標(biāo)準(zhǔn)化患者與高仿真模擬人對護(hù)生護(hù)理評估能力培養(yǎng)的比較研究*

孫志嶺，徐桂華，王丹文，高海霞，趙 江，張 雯，陳慶華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023)

護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步，是護(hù)理實(shí)踐的重要內(nèi)容。通過護(hù)理人員對護(hù)理對象進(jìn)行評估，并對評估的結(jié)果進(jìn)行綜合、邏輯分析和判斷，進(jìn)而提出護(hù)理診斷或護(hù)理問題，為進(jìn)一步確定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理計(jì)劃、評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。護(hù)理評估的完整性、全面性、正確性和及時(shí)性直接影響整體護(hù)理的工作質(zhì)量，是保證護(hù)理內(nèi)在質(zhì)量必須的先決條件。所以護(hù)理評估知識和技能是現(xiàn)代護(hù)理模式中護(hù)士應(yīng)具備的核心能力之一，培養(yǎng)護(hù)理評估知識和技能也是護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)的重要內(nèi)容之一。

目前，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient,SP)或高仿真模擬人(high-fidelity simulator,HFS)等模擬患者進(jìn)行仿真情景模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)和方向。在歐美等發(fā)達(dá)國家，SP和(或)HFS已在醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用，并貫穿于整個(gè)教學(xué)課程中[1-2]。國內(nèi)也有一些相關(guān)應(yīng)用報(bào)道[3-11]，但是，尚缺乏這兩種教學(xué)模式之間的比較研究。本研究對這兩種方法在護(hù)理評估中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較和評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本校2010級護(hù)理本科生78名，均為女生，年齡19～21歲。分為SP組39名和HFS組39名。兩組學(xué)生入學(xué)成績、年齡、性別、教育背景及在校學(xué)習(xí)成績等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 SP組采用教師SP的情景模擬實(shí)踐教學(xué)；HFS組采用SimMan HFS的情景模擬實(shí)踐教學(xué)。

1.2.2教學(xué)設(shè)備與環(huán)境 仿真模擬病房、模擬護(hù)士站等，配有挪威Laerdal公司出品的SimMan SP及其全程實(shí)時(shí)錄制和信號輸出設(shè)備。

1.2.3教學(xué)安排 兩組仿真綜合情景模擬訓(xùn)練均為6學(xué)時(shí)，其中呼吸系統(tǒng)疾病2學(xué)時(shí),循環(huán)系統(tǒng)疾病2學(xué)時(shí),腹部疾病2學(xué)時(shí)。每次模擬實(shí)踐約20～30 min，學(xué)生約6人一組并分配任務(wù)。兩組均由同一批教師授課；在HFS組中操縱SimMan及模擬發(fā)聲的教師，與在SP組中扮演SP的教師是同一人。

1.2.4情景模擬實(shí)踐教學(xué) (1)SP組：SP模擬病例，加入情緒、表情、動(dòng)作、聲音、軀體反應(yīng)等。(2)HFS組：教師通過單面鏡與實(shí)訓(xùn)學(xué)生分開，操作SimMan控制病例運(yùn)行，模擬生命體征變化、肺部干濕啰音、心臟雜音、腸鳴音等多種體征；教師通過模擬人發(fā)出聲音，回答病史、咳嗽、喘息或發(fā)出呻吟聲，配合查體等。(3)學(xué)生在床旁問診并對模擬人(SP或HFS)進(jìn)行重點(diǎn)查體。實(shí)訓(xùn)結(jié)束后，給出護(hù)理診斷，整理匯報(bào)護(hù)理病歷。教師對學(xué)生評估情況、護(hù)理診斷、病歷匯報(bào)等進(jìn)行評價(jià)、反饋等。

1.2.5效果評價(jià)

1.2.5.1成績評價(jià) 課程結(jié)束后，統(tǒng)一命題，進(jìn)行護(hù)理評估理論和技能考核，集體閱卷，比較兩組考核成績。

1.2.5.2教學(xué)評價(jià) 課程結(jié)束后發(fā)放自制調(diào)查問卷，由學(xué)生評價(jià)。內(nèi)容包括：一般資料、對所開展模擬教學(xué)實(shí)施情況的評價(jià)、對所開展模擬教學(xué)效果的評價(jià)。共發(fā)放調(diào)查問卷78份，回收有效問卷78份，回收問卷有效率為100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生護(hù)理評估考核成績比較 兩組間的理論考核成績和操作考試成績比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生護(hù)理評估考核成績比較分)

2.2本科護(hù)生對所開展模擬教學(xué)實(shí)施情況的評價(jià) 大部分學(xué)生喜歡所開展的模擬教學(xué)方式，并認(rèn)為有必要在護(hù)理評估及護(hù)理臨床專業(yè)課中開展，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SP組有79.5%的學(xué)生贊同能真實(shí)模擬臨床患者，與HFS組(51.3%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SP組有超過半數(shù)的學(xué)生面對模擬患者感到緊張，影響水平發(fā)揮，與HFS組(17.9%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是大多數(shù)學(xué)生還是對所開展模擬教學(xué)方式總體滿意，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3本科護(hù)生對所開展模擬教學(xué)的效果評價(jià) 大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為所開展的模擬教學(xué)有利于問診和查體評估知識和技能的理解和運(yùn)用；有利于護(hù)理診斷學(xué)習(xí)和掌握；有利于提高護(hù)患溝通能力。兩組比較,SP組有較多的學(xué)生持贊同態(tài)度，且在有利于問診技能理解和應(yīng)用，有利于提高護(hù)患溝通能力方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為所開展的模擬教學(xué)能提高臨床思維能力和自信心，且無學(xué)生持否定態(tài)度。見表3。

表2 本科護(hù)生對所開展模擬教學(xué)實(shí)施情況的評價(jià)[n(%)]

表3 本科護(hù)生對所開展模擬教學(xué)的效果評價(jià)[n(%)]

3 討 論

3.1SP和HFS的應(yīng)用及本研究的選取 SP是指經(jīng)過培訓(xùn)，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況的患者或正常人。在發(fā)達(dá)國家，SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)已是通行做法。在我國，尤其在護(hù)理教育界，由于經(jīng)費(fèi)等原因，職業(yè)SP[3]推廣和普及受到極大限制，應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者[4-5](SSP)和教師標(biāo)準(zhǔn)化患者[6-7](TSP)更符合國情。SSP和TSP分別指由在校學(xué)生或有豐富護(hù)理學(xué)知識和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教老師經(jīng)過培訓(xùn)后作為SP施教。HFS是目前醫(yī)學(xué)模擬教育中最能夠逼真模擬真實(shí)人體功能的一個(gè)多功能全身患者仿真裝置，其生理構(gòu)造及臨床反應(yīng)與真人相似?？烧鎸?shí)再現(xiàn)疾病所導(dǎo)致的各種臨床表現(xiàn)，是對一個(gè)完整患者或者完整病例模擬。目前，國內(nèi)常用的有Laerdal公司出品的HFS(如SimMan[8-9])以及METI旗下的HFS(如ECS[10-11])等。

本研究選取目前符合國情的SP以及Laerdal公司出品的SimMan HFS進(jìn)行比較研究。為了更好地說明比較結(jié)果，該TSP此前與兩組學(xué)生互不相識，且該TSP與操縱SimMan HFS并模擬發(fā)聲的教師為同一人。

3.2本科護(hù)生對兩種模擬教學(xué)實(shí)施情況的評價(jià) 目前國內(nèi)尚缺乏SP與HFS模擬教學(xué)效果的直接比較研究，國外的相關(guān)報(bào)道也極少。本研究顯示兩組間的理論考核成績和操作考試成績比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；大部分學(xué)生喜歡所開展模擬教學(xué)方式，并認(rèn)為有必要在護(hù)理評估及護(hù)理臨床專業(yè)課中開展，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明這兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果相似，并均得到學(xué)生認(rèn)可。

在模擬真實(shí)性比較方面，SP組有79.5%的學(xué)生贊同能真實(shí)模擬臨床患者，與HFS組(51.3%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HFS畢竟不是真人，語言溝通交流需要教師在幕后發(fā)聲通過模擬人發(fā)出，且缺乏面部表情及肢體語言；雖然采用與人體近似材料，但與人體組織仍存在一定差異，手感不及SP；此外，目前HFS除生命體征的模擬顯示外，主要模擬心肺和腹部的聽診陽性體征，缺乏觸診和叩診的陽性體征表現(xiàn)。因此，真實(shí)感不如真人SP，后者除了語言交流以外，還可以加入情緒反應(yīng)、表情、動(dòng)作、軀體反應(yīng)等。但是SP只能模擬少部分陽性體征，如腹部壓痛等。所以這兩種模擬均不能達(dá)到完美模擬的程度，各有所長。

雖然在模擬真實(shí)性方面，HFS不如SP，但可提供一個(gè)較為輕松的實(shí)踐學(xué)習(xí)環(huán)境。本研究結(jié)果表明SP組有過半數(shù)學(xué)生面對模擬患者感到緊張，影響水平發(fā)揮，與HFS組(17.9%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究SP雖是教師，但與兩組學(xué)生互不相識，可基本排除教師身份引起的心理緊張。HFS是“假人”，雖然有真人幕后通過SimMan與學(xué)生交流，但是“真人”隱匿；而與SP真人面對面問診和查體時(shí)，較多學(xué)生會(huì)有心理壓力、緊張，這些心理負(fù)擔(dān)會(huì)影響實(shí)踐操作進(jìn)行，學(xué)生不能充分發(fā)揮自己應(yīng)有的口頭表達(dá)水平和溝通交流能力，評估時(shí)容易疏漏檢查項(xiàng)目等。

3.3本科護(hù)生對兩種模擬教學(xué)實(shí)施效果的評價(jià) 大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為所開展模擬教學(xué)有利于評估知識與技能的理解和運(yùn)用；有利于護(hù)理診斷學(xué)習(xí)和掌握；有利于提高護(hù)患溝通能力；有利于提高臨床思維能力和自信心，這些均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3-11]。

兩組比較SP組有較多學(xué)生持贊同態(tài)度，且在有利于問診技能理解和應(yīng)用，有利于提高護(hù)患溝通能力方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SP能比較“真實(shí)”地模擬護(hù)患之間的面對面溝通與交流。因此，通過SP教學(xué)，學(xué)生的問診和體格檢查技能得以提高，尤以問診交流能力提高更為顯著[12]。HFS雖然在模擬問診的真實(shí)性方面不如SP，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果有影響，但HFS可以提供較為輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境；可以模擬一些SP不能表現(xiàn)的陽性體征；可以表現(xiàn)病情變化以及搶救治療過程，甚至進(jìn)行有創(chuàng)操作；允許學(xué)生犯錯(cuò)誤，不用擔(dān)心“患者”疲勞及造成傷害，可重復(fù)性強(qiáng)。這些都是SP所不能及的。

3.4總結(jié)及展望 總之，兩種模擬教學(xué)方式都可以達(dá)到有效提高教學(xué)質(zhì)量的目的。雖然本研究顯示兩者比較，贊同HFS的學(xué)生比例大多相對較低，與目前HFS的真實(shí)性與真人比較仍有差距有關(guān)，隨著科技的不斷進(jìn)步，HFS的不斷更新?lián)Q代，相信模擬的真實(shí)度會(huì)越來越逼真和完善，學(xué)生的滿意度和學(xué)習(xí)效果也會(huì)更好。

相比較而言，兩種教學(xué)方式各有利弊，一方面，各單位可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況選擇模擬教學(xué)方式；另一方面，也可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求的需要選擇，如給學(xué)生不同的臨床綜合情景模擬教學(xué)體驗(yàn)和感受，或?qū)P與HFS有機(jī)結(jié)合起來，相互取長補(bǔ)短，盡可能全面真實(shí)地模擬臨床患者和病例演變過程。因此，如何更有效地開展SP和HFS情景模擬實(shí)踐教學(xué)，以便最大限度的發(fā)揮它們的作用，仍需在進(jìn)一步的研究中繼續(xù)探索與實(shí)踐。

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