采用彩色多普勒超聲心動圖(IIDL-3000，ATL公司，美國)測定心功能，評估指標包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和LVEF。

1.4.2 運動心肺功能測定[9]采用心肺運動功能儀(CPX/MAX/D，麥加菲公司，美國)及癥狀限制的遞增功率運動試驗方案進行CPET，具體運動方案分為3個階段：第一階段為開始運動的1 min熱身，即0功率負荷階段；第二階段按照功率為7 W/min的速度進行斜坡式功率遞增，轉(zhuǎn)速維持在55～65 r/min直至患者的最大耐受運動量；第三階段為恢復階段，做3～5 min無功率負荷的恢復。評估指標包括VO2max、最大功率與力竭時間，峰值持續(xù)超過30 s即認為達到VO2max。運動中患者采用Borg量表(6～20分)來進行自我疲勞評分，讀出主觀體力感覺(rating perceived exertion，RPE)值，用遙測心率表(Polar FSI，芬蘭)測定患者的心率。如果患者血壓、心率、呼吸、主觀感覺等出現(xiàn)異?；蚧颊咧鲃右笸Ｖ笴PET時，立即終止試驗。

1.4.3 6 min步行距離測試(6 minutes walk test，6MWT) 測試前告知患者6MWT的目的、方法及注意事項，測試時要求患者在指定距離內(nèi)來回行走，記錄6 min內(nèi)行走的最大距離。

1.4.4 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)[10]進行調(diào)查。MLHFQ包括21個條目，評價典型心力衰竭癥狀、體征、情感、工作及生活方式等，各條目均采用5級Likert評分，總分0～105分(無功能喪失～最大程度功能喪失)，得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

2 結果

2.1 隨訪結果 由于病情加重(n=2)、未完成遞增負荷試驗(n=5)以及不能堅持試驗(n=1)退出本研究者8例，最終混合訓練組隨訪17例(85.0%)，有氧訓練組隨訪19例(95.0%)，對照組隨訪16例(80.0%)。

2.2 治療前后3組患者心功能、運動耐力及生活質(zhì)量各項指標比較 治療前，3組間LVEDD、LVESD、LVEF、VO2max、最大功率、力竭時間、6MWT和MLHFQ得分各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療12周后，3組的LVEF、VO2max、6MWT和MLHFQ得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較顯示：有氧訓練組、混合訓練組與對照組比較，LVEF、VO2max、6MWT和MLHFQ得分間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；混合訓練組與有氧訓練組比較，LVEF和MLHFQ得分間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VO2max和6MWT間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 治療前后3組患者心功能、運動耐力及生活質(zhì)量各項指標的比較±s)

注：LVEDD=左室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左室射血分數(shù)，VO2max=最大攝氧量，6MWT=6 min步行距離測試，MLHFQ=明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表；與對照組比較，▲P<0.05；與有氧訓練組比較，*P<0.05

3 討論

美國心臟病學會心力衰竭診斷與治療指南(2009年)將心力衰竭定義為由于心臟結構或功能性異常損害了心室充盈和射血能力而引起的一種復雜的臨床綜合征[11]。CHF的臨床表現(xiàn)主要是心功能受損，導致運動耐量受限出現(xiàn)呼吸困難與疲乏，嚴重影響了患者的日常生活及其生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和人口老齡化的出現(xiàn)，心血管疾病發(fā)病率呈上升趨勢；同時，生活壓力增加、飲食結構和生活習慣改變，也導致發(fā)病率逐年升高。目前國內(nèi)CHF的治療主要是按照心力衰竭治療原則，以基礎藥物治療為主，根據(jù)各自病因、誘因及病情給予休息、吸氧、利尿、強心、β-受體阻滯劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療；運動治療多采用單純的有氧訓練方案，且在國內(nèi)大部分醫(yī)院尚未普遍開展，目前有關抗阻訓練聯(lián)合有氧訓練治療CHF的方案在國外研究較多，而國內(nèi)尚罕見報道。

研究表明，從周圍神經(jīng)機制方面，有氧訓練可改善血流動力學狀態(tài)、增加內(nèi)皮舒張能力、提高細胞氧化酶活性和激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能[12]；從臨床方面，有氧運動可以提高CHF患者的心功能，包括心率、最大心搏出量、每搏量，加強骨骼肌的功能、增強運動耐力，改善患者氣短等癥狀及抑郁、焦慮等心理問題，提高日常生活自理能力，進而改善生活質(zhì)量[13-14]，延長壽命，節(jié)約醫(yī)療資源等。近年來，抗阻訓練用于治療CHF的方法日漸興起，引起了人們的廣泛關注，已經(jīng)成為各種不同病因的CHF患者心臟康復治療的研究熱點。單獨采用漸進性抗阻力訓練[12，15-16]或與有氧運動訓練聯(lián)合[6]對CHF患者的康復非常有益，研究表明漸進性抗阻訓練可以改善患者心功能，改善骨骼肌功能，增加肌肉力量和肌肉耐力，還可以改善患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量等。

本研究中由于病情加重、未完成遞增負荷試驗以及不能堅持試驗等原因退出研究者8例，而其余完成試驗的患者均順利完成CPET、抗阻訓練及有氧訓練，未出現(xiàn)眩暈、暈厥及未誘發(fā)心絞痛及嚴重的心律失常等。本研究表明，CHF患者進行本試驗所采用的抗阻訓練結合有氧訓練方案是安全可行的，與國外學者研究結果一致[17]。本研究結果顯示，混合訓練組、有氧訓練組與對照組患者性別、年齡、心功能分級等均具有均衡性；3組患者治療前的基線值(左室功能的評估指標LVEDD、LVESD和LVEF，CPET的評估指標VO2max、最大功率和力竭時間，6MWT的距離以及MLHFQ得分)間具有可比性。

本研究結果顯示，混合訓練組和有氧訓練組的LVEDD和LVESD在治療后均有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，與Levinger等[18]研究結果一致，表明3個月的運動訓練對CHF患者左室重構改善效果不明顯，但是Giannuzzi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，進行大于6個月的運動訓練可以有效地抗心室重構。本研究結果與其不一致的原因可能為3個月的訓練時間較短，由于CHF患者左室擴大且伴有心室重構和心肌間質(zhì)纖維化，抗阻訓練和有氧訓練對心室的順應性難以在短時間內(nèi)產(chǎn)生明顯作用，左心室重構效果未顯現(xiàn)，可能需要長期堅持規(guī)律的訓練(運動時間為6個月以上)才能產(chǎn)生有效的抗心室重構效果。

本研究結果顯示，經(jīng)過12周抗阻訓練聯(lián)合有氧訓練或單純的有氧訓練后，患者心功能(LVEF)、運動耐力(VO2max)及生活質(zhì)量(MLHFQ得分)均較對照組改善明顯，表明長期規(guī)律抗阻訓練和有氧運動可使CHF患者心功能下降延緩，呼吸困難與疲勞等癥狀減輕，運動耐力提高，運動能力加強，從而使患者的生活質(zhì)量得到改善，與國外研究一致[20-21]。在本研究中，與單純有氧訓練相比，混合訓練組較有氧訓練組LVEF值增高，MLHFQ總得分降低，表明混合訓練的效果優(yōu)于單純的有氧訓練?；旌嫌柧毜姆椒ㄝ^為多樣化，引起患者較大興趣，患者易于接受且訓練過程中主動性更強。有氧訓練是目前CHF患者的主要運動訓練模式，抗阻訓練是有氧訓練合理的補充，在臨床心臟康復中將抗阻訓練與有氧訓練相結合，可以更好地改善CHF患者的心功能、運動耐力及其生活質(zhì)量。

本研究的不足之處在于樣本量較小，且隨訪時間較短。在后續(xù)研究中，將擴大樣本量，對受試者進行6個月、12個月甚至更長時間的隨訪，以觀察運動訓練對其心功能及生活質(zhì)量的長期影響?？傊贑HF患者的心臟康復方案中采用抗阻訓練與有氧訓練相結合的訓練方法，可以使患者心功能、運動耐力及生活質(zhì)量等得到不同程度的改善，為CHF患者制定合理的運動處方提供了科學依據(jù)。

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