心電圖學系列講座(二十四)
——閱讀心電圖的步驟及報告

張 琳，畢春曉，李世鋒，李中健

當拿到一份心電圖，如何分析診斷？對于急危重癥患者，要求一眼看出主要問題，及時做出診斷，為臨床治療提供最有價值的信息；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波逐個看，看形態(tài)、時限、振幅、頻率等有無異常，從Ⅰ導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個不漏地看。故在牢記心電圖參考范圍的前提下才能看圖。現(xiàn)將心電圖閱讀步驟和報告書寫介紹如下。

1 閱讀心電圖步驟和方法

1.1 確保描圖清晰無偽差，導(dǎo)聯(lián)連接正確 在看圖前，注意記錄的心電圖是否為標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果記錄導(dǎo)聯(lián)不完整可影響心電圖的全面診斷。心電圖描記的質(zhì)量直接影響到醫(yī)生的分析診斷。如心電圖有偽差，必須分辨出來。若不仔細觀察分析，很容易做出錯誤的診斷。心電圖機必須保證心電信號不失真，阻尼、時間常數(shù)、頻響范圍、采樣率等符合要求，走紙速度穩(wěn)定，定標電壓準確無誤。描記時應(yīng)盡量避免干擾和基線飄移。在日常心電圖檢查中不免遇到一些由于各種干擾而造成的心電圖偽差圖形，要注意識別，例如：被檢者精神過度緊張，或因寒冷四肢肌肉顫動，描圖中可出現(xiàn)一系列快速、不規(guī)則的細小芒刺樣改變，容易誤診為心房顫動波；患者四肢或身體移動可造成基線不穩(wěn)甚至波形異常；患者呼吸幅度過大可造成基線隨呼吸而上下移動；心電圖機和地線未連接好，附近有理療機、X光機或大型儀器設(shè)備，會造成交流電干擾，心電圖在基線上可見規(guī)則的細小雜波，其頻率為每秒50周的交流電干擾波。導(dǎo)聯(lián)連接錯誤也很常見，最常見的是將左、右上肢導(dǎo)聯(lián)線接反，導(dǎo)致肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)圖形呈“鏡樣改變”，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波形翻轉(zhuǎn)，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換。aVL導(dǎo)聯(lián)與aVR導(dǎo)聯(lián)互換，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變)，但胸前導(dǎo)聯(lián)與正常位置一樣，無右位心的特征性改變(見圖1～5)。

注：Ⅰ、Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)干擾，其余導(dǎo)聯(lián)正常

圖1 右上肢導(dǎo)聯(lián)致偽差

Figure1 Artifacts caused by the lead of right upper limb

圖2 肢體導(dǎo)聯(lián)連接不好致ST-T異常改變

Figure2 Abnormal ST-T changes caused by the limb leads

圖3 重新連接肢體導(dǎo)聯(lián)后，ST-T異常改變消失(與圖2為同一患者)

Figure3 Abnormal ST-T changes disappeared after reconnecting the limb leads(the same case as figure 2)

圖4 正常連接心電圖

圖5 左右手反接心電圖(與圖4為同一患者)

Figure5 ECG of limb lead reversal connecting(the same case as figure 4)

1.2 了解患者臨床資料，必要時延長描記心電圖或加做特殊導(dǎo)聯(lián) 描記者應(yīng)了解患者臨床資料及掌握心電圖分析方法。當要對一份心電圖分析診斷時，首先要了解患者的年齡、性別、臨床診斷或做心電圖檢查的指征，是否服用了可能引起心電圖改變的藥物，有無電解質(zhì)紊亂等。既往做過心電圖的，最好有圖紙或記錄以便對照。臨床資料在心電圖分析診斷中具有重要意義：心電圖記錄的只是心臟的電學活動，診斷時必須結(jié)合臨床資料綜合分析。許多心臟疾病早期階段心電圖可以正常。多種疾病可以引起同一種圖形改變，例如：心肌病、腦血管意外等都會出現(xiàn)異常Q波、T波倒置等，不可輕易診斷為心肌梗死、心肌缺血；又如V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高，可診斷為左心室高電壓，結(jié)合臨床資料，可見于正常青年人，也可見于運動員心臟或長期高血壓、瓣膜疾病患者。因此，在檢查心電圖之前應(yīng)先閱讀申請單，必要時親自詢問病史和做體格檢查。

常規(guī)應(yīng)同步描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。應(yīng)根據(jù)臨床需要及心電圖變化，決定描記心電圖長短和是否加做導(dǎo)聯(lián)。例如：疑有右心室梗死時應(yīng)加做V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)；疑有正后壁心肌梗死時應(yīng)加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)(見圖6)。有心律失常者，要選取P 波清晰的Ⅱ、aVR、V1導(dǎo)聯(lián)延長描記時間，描記長度最好能達到重復(fù)顯示具有異常改變的心律失常周期(見圖7)。胸痛時描記心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T 異常改變或心電圖正常者，要索取既往心電圖對比，或短時間內(nèi)重復(fù)描記心電圖，以便證實是否為急性心絞痛發(fā)作或假性改善(偽性改善)。

注：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)顯示陳舊性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁導(dǎo)聯(lián)，顯示還存在正后壁心肌梗死

圖6 下壁、正后壁心肌梗死心電圖

Figure6 ECG of old inferior and posterior myocardial infarction

注：延長描記時間，可以明確P波與QRS波關(guān)系及心律失常周期

圖7 二度Ⅰ型房室阻滯

Figure7 ECG of second degree atrioventricular block(type Ⅰ)

1.3 總體瀏覽心電圖 尋找P波、QRS波規(guī)律，判斷P波和QRS波有無關(guān)系，明確是竇性心律還是異位心律，判斷心律失常類型。測量PP或RR間期，計算心房率和心室率。(1)首先應(yīng)注意每個P波之后是否有QRS波,或是每個QRS波之后有無相關(guān)P波。P波與QRS波的時間關(guān)系(P-R間期或PP間期)是否固定。(2)每個QRS波之前均有一個相關(guān)P波,無論QRS波形態(tài)如何,可以認為是室上性激動下傳產(chǎn)生。(3)觀察P波數(shù)目與QRS波數(shù)目是否相等。如果P波多于QRS波,說明有房室阻滯，應(yīng)注意P-R間期是否逐漸延長(隨著P-R間期逐漸延長,RR間期逐漸縮短),然后出現(xiàn)心室漏搏(P波之后無QRS波跟隨出現(xiàn))還是心室漏搏之前P-R間期固定,前者屬于二度Ⅰ型房室阻滯,后者則屬二度Ⅱ型房室阻滯。(4)P波與QRS波無固定關(guān)系時,應(yīng)注意這種現(xiàn)象是暫時性還是持續(xù)性,且應(yīng)注意PP間期與RR間期的比較。如果P波與QRS波無固定關(guān)系,且心房率大于心室率，可能存在高度或三度房室阻滯；此時應(yīng)該意QRS波的形態(tài)、時限、頻率,以確定QRS波節(jié)律點的位置。如心房率小于心室率,或二者頻率接近時,可能存在干擾性房室脫節(jié)。

1.4 觀察各導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)、方向、時限、電壓是否正常

1.4.1 正常竇性P波應(yīng)具備以下條件 (1)形態(tài)：正常P波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，可有輕微切跡，但雙峰間距<0.04 s。P波高尖可見于右心房肥大；P波雙峰且峰間距>0.04 s或P波時限延長>0.11 s可見于左心房肥大。(2)方向：正常竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可以直立、低平、雙向或倒置。若P波Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，在aVR導(dǎo)聯(lián)直立，稱為逆行P波，表示激動自房室交界區(qū)向心房逆行傳導(dǎo)，常見于房室交界性心律，也見于左心房下部異位心律。(3)時限：正常P波時間≤0.11 s。如P波時間>0.11 s，且切跡雙峰間距≥0.04 s，表示左心房肥大或不完全性房內(nèi)阻滯。(4)電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓<0.25 mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20 mV。P波電壓在肢導(dǎo)聯(lián)≥0.25 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.20 mV，提示右心房肥大。

1.4.2 逆行P波 逆行P波是指交界性或室性激動逆行傳入心房所引起的心房除極波。因其激動的傳導(dǎo)方向與竇性P波相反，故稱為逆行P波。逆行P波的平均額面電軸在-60°～-90°，所以在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立。判斷逆行P波來自心房下部，還是房室交界區(qū)或心室，應(yīng)根據(jù)逆行P波在QRS波前后關(guān)系及時間定部位：(1)若來自心房下部，則逆行P波在QRS之前，P′-R間期>0.12 s。(2)若激動來自交界區(qū)，P′波在QRS之前，則P′-R間期<0.12 s；若P′波在QRS之后者則R-P′間期<0.20 s。(3)若激動來自心室，則P′波在QRS之后，其R-P′間期<0.20 s，若R-P′間期>0.20 s，則考慮為室房逆?zhèn)髯铚?/p>

1.5 觀察各導(dǎo)聯(lián)QRS波時限、形態(tài)和電壓是否正常

1.5.1 QRS波時限 正常成人QRS波群時限為0.06～0.10 s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)的室壁激動時間<0.03 s，V5、V6的室壁激動時間<0.05 s。QRS波群時限或室壁激動時間延長常見于心室肥大或室內(nèi)阻滯及預(yù)激綜合征等。

1.5.2 QRS波形態(tài)與電壓 (1)胸導(dǎo)聯(lián)：正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)較恒定。V1、V2導(dǎo)聯(lián)以S波為主，多呈rS型，R/S<1，RV1<1.0 mV，超過此值常提示右心室肥大。V5、V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主，R/S>1，RV5<2.5 mV，超過此值常提示左心室肥大。V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S接近于1，稱為過渡區(qū)圖形。正常成人胸導(dǎo)聯(lián)自V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，而S波逐漸變小。若過渡區(qū)圖形(RS型)出現(xiàn)于V5、V6導(dǎo)聯(lián)，提示心臟沿長軸(從心尖往上看)發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，此時右心室向前、向左旋轉(zhuǎn)；若過渡區(qū)圖形出現(xiàn)于V1、V2導(dǎo)聯(lián)，提示心臟沿長軸發(fā)生逆鐘向轉(zhuǎn)位，此時左心室向前、向右旋轉(zhuǎn)。順鐘向轉(zhuǎn)位可見于右心室肥大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可見于左心室肥大。但這種轉(zhuǎn)位圖形亦可見于正常人。(2)肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈Qr、rS或rSr′型，RaVR<0.5 mV，超過此值常提示右心室肥大。aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)多變，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型，RaVL<1.2 mV，RaVF<2.0 mV，如超過此值，常提示左心室肥大。如果6個肢體導(dǎo)聯(lián)每個QRS波群電壓(R+S或Q+R的算術(shù)和)均<0.5 mV，或每個胸前導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和≤0.8 mV稱為低電壓，見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、黏液水腫、心肌損害，也見于極少數(shù)的正常人。個別導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅很小，無臨床意義。

1.5.3 Q波 除aVR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04 s，而且無切跡。正常V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但可呈QS 型。超過參考范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死等。(1)病理性Q波:病理性Q波是指Q波寬度≥0.04 s，振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。(2)等位性Q波:由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成困難。國內(nèi)外學者提出一些新的診斷指標,即等位性Q波(意義相當性Q波)，對診斷早期和不典型心肌梗死有價值。例如：q波、R波振幅變化、進展性Q波、病理性Q波區(qū)、心電圖一過性偽正?；?、線型r波(針刺樣r波)、碎裂QRS波、心房梗死等。(3)非心肌梗死性Q波是指心肌梗死以外的其他原因引起的異常Q波。多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3等導(dǎo)聯(lián)，發(fā)生機制可能與心電軸偏移、心臟轉(zhuǎn)位、心臟激動傳導(dǎo)途徑異常、急性心肌缺血或損傷、局限性的電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚及自主神經(jīng)或間接刺激等有關(guān)，但不是心肌梗死導(dǎo)致的病理性Q波或等位性Q波。常見的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心臟創(chuàng)傷、進行性肌營養(yǎng)不良、硬皮病、淀粉樣變性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤、心室肥厚、肺氣腫、肺源性心臟病、大量心包積液、左束支阻滯、左前分支阻滯、右位心、左心室假鍵索。(4)位置性Q波:由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可以出現(xiàn)超過正常標準的Q波，如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型(Q波時限≥30 ms，振幅≥1/4R)稱為心臟位置性Q波。心電圖表現(xiàn)：Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，當QRS波群初始向量與額面電軸接近90°，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)幾乎垂直，可投影在aVL導(dǎo)聯(lián)的負側(cè)，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，Ⅰ和V5、V6導(dǎo)聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與QRS波導(dǎo)聯(lián)軸大致垂直時，心臟位置稍有變化即可形成Q波，故Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波大多數(shù)是正常的，此時應(yīng)再結(jié)合ST-T變化及Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波綜合分析。V1、V2導(dǎo)聯(lián)：在右胸前大部分位置應(yīng)該能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄Q波或QS波。正常變異：有肥胖、“雞胸”等導(dǎo)致心臟位置的改變。位置性Q波不屬于病理性Q波。但臨床工作中常有人診斷為“病理性Q波”，造成“醫(yī)源性心肌梗死”。(5)人為性Q波:操作不規(guī)范性及識圖失誤，由于記錄電壓過于衰減而導(dǎo)致QRS波起始部異常而誤認為q波，出現(xiàn)誤診；操作性失誤，左右手反接，左胸與右胸反接、胸前導(dǎo)聯(lián)電極放置錯位，就會出現(xiàn)病理性Q波或者等位性Q波(如胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良)，導(dǎo)致誤診。

1.6 測量P-R間期，小于0.12 s或大于0.20 s均為異常 P-R間期指P波起點到QRS波起點，是心房開始除極到心室開始除極的時間。正常P-R間期0.12～0.20 s。P-R間期隨心率與年齡而變化，年齡越大或心率越慢，P-R間期越長。P-R間期延長常表示激動通過房室交界區(qū)的時間延長，說明有房室傳導(dǎo)障礙，常見于房室阻滯等。P-R間期<0.12 s，可見于多種情況，如：Wilson導(dǎo)聯(lián)體系不足、先天性小房室結(jié)、房室結(jié)加速傳導(dǎo)、隱匿性心室預(yù)激、交感神經(jīng)興奮性增強、藥物影響等，應(yīng)結(jié)合臨床分析診斷。

1.7 依據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波，判斷有無電軸偏移 心電軸正常：額面電軸在+30°～+90°，可見于正常人和部分患者；心電軸左偏：額面QRS電軸在+30°～-90°，+30°～0°為輕度左偏，0°～-30°為中度左偏，-30°～-90°為重度左偏；心電軸右偏：額面QRS電軸在+90°～+270°，+90°～+120°為輕度右偏，+120°～±180°為中度右偏，±180°～-90°為重度右偏。

引起額面QRS心電軸左偏的原因有：左前分支阻滯、左心室肥厚、部分左束支阻滯、矮胖體型等。引起心電軸右偏的原因有：右心室肥厚、左后分支阻滯、預(yù)激綜合征、高側(cè)壁心肌梗死等。

1.8 依據(jù)V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián)判斷心臟有無鐘向轉(zhuǎn)位 鐘向轉(zhuǎn)位是指心臟循其長軸發(fā)生順鐘向或逆鐘向旋轉(zhuǎn)。檢查者從患者心尖向心底部方向觀測。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的R/S，確定有無鐘向轉(zhuǎn)位，從而輔助診斷心室肥大。(1)無心臟轉(zhuǎn)位：心電圖表現(xiàn)為V3、V4呈RS型，即過渡型。(2)順鐘向轉(zhuǎn)位：右心室向左前移，左心室向后推移。心電圖表現(xiàn)為V1～V4甚至V5、V6均呈rS型(右心室波型)。順鐘向轉(zhuǎn)位常見于右心室肥大。(3)逆鐘向轉(zhuǎn)位：左心室向右前移。心電圖表現(xiàn)為V3、V4呈qRs、Rs或R型(左心室波型)。逆鐘向轉(zhuǎn)位較常見于左心室肥大。

1.9 觀察測量ST段及T波 ST段改變有抬高、壓低、延長和縮短等。T波改變包括T波增高、低平、平坦、雙向、倒置。ST-T改變多見于冠心病，也可見于心肌炎、心肌病、高血壓、洋地黃影響、電解質(zhì)紊亂等。

1.9.1 ST段抬高常見于以下疾病 ST段正常向上偏移，在肢導(dǎo)及V4～V6不應(yīng)超過0.1 mV，V1～V2不超過0.3 mV，超過者多見于急性心肌梗死、急性心包炎等。(1)急性心肌梗死可出現(xiàn)ST段抬高，且多以弓背型抬高為主，弓背型抬高是指ST段上凸升高似弓背狀，抬高ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓背曲線，稱為單向曲線。(2)早期復(fù)極綜合征是一種特發(fā)性心電圖改變，多見于于中青年男性和運動員，以明顯的“J”波和ST段弓背向上抬高為特征。(3)急性心包炎及心肌炎(包括心肌損傷)，除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段抬高，但幅度≤5 mm，提示心肌損傷為彌散性。(4)其他，如：腦血管意外、重度高鉀血癥、急性肺栓塞等。

1.9.2 ST段壓低常見于以下疾病 (1)心肌缺血：各導(dǎo)聯(lián)壓低應(yīng)<0.05 mV，如≥0.05 mV，提示心肌缺血。(2)心內(nèi)膜下心肌梗死：ST段壓低較為顯著和普遍。(3)急性肺栓塞：由于右心負荷過重，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段同時壓低，同時合并下肢深靜脈血栓形成、缺氧及呼吸困難，心動過速等。(4)心肌肥大：包括左、右心室肥大，表現(xiàn)為ST段壓低，伴有心室肥大的其他條件，如心電軸偏移、心室電壓增高。(5)其他，如洋地黃作用、急性心包炎、低鉀血癥、高鉀血癥、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等，可能導(dǎo)致ST段壓低改變。

1.9.3 T波改變 正常T波前肢較長、后肢較短。方向常和QRS的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，T波的振幅應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，心前導(dǎo)聯(lián)的T波可高達1.2～1.5 mV。在QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，常見于心肌缺血、低血鉀等。(1)冠狀T波：T波雙肢呈對稱性改變，稱為“冠狀T波”。多見于冠心病不穩(wěn)定型心絞痛癥狀發(fā)作后、急性前壁或下壁心肌梗死恢復(fù)期，也可見于急性肺栓塞、腦血管疾病等。(2)持續(xù)性幼稚型T波：也稱“幼年型T波”“童稚型T波”或“單純T波倒置綜合征”，是一種正常的T波變異。V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時期可以倒置,一般成年后轉(zhuǎn)為直立。當正常成人同時有2個或2個以上的右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，其改變類似于正常兒童或青少年，則稱為持續(xù)性幼稚型T波。

1.10 觀察Q-T間期長短 Q-T間期同心率有密切關(guān)系。心率越快，Q-T間期越短。一般心率70次/min左右時，Q-T間期約為0.40 s(可查表)。凡Q-T間期超過最高值30 ms以上者稱顯著延長，小于30 ms者稱輕度延長。Q-T間期延長見于心動過緩、心肌損害、心室肥大、心力衰竭、低血鈣、低血鉀、冠心病、Q-T間期延長綜合征、藥物作用等。Q-T間期縮短見于高血鈣、洋地黃作用、應(yīng)用腎上腺素等。

1.11 熟悉心電圖正常變異，避免漏診、誤診 分析心電圖時必須熟悉心電圖的正常變異。例如P波偏小常無臨床意義；兒童P波偏尖；由于體位和激動點位置關(guān)系，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P 波低平或輕度倒置時，只要Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)P波倒置，則并非異常；QRS波群振幅隨年齡增加而遞減；兒童右心室電位占優(yōu)勢；橫位時Ⅲ導(dǎo)聯(lián)易見Q 波：“順鐘向轉(zhuǎn)位”時，V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“QS”波形；呼吸可導(dǎo)致電交替現(xiàn)象；青年人易見ST段斜形輕度抬高；有自主神經(jīng)功能紊亂者可出現(xiàn)ST段壓低；體位、情緒、飲食等也常引起T波振幅減低；兒童和婦女V1～V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置較常見等。

2 如何快速分析心律失常

2.1 選擇P波清楚的導(dǎo)聯(lián) 在做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖基礎(chǔ)上，選擇P波及QRS波清楚的導(dǎo)聯(lián)，如：Ⅱ、aVR及V1導(dǎo)聯(lián)或食道導(dǎo)聯(lián)檢查。

2.2 尋找P波規(guī)律，確定主導(dǎo)心律 在復(fù)雜的圖形中找出P波，明確P波屬性：是否為竇性P波、房性P波、心房撲動波、心房顫動波等。

2.3 觀察QRS波 觀察QRS波是正常形態(tài)，還是寬大畸形，前者是室上性激動下傳引起的心室除極波，后者則是由心室發(fā)出的異位除極波。但室上性激動伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異時，QRS波可寬大畸形。

在分析QRS波形時，要注意振幅、形態(tài)和間距是否一致。在心房纖顫時，RR不規(guī)整。期前收縮時，有提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波。如果形態(tài)正常，則是室上性期前收縮，其前可有P′波，要注意期前收縮的QRS波與其前一個正常ORS波之間的間距，一般期前收縮固定。如果變化很大，則可能為并行心律。

2.4 觀察P波、QRS波兩者的關(guān)系 觀察P波與QRS波關(guān)系，了解P-R或R-P間期是否固定。當房室脫節(jié)及完全性房室阻滯時P波與QRS波無關(guān)系，房室脫節(jié)時，心房率≤心室率；完全性房室阻滯時，心房率>心室率。如果發(fā)現(xiàn)提前P-QRS波群，則可能為心室奪獲。

2.5 長間歇 在P波之后或QRS波之后出現(xiàn)較長時間的間歇，這可能是未下傳的房性期前收縮、二度房室阻滯、二度竇房阻滯、顯著性竇性心律不齊、竇性停搏等。在一個長的間歇后出現(xiàn)的P波及QRS波，可以是正常的，也可以只有QRS波而無P波，為交界性逸搏，也可出現(xiàn)一寬大畸形的QRS波，可能系室性逸搏。

3 心電圖報告應(yīng)遵循原則

(1)臨床資料全面，心電圖改變典型，直接報告某種疾病的心電圖改變。如急性心肌缺血心電圖改變、急性心肌梗死心電圖改變、急性肺栓塞心電圖改變、急性心包炎心電圖改變、Brugada波心電圖改變、Brugada綜合征心電圖改變等。(2)臨床資料不全面，心電圖改變典型，只能提示符合某種疾病的心電圖改變。如提示肺源性心臟病心電圖改變。圓頂尖角型T波提示室間隔缺損等。(3)缺少臨床資料，心電圖改變不典型，不能報告某種疾病的心電圖改變。只作圖像診斷，如：P波高電壓、QRS波低電壓、異常Q波、R波遞增不良、ST段抬高、ST段壓低、T波高尖、T波低平、T 波雙向、ST-T改變、U波倒置、U波增大、短P-R間期、短Q-T間期、長Q-T間期心電圖改變等。(4)心律失常心電圖直接診斷：對心律失常的診斷，應(yīng)結(jié)合動態(tài)心電圖，心臟電生理檢查等特殊檢查明確診斷。(5)起搏心電圖結(jié)合臨床資料明確診斷。(6)熟悉心電圖的正常變異，避免心電圖報告中的錯誤。如不能把早期復(fù)極綜合征誤診為急性心肌梗死。(7)與過去心電圖對照分析診斷，可發(fā)現(xiàn)新的、微細的心電圖變化，如：心電圖偽性改善等。(8)定期隨防、追蹤觀察心電圖變化情況。

4 心電圖報告單

心電圖診斷系指對心電圖綜合分析的結(jié)果。其內(nèi)容包括：(1)心律、心率；(2)按解剖學順序，心臟傳導(dǎo)順序?qū)懗霎惓Ｐ碾妶D診斷；(3)針對心電圖異常診斷，寫出建議做相關(guān)的檢查；(4)起搏器心電圖應(yīng)注明起搏方式，起搏、感知功能狀態(tài)，如不能明確診斷，應(yīng)建議做動態(tài)心電圖和起搏器程控檢查；(5)如有既往心電圖，應(yīng)寫出前后對比診斷。

5 小結(jié)

心電圖是診斷心律失常的惟一方法和金標準，在心血管疾病檢查診斷方面具有重要價值。學好心電圖，要大量閱讀心電圖圖例才能熟能生巧，做好診斷，也要理論聯(lián)系實際，將心電圖理論知識與具體圖例結(jié)合，還要將心電圖與臨床及其他學科結(jié)合，才能做出正確的分析診斷。