天花粉宮頸注射聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠的臨床應(yīng)用

劉 冷，周 蕾

目前，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，具有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者不斷增多，瘢痕子宮妊娠中晚期應(yīng)該如何引產(chǎn)也是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題。國內(nèi)外都在進(jìn)行相關(guān)研究，試圖發(fā)現(xiàn)一種安全、有效的藥物引產(chǎn)方案來降低瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究探討天花粉宮頸注射聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年12月在荊門市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科就診的瘢痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)孕婦20例為研究組，選擇正常中晚期妊娠無子宮手術(shù)史要求引產(chǎn)的孕婦20例為對照組。引產(chǎn)指征：28周內(nèi)計(jì)劃外妊娠或超聲示胎兒畸形，28～36周超聲示胎兒畸形或死胎。引產(chǎn)前均有計(jì)生部門開據(jù)引產(chǎn)證明。所有孕婦滿足下列條件：(1)年齡20～40歲健康女性；(2)證實(shí)宮內(nèi)孕14～36周；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)無急性疾?。?5)無凝血功能障礙、不是過敏體質(zhì)者；(6)陰道分娩無困難者；(7)超聲排除瘢痕部位妊娠。孕婦均簽署知情同意書。兩組孕婦年齡、孕周、孕次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

Table1 Comparison of general data between the control group and the study group

組別例數(shù)年齡(歲)孕周(周)孕次(次)對照組2027.2±4.928±71.4±0.7研究組2026.8±5.329±61.4±0.8t值0.250.520.27P值>0.05>0.05>0.05

1.2 給藥方案 研究組：天花粉蛋白注射液由上海金山制藥有限公司生產(chǎn)，每盒含0.05 mg 天花粉蛋白皮試液1支和1.2 mg天花粉蛋白注射液2支。取天花粉蛋白皮試液0.1 ml(含天花粉蛋白0.005 mg)用注射用水稀釋至1 ml，在稀釋液中吸取0.1 ml，同上法稀釋至1 ml，再抽取0.25 ml做皮內(nèi)試驗(yàn)，觀察20 min。如陰性，再用剩余的皮試液0.9 ml(含天花粉蛋白0.045 mg)，做試驗(yàn)性肌肉注射，觀察血壓、心率和呼吸及過敏反應(yīng)，若無異常反應(yīng)，2 h后宮頸注射天花粉蛋白注射液2.4 mg，同時肌肉注射地塞米松5 mg，嚴(yán)密觀察血壓、心率和呼吸及過敏反應(yīng)。同時口服米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，批號：431301081)25 mg，1次/8 h，連用3次，嚴(yán)密觀察生命體征及藥物不良反應(yīng)情況。對照組：羊膜腔穿刺注入乳酸依沙吖啶注射液(利凡諾注射液，廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：121004)100 mg,同時口服米非司酮25 mg，1次/8 h，連用3次，嚴(yán)密觀察生命體征及藥物不良反應(yīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 用藥后至胎兒娩出時間；產(chǎn)后出血量；胎盤胎膜組織殘留清宮；不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)情況 對照組與研究組胎兒娩出時間及產(chǎn)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。對照組組織殘留清宮17例，研究組無一例組織殘留清宮。

Table2 Comparison of time of disengagement and postpartum hemorrhage between the control group and the study group

組別例數(shù)胎兒娩出時間(h)產(chǎn)后出血量(ml)對照組2054±20110±31研究組2055±16108±27t值0.190.89P值>0.05>0.05

2.2 不良反應(yīng) 對照組發(fā)熱1例，無皮膚紅疹瘙癢、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛；研究組發(fā)熱16例，皮膚紅疹瘙癢10例，咽痛3例，關(guān)節(jié)疼痛1例；對照組與研究組發(fā)熱率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.02，P<0.05)。

3 討論

3.1 天花粉宮頸注射引產(chǎn)的理論依據(jù) 天花粉形成的化學(xué)性炎癥刺激子宮平滑肌組織使子宮收縮，同時胎盤受損后產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮和軟化子宮頸。由于天花粉不會直接引起子宮收縮，故不會出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮[1]。天花粉引產(chǎn)產(chǎn)生的宮縮是輕微緩慢的，子宮下段承受的壓力小，多數(shù)孕婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)中緩慢完整娩出胎兒、胎盤，降低瘢痕處破裂的風(fēng)險。天花粉是一種植物蛋白，直接作用于胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞，使之變性壞死，從而使絨毛間隙毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，胎盤的血竇被凝固的纖維沉著，阻斷胎盤的血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒死亡，部分孕婦胎盤、胎膜包裹胎兒一起娩出。但天花粉引產(chǎn)時間比其他引產(chǎn)方式相對較長，7～14 d內(nèi)胎兒及胎盤完全排出，聯(lián)合米非司酮可縮短引產(chǎn)時間，提高引產(chǎn)效果。米非司酮是受體水平拮抗孕激素的一種藥物，作用是使子宮蛻膜和絨毛變性,提高子宮對前列腺素的敏感性，軟化宮頸，促進(jìn)宮縮，縮短引產(chǎn)時間，減少產(chǎn)時出血量[2]。宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，明顯縮短排胎時間和孕婦住院時間，節(jié)省住院費(fèi)用[3]。本研究結(jié)果顯示：天花粉配伍米非司酮應(yīng)用于瘢痕子宮高危妊娠引產(chǎn)，同無子宮手術(shù)史引產(chǎn)的胎兒娩出時間及產(chǎn)后出血量比較無差異。由此可見天花粉配伍米非司酮在終止妊娠過程中有協(xié)同作用，縮短引產(chǎn)時間，減少產(chǎn)時出血量，避免了單一天花粉引產(chǎn)時間較長、孕婦住院時間長、需要對孕婦耐心解釋[4]的弊端。應(yīng)用該方法進(jìn)行瘢痕子宮高危妊娠引產(chǎn)是比較安全的。

3.2 天花粉宮頸注射引產(chǎn)的創(chuàng)新性 隨剖宮產(chǎn)數(shù)的不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦亦隨之增加。瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)潛在的風(fēng)險較大，子宮破裂是嚴(yán)重并發(fā)癥之一,Lynch等[5]報道前次以剖宮產(chǎn)終止妊娠而再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的危險為3.80%。子宮破裂原因與孕周大小、宮縮強(qiáng)度、距離前次手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)后切口愈合情況等多種因素有關(guān)，隨著孕周增大，宮腔壓力增高，子宮破裂概率也相應(yīng)增加。尤其剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔1年內(nèi)再次妊娠的中晚期引產(chǎn)方法成為產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一個較為棘手的問題。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔1年內(nèi)妊娠引產(chǎn)危險性大，視為禁忌。近年來有研究此類高危妊娠中期引產(chǎn)臨床常用的引產(chǎn)方式有利凡諾羊膜腔注射、米非司酮配合利凡諾引產(chǎn)、米非司酮配合米索前列醇口服等[6]，上述方式均易引起較強(qiáng)宮縮，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月～1年再次妊娠子宮，上述方式均易引起較強(qiáng)宮縮，不易控制。有關(guān)報道顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月～1年子宮切口處平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，伴大量成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞嫩肉芽組織纖維增生[7]，所以有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮在引產(chǎn)過程中因子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂危及孕婦的生命。目前，有研究采用天花粉羊膜腔注射用于瘢痕子宮妊娠或胎盤前置妊娠的中期引產(chǎn)[8]，收到了滿意效果，但該研究的妊娠月份小。本研究妊娠月份跨度較大，在14～36周，其中研究組妊娠在28～36周者有15例，均引產(chǎn)成功。本研究天花粉應(yīng)用方式是宮頸注射，方法簡單，而且避免了羊膜腔內(nèi)注射可能導(dǎo)致的胎盤早剝、宮腔感染、出血及肌肉注射臀部注射處局部可能出現(xiàn)的紅腫、疼痛等并發(fā)癥。

天花粉聯(lián)合米非司酮引產(chǎn)可使胎盤完整娩出，出血量少，不需清宮，避免清宮術(shù)操作給孕婦造成出血、感染等痛苦。雖然天花粉聯(lián)合米非司酮引產(chǎn)的不良反應(yīng)多數(shù)為發(fā)熱、皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛，但加用地塞米松，能明顯降低，且能自行緩解。但在瘢痕子宮妊娠的中晚期引產(chǎn)前，應(yīng)先行B超了解胎兒大小、胎盤附著位置以及子宮前壁下段厚度。向孕婦及家屬詳細(xì)介紹引產(chǎn)方案、用藥方法、引產(chǎn)效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，征得理解并簽字。

綜上所述，天花粉宮頸注射聯(lián)合米非司酮終止中晚期妊娠瘢痕子宮，與臨床上正常子宮引產(chǎn)的效果比較，無明顯差異，僅有部分孕婦出現(xiàn)輕度發(fā)熱、皮疹等，均能自行緩解。天花粉宮頸注射聯(lián)合米非司酮終止瘢痕子宮中晚期妊娠，是一種簡便、安全、有效的引產(chǎn)方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。但如何掌握米非司酮的應(yīng)用時間及劑量以提高效率及安全性,需要進(jìn)一步探討。

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