小球囊預(yù)擴(kuò)支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的療效觀察

曲桂艷,董志領(lǐng),韓麗麗,史方堃,劉紅梅

有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的患者發(fā)生腦梗死的概率極高，單純的藥物治療不能從根本上解決腦組織的供血，治療效果欠佳；但頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的患者，采用微導(dǎo)絲直接放置保護(hù)傘的方法，容易引起栓子脫落及急性腦血管痙攣，球囊擴(kuò)張后立即放置支架易引起腦出血及高灌注損傷。為此，采用小球囊預(yù)擴(kuò)放置保護(hù)傘后，大球囊擴(kuò)張后放置支架可避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，極大地降低了支架治療的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者采用小球囊預(yù)擴(kuò)支架成形術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月—2012年6月滄州市中心醫(yī)院收治有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(狹窄率≥80%)的患者120例為研究對(duì)象，均行顱腦CT/磁共振成像(MRI)、經(jīng)顱多普勒(TCD)、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，準(zhǔn)確判斷血管的狹窄程度，大腦中動(dòng)脈血管床的情況，斑塊的性質(zhì)，血管的代償情況，是否存在動(dòng)脈瘤。根據(jù)治療不同分為支架治療組(支架組)80例，其中男53例，女27例；年齡65～71歲，平均(68.2±2.8)歲；血管狹窄率84%～92%，平均(88.0±3.8)%；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)(4.5±2.2)分；伴發(fā)疾?。焊哐獕?6例，高血脂45例，糖尿病28例，冠心病18例；吸煙22例。單純藥物治療組(藥物組)40例，其中男28例，女12例；年齡62～68歲，平均(65.2±2.6)歲；血管狹窄率82%～91%，平均(86.0±4.2)%；NIHSS(3.9±2.7)分；伴發(fā)疾?。焊哐獕?6例，高血脂14例，糖尿病10例，冠心病9例；吸煙11例。兩組患者性別、年齡、血管狹窄率、NIHSS、伴發(fā)疾病、吸煙人數(shù)具有均衡性。

1.2 治療方法

1.2.1 支架組 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前5～7 d患者均口服拜阿司匹林0.3 g、氯吡格雷(波力維)75 mg，1次/d。會(huì)陰部備皮，術(shù)前4～6 h禁食水，術(shù)前2 h靜脈泵注尼莫地平；(2)手術(shù)方法：常規(guī)消毒，患者均采用局部麻醉，股動(dòng)脈入路。局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺置入8 F動(dòng)脈鞘管，根據(jù)體質(zhì)量首次肝素3 000～4 000 U入壺靜脈滴注，術(shù)中1 h靜脈滴注肝素500～800 U；行全腦血管造影，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部血管狹窄的程度、斑塊的性質(zhì)、大腦中動(dòng)脈血管的充盈程度；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，放置8 F導(dǎo)引管至頸總動(dòng)脈狹窄段以前，撤出泥鰍導(dǎo)絲，放置微導(dǎo)絲至頸內(nèi)動(dòng)脈C2段，沿微導(dǎo)絲放置5 mm×20 mm小球囊進(jìn)行快速預(yù)擴(kuò)，預(yù)擴(kuò)后放置保護(hù)傘；觀察0.5～1.0 h后，待大腦中動(dòng)脈血管充盈后，采用大球囊擴(kuò)張，而后放置直徑和長度合適的自膨式支架輸送系統(tǒng)(Smart支架、Wallsten支架、Sinus支架、Opetimed支架)，準(zhǔn)確跨狹窄段后釋放支架，撤出支架裝置，回收保護(hù)傘，撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管，留置動(dòng)脈鞘。術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度。術(shù)后即刻做NIHSS評(píng)價(jià)，并行顱腦CT檢查以除外出血并發(fā)癥。

1.2.2 藥物組 按照腦卒中治療指南，根據(jù)患者的病情采用個(gè)體化治療，適合溶栓的患者采用靜脈或動(dòng)脈溶栓，一般應(yīng)用抗血小板聚集藥物(阿司匹林、氯吡格雷)、降脂藥物(阿托伐他汀、普羅布考)、擴(kuò)張血管(罌粟堿)、解除腦血管痙攣(尼莫地平)、腦細(xì)胞活化劑(胞二磷膽堿、腦細(xì)胞保護(hù)劑——苦碟子,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立)，丁苯酞軟膠囊增加腦細(xì)胞耐氧能力。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組患者治療后1年行顱腦計(jì)算機(jī)斷層血管成像(CTA)或頭頸DSA、CT灌注成像、顱腦CT/MRI、NIHSS；記錄治療后1年血管狹窄率、NIHSS及血管閉塞、再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

支架組術(shù)中發(fā)生迷走反射12例，血管痙攣4例，支架術(shù)后穿刺點(diǎn)再出血1例。手術(shù)成功率100.0%。治療前支架組和藥物組血管狹窄率和NIHSS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1年藥物組血管狹窄率、NIHSS及血管閉塞、再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死發(fā)生率較支架組均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

3 討論

腦卒中是造成人類死亡的三大疾病之一，在我國占首位，而缺血性腦卒中占80%以上[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管疾病的高危因素，合理治療并控制頸部動(dòng)脈血管狹窄可以顯著降低腦血管意外事件的發(fā)生率[2],但仍有低于5%的支架再狹窄情況的發(fā)生[3]。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入的臨床意義：(1)防止狹窄造成的低灌注；(2)防止斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血或斑塊生長導(dǎo)致的狹窄部位血栓形成；(3)防止狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞事件；(4)防止狹窄部位直接閉塞導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造成同側(cè)大腦大面積梗死。

頸內(nèi)動(dòng)脈支架治療的優(yōu)勢是不需要全身麻醉、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥明顯減少[4]，傳統(tǒng)的支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄的方法采用直接放置保護(hù)傘及木馬球囊阻斷血流技術(shù)，極易發(fā)生栓子脫落、腦血管痙攣、高灌注損傷、腦出血，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生較大的影響，直接影響了患者的預(yù)后。本研究采用的小球囊預(yù)擴(kuò)防止保護(hù)傘技術(shù)主要是使得保護(hù)傘能夠順利通過狹窄段，防止因保護(hù)傘通過困難造成血管痙攣及栓子脫落，小球囊預(yù)擴(kuò)張放置保護(hù)傘0.5～1.0 h再用大球囊擴(kuò)張放置支架，使得大腦中動(dòng)脈血管床得到對(duì)血流突然增加的適應(yīng)過程，防止形成腦出血及高灌注損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)過度灌注綜合征與圍術(shù)期收縮壓過度升高有直接相關(guān)性，收縮壓宜維持在120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)至少24～48 h[5]。本研究放置支架的患者未出現(xiàn)術(shù)中栓子脫落，未發(fā)生腦出血及高灌注損傷。藥物治療的結(jié)局只能夠減緩血管狹窄發(fā)生的速度，建立有效側(cè)支循環(huán)，對(duì)于重度狹窄的血管來說，這種作用具有局限性，對(duì)于潰瘍性斑塊造成的栓塞是無效的。

表1 兩組治療前后血管狹窄率、NIHSS及治療后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：NIHSS=神經(jīng)功能缺損評(píng)分；*為χ2值

頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入時(shí)風(fēng)險(xiǎn)主要存在于以下幾個(gè)方面：(1)血管重度狹窄，放置保護(hù)傘時(shí)，應(yīng)該準(zhǔn)確、輕柔地通過狹窄段，以免保護(hù)傘碰撞狹窄段的斑塊引起脫落而引發(fā)腦栓塞。狹窄均位于頸動(dòng)脈分叉部,根據(jù)NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)測量標(biāo)準(zhǔn)，測量其狹窄率，當(dāng)血管狹窄率>85%時(shí)，血管殘余的管徑較小，直接置入支架可能難以通過，逐漸增大的擴(kuò)張可能會(huì)好一些，如果用大球囊預(yù)擴(kuò)，不良情況會(huì)明顯增加。預(yù)擴(kuò)使直徑達(dá)到4 mm時(shí)發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)性很高。(2)支架移位、塌陷和變形：其原因與重度狹窄未進(jìn)行預(yù)擴(kuò)或預(yù)擴(kuò)不充分[6]有關(guān)。(3)支架再狹窄：再狹窄的原因可能與平滑肌遷移、增殖及血管內(nèi)膜增生有直接相關(guān)性，后期與血管內(nèi)斑塊形成有關(guān)，再狹窄越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[7]。目前，為了減少再狹窄的發(fā)生，轉(zhuǎn)基因治療、血管內(nèi)放射治療正在臨床試驗(yàn)中。(4)腦出血：支架擴(kuò)張釋放后有潛在的血管破裂危險(xiǎn)，還與操作粗暴、導(dǎo)管移動(dòng)幅度過大、狹窄段突然擴(kuò)開血流灌注過度有關(guān)，是支架治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率極高[8]，應(yīng)做到提前預(yù)防與處理，本組患者未出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥。在頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的情況下，支架成形術(shù)可以立即擴(kuò)大管腔直徑，而血流量也以動(dòng)脈管腔直徑增大倍數(shù)的3次方提高，支架置入后大量的血流進(jìn)入既往低血流灌注的腦組織后，會(huì)對(duì)血管床產(chǎn)生較高的壓力，使得長期缺血狀態(tài)下的部分血管壁可能發(fā)生破裂而形成腦出血。本研究采用小球囊預(yù)擴(kuò)技術(shù)明顯降低了上述風(fēng)險(xiǎn)。本組患者術(shù)中、圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)處理未留后遺癥，因此這種手術(shù)方法是安全的。外科手術(shù)治療如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，需在全麻下進(jìn)行，對(duì)手術(shù)的部位具有較高的選擇性，即使操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行，成功率仍然不盡如人意[9]，因此支架治療在國內(nèi)是治療頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的首選方法之一。傳統(tǒng)的藥物治療，主要應(yīng)用抗血小板聚集藥或抗凝藥[10]，同時(shí)配合他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，這種治療措施只能夠減少血栓的形成，對(duì)狹窄血管的改善作用是有局限的，并且容易造成腦出血。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，支架組治療后1年血管狹窄率、NIHSS及血管閉塞、再狹窄、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死發(fā)生率較藥物組均降低，采用小球囊預(yù)擴(kuò)支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄是安全、有效的，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄有癥狀的患者應(yīng)盡早采用支架治療。

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