顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

焦 風(fēng)，劉 波，梁冶矢

顱骨漿細(xì)胞瘤通常是多發(fā)性骨髓瘤的一個(gè)臨床表現(xiàn)，孤立性漿細(xì)胞瘤非常少見。孤立性漿細(xì)胞瘤是單個(gè)腫瘤性病變，具有漿細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征但沒有全身性骨髓瘤的臨床或放射學(xué)證據(jù)。顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤則少之又少，文獻(xiàn)只有少數(shù)的個(gè)案報(bào)道[1-5]。本文分析了1例顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤患者的臨床資料，并結(jié)合以往文獻(xiàn)，對(duì)該病的臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)后進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者，男，48歲，因枕部無痛性進(jìn)行性增大腫物6個(gè)月于“2010-11-18”入本院?；颊呷朐呵?個(gè)月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)枕后腫物，當(dāng)時(shí)大小約2 cm×2 cm，未予診治，近半年來腫物進(jìn)行性增大。入院查體：枕后可觸及一大小約4 cm×5 cm腫物，質(zhì)韌，邊界清楚，推之不動(dòng)，無紅腫、發(fā)熱、破潰，無壓痛。CT示：枕后見一高密度腫塊影，伴局部骨質(zhì)破壞，突向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)生長，與腦實(shí)質(zhì)分界較清楚(見圖1)。MRI示：枕骨可見一不規(guī)則形混雜稍短T1稍短T2信號(hào)占位，大小約4.6 cm×2.5 cm×4.8 cm，病變部分向顱內(nèi)突入，硬膜未見突破，上矢狀竇及枕葉受壓，彌散加權(quán)成像(DWI)示腫物呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描示腫物前半部分呈明顯均勻強(qiáng)化，鄰近腦膜強(qiáng)化，后部強(qiáng)化不明顯，鄰近硬腦膜強(qiáng)化呈腦膜尾征(見圖2)。術(shù)中可見病變突出至帽狀腱膜層，易于從硬膜上剝離，咬除邊緣受侵的骨質(zhì)，一期行鈦網(wǎng)修補(bǔ)。組織學(xué)檢查確診為漿細(xì)胞瘤(見圖3)。免疫組化腫瘤標(biāo)志物：CD138(+)，CD20(-)，CD79(-)，細(xì)胞角蛋白(-)。術(shù)后進(jìn)行骨髓瘤的全身檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血清蛋白正常，尿中本-周蛋白陰性，骨髓穿刺表明無全身性骨髓瘤的證據(jù)。患者術(shù)后未進(jìn)行放療。2010年11月—2012年11月共24個(gè)月血液科及神經(jīng)外科門診規(guī)律隨訪局部無復(fù)發(fā)，但全身骨顯像、超聲及骨髓穿刺提示進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。

圖1 CT示顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤：局部顱骨破壞，與腦組織邊界清楚

Figure1 CT showing an occupying lesion with clear margin in the occipital bone，local bone destroyed

圖2 MRI示顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤：腦膜強(qiáng)化呈腦膜尾征

Figure2 Mass destruction and skull defect in the occipital bone in MR image，with positive tail sign

圖3 顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤術(shù)后病理：骨梁間及纖維組織內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤，細(xì)胞呈圓形，核偏位，染色質(zhì)呈集塊狀(HE，×400)

Figure3 Postoperative pathological diagnosis of solitary plasmacytoma of the calvarium：tumor cells invading into fibrous tissue and bone bridge，with a round shape and with typical eccentric round nuclei

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 在MEDLINE及中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，用主題詞“漿細(xì)胞、腫瘤、顱蓋骨、孤立性”進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間 為1935年1月—2010年9月。共檢索到54例有關(guān)顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤的報(bào)道，且多為個(gè)案報(bào)道，病變均位于顱蓋骨，呈孤立性，除外多發(fā)骨髓瘤。發(fā)病年齡為14～82歲，平均52.5歲，中位年齡51.5歲；男女比例為1∶1，無明顯性別差異。頂骨是常見的受累部位(25例，46.3%)，然后依次為額骨(15例，27.7%)、枕骨(9例，16.7%)及顳骨(5例，9.3%)。隨訪時(shí)間為2～300個(gè)月，平均為43個(gè)月。其中發(fā)展為全身性病變的病例平均隨訪時(shí)間是8個(gè)月(2～24個(gè)月)，而沒有進(jìn)展病例的隨訪時(shí)間是47個(gè)月(6～300個(gè)月)。

治療及轉(zhuǎn)歸：手術(shù)+放療27例(50.0%)，單純手術(shù)21例(38.9%)，手術(shù)+放化療4例(7.4%)，單純放療2例(3.7%)。10例(18.5%)患者進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，包括6例單純手術(shù)患者和4例手術(shù)+放療或放化療患者。

2 討論

孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷且全身檢查排除了多發(fā)性骨髓瘤。孤立性漿細(xì)胞瘤被認(rèn)為是一種單克隆丙種球蛋白病，占全部漿細(xì)胞瘤病例的3%～5%。與其他部位相比，顱腦孤立性漿細(xì)胞瘤最為少見，只占全部病例的0.7%，且多位于顱底，位于顱蓋骨的孤立性漿細(xì)胞則更為罕見，文獻(xiàn)中多以個(gè)案報(bào)道的形式出現(xiàn)。本病通常表現(xiàn)為頭部長時(shí)間存在的軟組織腫塊、表面皮膚完整；診斷依據(jù)為：放射學(xué)上孤立的骨病變；漿細(xì)胞活檢標(biāo)本；骨髓中漿細(xì)胞<5%；血清M蛋白<2.0 g/dl；尿中本-周蛋白陰性；無高球蛋白血癥和高鈣血癥，無貧血表現(xiàn)[6]。盡管其他部位骨的孤立性漿細(xì)胞瘤在數(shù)年之后有播散的趨向，但顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤的預(yù)后似乎良好。影響患者預(yù)后的主要因素是其可轉(zhuǎn)變成多發(fā)性骨髓瘤而非局部復(fù)發(fā)，因此，在診斷之初必須進(jìn)行全面檢查以除外多發(fā)性骨髓瘤。

該病診斷主要依靠病理檢查，其中CD138為診斷漿細(xì)胞瘤較為特異性的標(biāo)志。本例患者免疫組化顯示CD138(+)。另外，影像學(xué)檢查有助于術(shù)前診斷。在普通X線上可表現(xiàn)為累及內(nèi)板和外板的溶解性病變，板障腔擴(kuò)大。特征性表現(xiàn)為邊緣銳利的溶骨性病變，缺乏骨質(zhì)硬化和骨膜反應(yīng)輕微。CT表現(xiàn)為沒有硬化緣的溶骨性病變，對(duì)比增強(qiáng)的高密度病變且腫瘤內(nèi)含有骨成分。MRI T1加權(quán)像表現(xiàn)為邊界清楚、其內(nèi)可見流空的等信號(hào)腫塊，T2加權(quán)像表現(xiàn)為可對(duì)比增強(qiáng)的非均勻一致的高信號(hào)。通常易于腦膜瘤混淆。然而，只有10%的侵及顱骨的腦膜瘤表現(xiàn)為溶骨性改變而沒有板障硬化。本例患者CT表現(xiàn)為枕骨的溶骨性破壞，邊緣無硬化，其內(nèi)可見破壞之骨質(zhì)。MRI同樣提示枕骨的病變，信號(hào)欠均勻，強(qiáng)化后可見周邊強(qiáng)化，似可見腦膜尾征。以下情況有助于鑒別診斷：(1)起源于板障內(nèi)或在其內(nèi)擴(kuò)展；(2)與顱內(nèi)情況相比腫瘤更易向顱外擴(kuò)張；(3)腫瘤血供來源于頭皮動(dòng)脈而不是腦膜動(dòng)脈。另外，常見的通過血行轉(zhuǎn)移至顱蓋骨的支氣管癌、甲狀腺癌或腎癌可有同樣的表現(xiàn)，但通常只有溶骨性病變而沒有新生骨形成[7]。

目前，對(duì)顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤的最佳治療方案仍不明確。較為一致的看法是手術(shù)切除，但對(duì)術(shù)后是否應(yīng)用放療意見仍不統(tǒng)一。以往文獻(xiàn)中，18.5%的顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤患者發(fā)展為全身性多發(fā)骨髓瘤，明顯低于其他位置骨的孤立性漿細(xì)胞瘤(50%)[2]。發(fā)展為全身性病變的病例平均隨訪時(shí)間是8個(gè)月(2～24個(gè)月)，而沒有進(jìn)展病例的隨訪時(shí)間是47個(gè)月(6～300個(gè)月)。本組中大多數(shù)病例接受了手術(shù)加放射治療/化療(57.4%)，38.9%的病例只進(jìn)行了手術(shù)治療。單純手

術(shù)治療病例中28.6%(6/21)發(fā)現(xiàn)有全身性進(jìn)展，與之相比較而言在手術(shù)+放療的病例中只有12.9%(4/31)?？紤]到腫瘤對(duì)放療的敏感性，即使已經(jīng)進(jìn)行了根治性切除，也應(yīng)該對(duì)包括腫瘤受累邊緣進(jìn)行局部放療。所有病例都應(yīng)該進(jìn)行隨訪以除外病情進(jìn)展為全身性多發(fā)骨髓瘤。建議最少隨訪時(shí)間為1年。全身檢查包括骨髓檢查、尿中本-周蛋白檢驗(yàn)、骨骼檢查和骨掃描、血清蛋白電泳，對(duì)于血清電泳未見M成分的患者要進(jìn)行免疫球蛋白的定性分析和尿蛋白電泳。顱底病變、高增殖指數(shù)和漿細(xì)胞異型性預(yù)測腫瘤生物學(xué)行為具有侵襲性[8]。本例患者雖接受了手術(shù)治療，但術(shù)后未行放化療。前期規(guī)律隨訪未見腫瘤局部復(fù)發(fā)亦無全身進(jìn)展。隨訪至24個(gè)月時(shí)腫瘤仍未見局部復(fù)發(fā)，但進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤，目前給予全身化療并密切隨訪。

總之，顱底孤立性漿細(xì)胞瘤常進(jìn)展為全身性病變，而顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤患者長期預(yù)后相對(duì)較好。對(duì)于顱蓋骨孤立性漿細(xì)胞瘤患者應(yīng)該建議行根治性切除加放療并進(jìn)行長期隨訪。

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