北京市老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式成本測(cè)算研究

孫 靜，喬 磊，孔奕翼，崔 娜，劉燕燕，蘇 寧，王亞?wèn)|

醫(yī)療服務(wù)成本核算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定時(shí)期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用加以記錄、收集、計(jì)算、分析和評(píng)價(jià)[1]。科學(xué)合理的成本核算能夠?yàn)樨?cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)制定合理的預(yù)算補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，完善其補(bǔ)償機(jī)制能夠使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到可持續(xù)發(fā)展。完善補(bǔ)償機(jī)制必須以正確核算其實(shí)際和標(biāo)準(zhǔn)消耗為前提[3]。北京老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式是為應(yīng)對(duì)快速發(fā)展的人口老齡化趨勢(shì)、解決老年人的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題而構(gòu)建的[4]，最終目的是通過(guò)項(xiàng)目研究所建立的示范點(diǎn)及其經(jīng)驗(yàn)，向整個(gè)北京城鄉(xiāng)地區(qū)推廣。為評(píng)價(jià)該模式的成本效果和成本效益，對(duì)模式運(yùn)行期間發(fā)生的所有費(fèi)用進(jìn)行成本測(cè)算，計(jì)算其實(shí)際單位服務(wù)成本和預(yù)期推廣后的成本，從而為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)支持，并提出政府補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參考值。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2010年10月—2011年3月對(duì)北京巿?zhí)杖煌ど鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和訪(fǎng)談，確定老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的各項(xiàng)成本。采用實(shí)地非參與式跟蹤觀察法測(cè)算同一轄區(qū)內(nèi)非試點(diǎn)社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員一周工作內(nèi)容及所用時(shí)間，全科醫(yī)生和護(hù)士各5名。查閱文獻(xiàn)及機(jī)構(gòu)、官方現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲取成本測(cè)算所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2.2 成本測(cè)算方法 以實(shí)際消耗為基礎(chǔ)，測(cè)算該模式每年服務(wù)一個(gè)老年人所需要的單位成本。(1)本項(xiàng)目總成本分為兩部分。第一部分為因增加項(xiàng)目而衍生出的成本，按照醫(yī)院會(huì)計(jì)法則，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本核算的費(fèi)用有六大類(lèi)[5-6]，包括固定資產(chǎn)折舊與維修費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)和低值易耗品費(fèi)用。第二部分為管理成本，包括行政、會(huì)計(jì)、人事等部門(mén)分?jǐn)側(cè)腠?xiàng)目的費(fèi)用。(2)有些服務(wù)按照人頭付費(fèi)(如血液化驗(yàn)費(fèi))，能夠直接獲得單位成本。對(duì)那些不能直接獲得單位成本的，按照如下步驟進(jìn)行成本歸集和計(jì)算：確定分解成本和成本消耗判斷標(biāo)準(zhǔn)→確定成本消耗總量和分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)→確定分?jǐn)倲?shù)量→計(jì)算單位成本。(3)單位成本分為項(xiàng)目實(shí)際成本和預(yù)期推廣后服務(wù)成本。實(shí)際成本以該模式現(xiàn)有服務(wù)人數(shù)作為測(cè)算基礎(chǔ)，推廣成本以假設(shè)服務(wù)全市所有戶(hù)籍老年人為基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目成本分解 根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用對(duì)六大類(lèi)成本進(jìn)行分解(見(jiàn)表1)。

表1 老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式成本分類(lèi)

2.2 核算所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

2.2.1 文獻(xiàn)與現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) (1)項(xiàng)目預(yù)期推廣服務(wù)量，即全市老年人口數(shù)量。截至2009年底，北京市戶(hù)籍總?cè)丝谥校?0歲及以上老年人口共有226.6萬(wàn)人[7]；本項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象共計(jì)1萬(wàn)人，試驗(yàn)組和對(duì)照組各5 000人。(2)法定假日天數(shù)。2010年春節(jié)、國(guó)慶節(jié)均放假7 d，7個(gè)節(jié)假日共放假29 d[8]。(3)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量。2009年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)共有1 395個(gè)[9]。(4)管理成本占勞務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、低值易耗品費(fèi)用以及固定資產(chǎn)維修與折舊費(fèi)的比例為5%[10]。(5)醫(yī)務(wù)人員薪金，來(lái)源于“區(qū)社管中心財(cái)務(wù)報(bào)表”。醫(yī)生人均每年工資總額為53 632.70元，護(hù)士人均每年工資總額為46 204.25元。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員有效工作時(shí)間 (1)每名工作人員工作時(shí)間匯總結(jié)果(見(jiàn)表2)。(2)通過(guò)計(jì)算，全科醫(yī)生和護(hù)士平均每天工作時(shí)間分別為248 min和185 min，8 h有效工作時(shí)間比例分別為57.43%和37.61%，醫(yī)生和護(hù)士每人每天有效工作時(shí)間約為4.6 h和3.0 h。假定社工全職為本項(xiàng)目服務(wù)，有效工作時(shí)間(去除午休時(shí)間)為7 h。

表2 醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間匯總結(jié)果

2.3 項(xiàng)目成本

2.3.1 部分測(cè)算過(guò)程詳述 (1)公務(wù)費(fèi)。測(cè)算公式:D=∑〔(SDi+IDi)·dni〕，SDi:各職別直接公務(wù)費(fèi)/人；IDi:該職別誤工費(fèi)/人；dni:該職別人數(shù)。第一步，確定醫(yī)務(wù)人員需要量。本項(xiàng)目實(shí)際培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士、社工各19、11、15人。推廣后醫(yī)生和護(hù)士需要量=(本模式增加的有效工作時(shí)間×老年人數(shù))/全年上班時(shí)數(shù)。醫(yī)生和護(hù)士需要量分別為1 486人和1 247人。推廣后每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)培訓(xùn)1名社工，共1 395人。第二步，確定各項(xiàng)直接公務(wù)費(fèi)。第三步，計(jì)算誤工費(fèi)。誤工費(fèi)=各職別培訓(xùn)課時(shí)數(shù)×該職別標(biāo)準(zhǔn)人力成本×該職別培訓(xùn)人數(shù)；標(biāo)準(zhǔn)人力成本=工資總額÷全年上班時(shí)數(shù)；全年上班時(shí)數(shù)=有效工作時(shí)間×〔365 d-104 d(雙休日)-29 d(公共假日)〕。項(xiàng)目實(shí)際醫(yī)生和護(hù)士的誤工費(fèi)分別為10 743.17元和8 215.79元；推廣后醫(yī)生和護(hù)士的誤工費(fèi)分別為840 000元和931 000元。假定社工全職為本項(xiàng)目服務(wù)，因此社工不計(jì)算誤工費(fèi)(見(jiàn)表3)。第四步，均攤各項(xiàng)公務(wù)費(fèi)。

表3 人力成本測(cè)算結(jié)果

2.3.2 成本測(cè)算結(jié)果 通過(guò)測(cè)算，項(xiàng)目實(shí)際服務(wù)一個(gè)老年人每年需要的成本為183.674元，預(yù)期推廣后的成本參考值為133.576元，本模式成本核算結(jié)果及各成本構(gòu)成情況匯總見(jiàn)表5、6。

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者工作量調(diào)查結(jié)果

注：x表示全年完成次數(shù)變量，即全年服務(wù)人數(shù)；-表示無(wú)

表5 老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式成本構(gòu)成〔元(%)〕

表6 固定資產(chǎn)折舊與維修費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)和公務(wù)費(fèi)成本測(cè)算結(jié)果

3 討論

3.1 新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由于未實(shí)際推廣運(yùn)行，與其他服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有交叉，所以各項(xiàng)費(fèi)用能夠快速地追溯其實(shí)際消耗量。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在試行時(shí)，為了排除混雜因素對(duì)項(xiàng)目效果的影響，往往設(shè)立試驗(yàn)組和對(duì)照組，有的費(fèi)用可能只針對(duì)對(duì)照組進(jìn)行，有的可能對(duì)兩組人群同時(shí)進(jìn)行。如果將項(xiàng)目總成本粗略按照服務(wù)人數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅怂愕臏?zhǔn)確性必將下降，同時(shí)也無(wú)法獲悉各項(xiàng)服務(wù)活動(dòng)所消耗的單位成本。本研究測(cè)算新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接成本的方法與作業(yè)成本法的核算思路相似，而后者主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際資源消耗分?jǐn)傖t(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中的間接成本[11]。對(duì)新增項(xiàng)目建立詳盡的“來(lái)龍去脈型”成本庫(kù)，在提高成本核算準(zhǔn)確性的同時(shí)，能夠?qū)Ψ?wù)的各環(huán)節(jié)進(jìn)行成本管理，從而杜絕浪費(fèi)、提高經(jīng)濟(jì)效益。由于這種方法關(guān)注每個(gè)環(huán)節(jié)，因此要建立最詳細(xì)的分解成本庫(kù)和精確的數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，這使得核算復(fù)雜了許多。同時(shí)要求該項(xiàng)服務(wù)在日后經(jīng)營(yíng)中，各個(gè)環(huán)節(jié)要像鐘表的零件一樣相互協(xié)調(diào)，準(zhǔn)確無(wú)誤地運(yùn)轉(zhuǎn)，才能達(dá)到預(yù)期的成本計(jì)劃。

3.2 人力成本是測(cè)算勞務(wù)費(fèi)的基礎(chǔ)，勞務(wù)費(fèi)由標(biāo)準(zhǔn)人力成本與項(xiàng)目增加的工作時(shí)間相乘所得，這里的標(biāo)準(zhǔn)人力成本考慮到效率因素。效率因素指人力成本只包含項(xiàng)目實(shí)際消耗的成本，而不考慮各工作任務(wù)之間的銜接、醫(yī)務(wù)人員洗手、接電話(huà)、上廁所等時(shí)間所占的成本[10]。本研究用觀察法實(shí)地跟蹤得到醫(yī)務(wù)人員有效工作時(shí)間，從而衡量項(xiàng)目增加的工作時(shí)間所應(yīng)帶來(lái)的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)補(bǔ)償，同時(shí)考慮到參與培訓(xùn)所帶來(lái)的機(jī)會(huì)成本，都是重視醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。但用觀察法計(jì)算人力成本的過(guò)程中存在很多混雜因素，如調(diào)查樣本量；跟蹤觀察時(shí)間內(nèi)醫(yī)務(wù)人員工作量和工作內(nèi)容是否受到季節(jié)或大事件等因素影響；醫(yī)務(wù)人員的職稱(chēng)、年齡、工作地區(qū)等其他因素。在理想條件下，應(yīng)權(quán)衡各種混雜因素，增大樣本量，在一年中分季節(jié)觀察更長(zhǎng)的時(shí)間，使調(diào)查結(jié)果盡可能接近平均情況。

3.3 該模式實(shí)際服務(wù)一個(gè)老年人每年的成本為183.674元，推廣后由于各項(xiàng)費(fèi)用分?jǐn)側(cè)藬?shù)增加，固定資產(chǎn)維修與折舊費(fèi)所占比例大幅下降，單位成本下降至133.576元，預(yù)期推廣后的標(biāo)準(zhǔn)成本參考值可為政府制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。勞務(wù)費(fèi)為老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式的主要成本，無(wú)論項(xiàng)目實(shí)際消耗情況，還是預(yù)期推廣，勞務(wù)費(fèi)所占比例均最大，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究基本一致[10-12]。勞務(wù)費(fèi)比重最大，說(shuō)明政府應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價(jià)值，制定補(bǔ)償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的勞務(wù)費(fèi)，逐步削弱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收入的依賴(lài)[13]。

3.4 本研究的不足。各項(xiàng)測(cè)算成本均為點(diǎn)估計(jì)值，未能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敏感性分析，未進(jìn)一步分析不確定性因素對(duì)成本的影響及影響程度。另外，各項(xiàng)核算數(shù)據(jù)的真實(shí)性和合理性直接影響到項(xiàng)目核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如：(1)新增項(xiàng)目有效工作時(shí)間。通過(guò)訪(fǎng)談和問(wèn)卷調(diào)查而得，因此項(xiàng)目本身測(cè)算與進(jìn)行實(shí)地跟蹤調(diào)查相比可靠性下降。推廣后隨著服務(wù)例數(shù)的增多，醫(yī)務(wù)人員工作熟練程度會(huì)提高，最終新增有效工作時(shí)間會(huì)有所降低，勞務(wù)費(fèi)實(shí)際成本也會(huì)隨之降低。(2)全市人口及老年人口比例。推廣的服務(wù)人數(shù)是按照北京市戶(hù)籍人口核算的，而非常住人口，實(shí)際推廣后的均攤結(jié)果要比預(yù)期小。(3)推廣后培訓(xùn)人數(shù)與實(shí)際服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)其服務(wù)項(xiàng)目眾多，內(nèi)容又有交叉，而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員又身兼多職，將會(huì)影響推廣后培訓(xùn)人數(shù)與實(shí)際服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)是否對(duì)應(yīng)。此外，推廣后該模式的運(yùn)行情況是否與現(xiàn)行保持一致，以及模式在設(shè)計(jì)上是否做修改，也將影響預(yù)期推廣成本。

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