基于合作博弈的區(qū)域醫(yī)療服務供給成本分攤機制研究

鄧 敏

面對區(qū)域醫(yī)療服務資源緊缺和使用不當等問題，政府可通過促進單一醫(yī)療服務供給主體轉變?yōu)閰^(qū)域整體供給來解決。然而，由于醫(yī)療服務機構間缺乏合理有效的利益協(xié)調，導致形成“以急性疾病診療為主”的區(qū)域醫(yī)療服務系統(tǒng)，分級醫(yī)療難以推進，雙向轉診也異化為醫(yī)療機構之間的利益競爭，進而造成一系列惡性問題：公立醫(yī)院資源使用過度，大量資源耗費在常見病診治中，科研精力不足，醫(yī)療資源產出效益低下；同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者認可度和滿意度不高，資源使用率低下，社區(qū)服務目標和定位難以實現。以上問題最終造成整個區(qū)域醫(yī)療成本高，保險開銷大，醫(yī)患關系惡劣，資源使用不合理，公共衛(wèi)生目標無法實現。區(qū)域醫(yī)療困境的本質是多主體利益關系的沖突，本文引入合作博弈理論，合作博弈強調團體理性(collective rationality)，通過多主體間信息互通和有約束力的可執(zhí)行契約，達到主體間的合作共贏。據此，本文構建區(qū)域醫(yī)療服務供給成本分攤機制，實現供給主體間利益關系的協(xié)調，并結合江蘇某地區(qū)進行實例分析。

1 區(qū)域醫(yī)療服務供給研究現狀與不足

區(qū)域醫(yī)療服務供需不平衡、分級醫(yī)療難以推進已引發(fā)學者討論。楊坤蓉[1]指出實現三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的良性互動可作為我國目前特殊醫(yī)療衛(wèi)生改革過渡時期的一種有效、可行的補償模式，是促進雙方共同發(fā)展的新的醫(yī)療合作模式。姜平等[2]指出醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的關系是優(yōu)勢互補，而非競爭，并提出兩者的結對模式。袁克儉[3]提出“全-?！甭摵显\療的社區(qū)衛(wèi)生服務新模式，給出新模式中各級醫(yī)院的定位，以加強醫(yī)療機構聯合。許澤華[4]深入分析中南大學湘雅三醫(yī)院“三位一體”的區(qū)域醫(yī)療合作模式，指出現有分工協(xié)作缺乏配套措施和獎懲機制的支持。江紅[5]從組織設計的角度提出構建全域醫(yī)療服務體系，并實行“七個一體化”和“四個一站式服務”的管理模式。呂少麗[6]定性分析安貞醫(yī)院在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務過程中不同模式的優(yōu)缺點和實施條件，指出應理順醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構之間的經濟利益關系。甘筱青等[7]基于關系租金視角對城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的互動合作模式選擇問題進行研究，認為建立長期關系導向的互動合作模式是最優(yōu)模式。劉霞[8]認為公立醫(yī)院的補償機制仍不完善，導致醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心無法達成合作。楊洪春等[9]通過適宜醫(yī)療技術推廣、人才培養(yǎng)、雙向轉診、信息化平臺等方面構建區(qū)域醫(yī)療合作聯盟幫扶機制，分析區(qū)域醫(yī)療合作模式存在的問題，提出區(qū)域醫(yī)療合作聯盟持續(xù)改進的建議。Epley等[10]指出區(qū)域醫(yī)療合作可以提高醫(yī)院間的病患傳輸。曲玉國[11]在對比分析國外醫(yī)療衛(wèi)生服務提供合作機制的基礎上提出必須做到分工明確、職責清晰。

綜上所述，現有研究已取得一定成果和進展，但仍存在以下不足：(1)已明確公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作進行醫(yī)療服務供給有利于區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置與利用，但未能就“如何實現雙方合作供給醫(yī)療服務”展開進一步研究，缺乏對現實的指導性；(2)現有研究主要從定性角度分析不同醫(yī)療機構的區(qū)別與聯系，定性水平和實踐水平的成果豐富，但是缺乏定量思考，未能清晰刻畫區(qū)域醫(yī)療服務供給主體的利益關系，導致相關結論仍局限于定性的合作模式設計，缺乏促進主體合作實現的機制研究；(3)盡管部分研究指出現有區(qū)域合作聯盟存在缺乏政府主導和資金投入不足等問題，但只給出了“加大政府投入力度，健全區(qū)域醫(yī)療合作聯盟體制機制”等對策，籠統(tǒng)地強調加強政府扶持或資助，未能揭示政府行為對區(qū)域醫(yī)療服務供給的真實影響，以及政府與直接醫(yī)療服務供給者之間的利益關系，大大降低了研究結論的準確性。

2 區(qū)域醫(yī)療服務供給核心問題提煉

基于對現有研究成果的梳理與總結，本文擬解決以下核心問題：(1)深入剖析區(qū)域醫(yī)療服務供給主體間利益關系，以“平等、合作、共贏”為基礎，運用合作博弈模型探討區(qū)域主體在合作供給醫(yī)療服務中的利益協(xié)調問題；(2)針對區(qū)域醫(yī)療服務供給的特殊性建立多方合作的成本分攤機制，為促進多主體合作提供保障；(3)將政府作為區(qū)域醫(yī)療服務供給主體之一，定量分析政府與其他供給主體的合作關系，揭示政府在合作供給中的定位與角色責任。

3 區(qū)域醫(yī)療服務供給主體定位及成本分攤機制設計

3.1 供給主體定位與關系分析 隨著醫(yī)改的進一步深化，我國醫(yī)療供給體系將逐步朝著“以政府作為主導者，大中型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主要供給者的合作模式”轉變，三者間關系見圖1。

圖1 區(qū)域醫(yī)療服務供給模式

由于醫(yī)療服務具有公共性，政府作為主導者，必須承擔部分區(qū)域醫(yī)療服務供給成本。但考慮其自身無法直接提供醫(yī)療服務，可通過與醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行成本分攤來履行其責任。社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要充分發(fā)揮公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的雙重底網作用，承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務，作為患者疾病前期或穩(wěn)定期的醫(yī)療服務供給主體。由于歷史原因，大中型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療服務資源、技術和服務質量具有明顯優(yōu)勢，在推進分級醫(yī)療和雙向轉診過程中，醫(yī)院應逐步減少一般門診服務，轉向從事疑難雜癥和重大疾病的救治。

在模式轉變過程中可以明顯發(fā)現，門診服務的轉移本質是收益的轉移，這將導致各個主題的利益變化：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為接收方，門診量將大大增加，但是否具備服務能力仍依賴于政府和醫(yī)院對它的支持；(2)醫(yī)院作為轉出方，放棄了一個收益來源，但同時可以集中于疑難雜癥和重大疾病的研究工作，充分發(fā)揮各類資源的利用率；(3)區(qū)域醫(yī)療服務供給體系轉變的目的在于醫(yī)療資源優(yōu)化配置，在現有醫(yī)療資源總量不變的情況下，使區(qū)域醫(yī)療服務系統(tǒng)產出最大的社會效益和經濟效益。政府作為區(qū)域的領導者和代表，其利益得到改進。

綜上可見，供給模式轉變?yōu)槊恳环蕉紟砹死孀兓?，若單純強調主體間的責任轉變，忽略了利益關系的協(xié)調，必然導致模式轉變的失敗。新的供給模式下如何劃分醫(yī)療服務供給成本，成為核心問題。

3.2 區(qū)域醫(yī)療服務成本分攤機制內涵界定與設計 區(qū)域醫(yī)療服務多主體供給的成本分攤機制是指在區(qū)域醫(yī)療供給系統(tǒng)各項條件發(fā)生不確定變化時，基于合作博弈思想自動、迅速做出反應，調整政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間原定的成本分配策略和措施，實現區(qū)域醫(yī)療服務供給成本優(yōu)化的一種調節(jié)方式。其運作方式見圖2。

圖2 區(qū)域醫(yī)療服務成本分攤機制

4 多主體供給的成本分攤合作博弈分析

4.1 成本分攤機制的合作博弈模型構建 基于合作博弈思想[12-13]為政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設計成本分攤機制，即形成具有約束力的合作供給協(xié)議。

成本分攤合作博弈模型相關參數說明如下：

醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供醫(yī)療服務包括檢查、診治、藥品等，醫(yī)院對應每項服務價格和服務數量設為Pi和Qi，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對應每項服務價格和服務數量設為Lj和Mj；前來接受診治的患者患有常見病與重大疾病的概率為γ與η，患者診治費用與病癥復雜程度α相關，α∈[0,1]；患者前往醫(yī)院就診的概率為PH，前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的概率為PC，常見病患者前往醫(yī)院和社區(qū)就診的概率分別為PHγ和PCγ，重大疾病患者前往醫(yī)院和社區(qū)就診的概率分別為PHη和PCη；每種區(qū)域醫(yī)療服務合作組合的供給成本為Cx，x為合作組合序數，x=[1，7]。

因此，區(qū)域醫(yī)療服務合作聯盟的供給成本為：

Cx=PHγ∑Pi×Qi+PHη(1+α)∑Pi×Qi+PCγ∑Lj×Mj+PCη(1+α)∑Lj×Mj(1)。

(1)當僅有政府在合作框架中記為(G)，由于政府無法直接提供醫(yī)療服務，因此在政府引導下，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行自由競爭。

(2)當僅有醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心在合作框架中，即由醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供醫(yī)療服務，分別記為(H)和(C)。

(3)當合作框架中包含政府與醫(yī)院，記為(GH)，此時政府與醫(yī)院合作，社區(qū)醫(yī)療服務機構則獨立提供服務；同理，當合作框架中包含政府與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，記為(GC)，表明政府與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，醫(yī)院獨立提供服務。

(4)當政府、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心以合作的形式共同參與醫(yī)療服務供給，記為(GHC)。

在合作博弈中可以使用多種方法求解博弈，考慮求解的穩(wěn)定性(其解必定惟一且可行)，下面采用Shapley值對三方主體合作博弈模型進行求解。

Shapley值是聯盟成員通過隨機次序加入合作聯盟N后的分配結果，描述一種合作形成的過程。博弈(H，C)的Shapley值是將合作聯盟的成本 按照下述公式進行分攤：

z=1,2,……,n,S?N(2)。

其中，φz(C)為主體I的成本節(jié)約值；S為合作聯盟，t為S內包含的合作成員個數，n為所有主體個數，C(S)為S節(jié)約的成本函數，C(S-{z})為S中除去主體z所節(jié)約的成本。由此可得政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心節(jié)約的成本函數如下：

4.2 “政府-公立醫(yī)院-社會衛(wèi)生服務中心”成本分攤的實證算例分析 在上述研究的基礎上結合實際案例做進一步分析。以江蘇某市為例，發(fā)放城市群眾就診習慣偏好調查問卷300份，收回289份，其中有效問卷為288份。搜集的數據見表1。

表1 不同醫(yī)療服務供給方式下群眾就診選擇統(tǒng)計情況〔n(%)〕

Table1 The frequency of visit to general hospital and community hospital in different regional medical service supply mode

供給方式常見病醫(yī)院 社區(qū)重大疾病醫(yī)院 社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心獨立提供醫(yī)療服務，自由競爭150(52 08)138(47 92)288(100 00)0僅有醫(yī)院提供醫(yī)療服務288(100 00)0288(100 00)0僅有社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供醫(yī)療服務0288(100 00)0288(100 00)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心獨立提供醫(yī)療服務，前者醫(yī)療費用報銷比例更高201(69 79)87(30 21)288(100 00)0醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心獨立提供醫(yī)療服務，后者醫(yī)療費用報銷比例更高47(16 32)241(83 68)288(100 00)0醫(yī)院與社區(qū)中心合作，醫(yī)院為社區(qū)提供人員、技術等146(50 69)142(49 31)288(100 00)0醫(yī)院較社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療費用報銷比例更低，后者服務能力進一步提高0288(100 00)288(100 00)0

統(tǒng)計本地區(qū)常見病與重大疾病的發(fā)病概率比約為γ/η=0.8/0.2，常見病以高血壓、胃炎、冠心病為代表，重大疾病以腫瘤、心血管疾病等為代表。根據式(1)給出不同合作組合的醫(yī)療供給成本見表2。

表2 不同供給方式的成本函數列表

當由社區(qū)衛(wèi)生服務中心單獨提供醫(yī)療服務時，由于自身技術、人員和條件限制，必須加大投入，以達到醫(yī)院對重大疾病的診治水平，因此重大疾病治療成本包含自身已投入成本和技術設備改進的成本；此外，根據目前政策，社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢查費為醫(yī)院的70%，醫(yī)療費為80%，藥品以零差價出售，醫(yī)院出售藥品則加成15%，為便于計算，設同類疾病的醫(yī)療費用，∑Lj×Mj=70%,∑Pi×Qi,∑Pi×Qi=10,α=0.2。將上述數據帶入表2中可給出不同模式下的成本(見表3)。

進一步計算不同合作組的特征函數值V(S)，見表4。

表3 聯盟S合作供給醫(yī)療服務總成本

注：G=政府，H=醫(yī)院，C=社區(qū)衛(wèi)生服務中心

表4 特征函數值

根據式(3)、(4)和(5)，可計算政府、醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心三者的成本節(jié)約值：

φG(C)≈6.92,φH(C)≈7.07,φC(C)≈7.35。

再結合表2中的成本值，可得出在三方合作下各自承擔的供給成本為：C′(G)=2.34，C′(H)=3.33，C′(C)=2.33。

此時，在政府、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的合作框架中，政府承擔29%的成本，醫(yī)院承擔42%的成本，社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔29%的成本。

考察時，α∈[0.5，1]三者承擔的成本比例分別由28.70%、40.23%、31.07%向28.02%、38.33%、33.65%變化。

5 結論

綜上所述有如下結論：(1)醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療服務供給中承擔最高比例的供給成本。醫(yī)院作為直接提供醫(yī)療服務的主體之一，且具備大量的醫(yī)療設備、技術以及人才，在區(qū)域醫(yī)療服務供給中，必須充分發(fā)揮其優(yōu)勢，促進醫(yī)療資源利用效率的改進。(2)政府在區(qū)域醫(yī)療服務供給中承擔一定比例且相對穩(wěn)定的供給成本。一方面直接表明政府在區(qū)域醫(yī)療服務供給中承擔著不可忽視的重要角色；另一方面揭示了政府無需過度承擔醫(yī)療供給費用，或不定期調整扶持政策，在該區(qū)域醫(yī)療市場未發(fā)生較大變化時，僅需為醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供一個相對穩(wěn)定的政策環(huán)境，對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行適當的資金和政策扶持。(3)隨著重大疾病的醫(yī)療費用增加，醫(yī)院承擔的供給成本比例相對減少，而社區(qū)承擔的供給成本比例不斷增加。重大疾病醫(yī)療費用增加是區(qū)域醫(yī)療成本提高的主要來源，當三方進行合作供給時，重大疾病患者在醫(yī)院就診，導致新增醫(yī)療成本都發(fā)生在醫(yī)院。作為區(qū)域醫(yī)療服務直接供給的另一方，若社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行重大疾病治療，成本將遠遠高于醫(yī)院，因此，在合作供給中尊重分工，適當承擔新增的醫(yī)療成本。

通過構建區(qū)域醫(yī)療服務供給成本分攤機制可以對區(qū)域內各利益主體責任進行清晰劃分，避免服務供給模式轉變過程中的資金缺失或責任推諉。分級醫(yī)療和雙向轉診能夠有效執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)在于協(xié)調好由醫(yī)改造成的利益關系變化。成本分攤機制為區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置和多主體醫(yī)療服務供給提供了新的思路和重要保障。

1 楊坤蓉.三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的互動現狀及良性互動機制研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2007.

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