重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及控制措施分析

唐曉鈴,孫順霞,吳曉春,楊 薇,侯章梅,成 燕

(重慶市第三人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.肝膽外科；3.感染管理科 400014)

多重耐藥菌(multidruy-resistant organism,MDRO)主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。MDRO是臨床難題和公共衛(wèi)生威脅，MDRO防控是當(dāng)今感染控制工作最大的挑戰(zhàn)之一[1]。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者由于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下，且常常接受各種侵入性診療及醫(yī)療設(shè)備的消毒不徹底等，導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[2]。重癥患者一旦感染，易發(fā)生MDRO感染，故要預(yù)防和控制MDRO在ICU病房傳播，必須開展病原菌分布、耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測[3]，制訂出MDRO管理制度、操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合醫(yī)院感染管理科MDRO實(shí)時(shí)預(yù)警系統(tǒng)，ICU與醫(yī)院感染管理科密切合作，實(shí)施有效干預(yù)措施，控制MDRO的感染。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 2012年1月至2013年12月本院ICU所有住院患者病原微生物檢測出MDRO者，包括感染患者和定植患者。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南(試行)》。細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，菌株鑒定采用法國生物梅里埃VITEK-2系統(tǒng)進(jìn)行，依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行判定。

1.2干預(yù)措施

1.2.1檢驗(yàn)科將MDRO按危急值報(bào)告ICU，由ICU醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)集體分析，初步判斷為感染或定植菌，再與醫(yī)院感染管理科進(jìn)行登記核查。

1.2.2集束化管理措施 (1)開具隔離醫(yī)囑；(2)單間或床旁隔離；(3)床頭和病歷夾貼“接觸隔離”標(biāo)識(shí)；(4)床旁配手消毒液、隔離衣；(5)患者周邊環(huán)境每日清潔、消毒及記錄；(6)手衛(wèi)生依從性督查。2013年增加干預(yù)措施，患者周邊環(huán)境每日消毒增加一次，每月增加大清潔1次。

1.2.3結(jié)束干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn) 患者標(biāo)本連續(xù)3次(間隔時(shí)間大于24 h)耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已痊愈且無標(biāo)本可送，方可解除隔離。

1.3方法 在醫(yī)院感染管理科開展目標(biāo)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，在多部門的配合下，對 2012年1～12月ICU MDRO菌株情況進(jìn)行收集，做為期1年的本底調(diào)查數(shù)據(jù)。在本底調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院三級(jí)甲等復(fù)審的契機(jī)，追蹤觀察直至該患者轉(zhuǎn)出ICU至普通病房48 h為止；制訂出本院MDRO感染預(yù)防與控制干預(yù)措施；ICU再結(jié)合自身實(shí)際，制訂切實(shí)可行的MDRO干預(yù)措施。通過2013年對干預(yù)措施的實(shí)施、評價(jià)、改進(jìn)、再實(shí)施的過程，對2年的資料進(jìn)行分析評價(jià)，確定干預(yù)措施實(shí)施的效果。

2 結(jié) 果

2.1MDRO陽性患者年齡分布 2012年MDRO患者中小于65歲共64例(24.9%)；大于或等于65歲共193例(75.1%)。2013年MDRO患者中小于65歲共53例(26.37%)；大于或等于65歲共148例(73.63%)。

2.2ICU MDRO培養(yǎng)情況 ICU 2012年送檢標(biāo)本數(shù)、陽性結(jié)果數(shù)、MDRO株數(shù)分別為3 615、1 273株及257株；2013年分別為3 220、1 070株及201株；2013年MDRO與陽性菌株數(shù)比、占全院MDRO株數(shù)比較2012年有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ICU MDRO培養(yǎng)情況

2.3ICU MDRO感染構(gòu)成比及標(biāo)本來源情況 2012年多重耐藥感染構(gòu)成比與2013年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2012、2013年銅綠假單胞菌構(gòu)成比分別為28.62%、33.83%，鮑曼不動(dòng)桿菌構(gòu)成比分別為19.07%、11.44%，該兩種MDRO 2012、2013年構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ICU MDRO標(biāo)本來源主要為痰液、尿液、血液及其他4大類。其中痰液占絕大部分，其2012、2013年構(gòu)成比分別為60.70%、57.21%。見表2。

2.4干預(yù)效果 干預(yù)措施由醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，2013年接觸隔離醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)率、接觸隔離標(biāo)識(shí)齊全率、手衛(wèi)生依從性、手消毒夜使用量、環(huán)境清潔頻次均較2012年有較大提高。見表3。

表2 ICU MDRO標(biāo)本來源及感染構(gòu)成比(%)

表3 ICU MDRO干預(yù)措施效果

3 討 論

3.1ICU 2012年與2013年MDRO檢出患者中，高齡患者突出，說明高齡危重患者免疫力低下，戰(zhàn)勝病原菌的能力差，在抗菌藥物壓力下病原菌容易產(chǎn)生多重耐藥。

3.2ICU 2012年與2013年MDRO占檢出陽性菌株比分別為20.19%和18.90%。2013年略為下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。明顯高于本院全院MDRO株檢出率，且MDRO占全院總株數(shù)的31.00%和29.13%。MDRO標(biāo)本來源以痰液為主，表明MDRO主要引起肺部感染。ICU患者由于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下，且常常接受各種侵入性治療及廣譜抗菌藥物的使用，常導(dǎo)致MDRO的發(fā)生。ICU病房是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門。提高集束化的MDRO控制措施的執(zhí)行正確率與依從性是有效措施之一。

3.32012年與2013年MDRO構(gòu)成比有明顯變化，銅綠假單胞菌占MDRO的比例由28.62%上升至33.83%，而鮑曼不動(dòng)桿菌占MDRO的比例由19.07%下降為11.44%。為了解患者來源是否有差異性，進(jìn)一步了解了全院MDRO的構(gòu)成比，發(fā)現(xiàn)全院多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所占比例并無明顯下降趨勢，分別占全院MDRO的17.01%和16.23%。鮑曼不動(dòng)桿菌是需氧不發(fā)酵糖類革蘭陽性桿菌，屬于條件致病菌。尤其是存在免疫缺陷和ICU患者易感[4]。該菌主要引起呼吸道感染，痰液中分離率高[5]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染源可以是患者，也可以是帶菌者，而醫(yī)院里污染的醫(yī)療器械及工作人員的手是主要的傳播媒介[6]。已感染或帶菌者是無法選擇或控制的，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制主要有多種[7]，但多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可被常見的消毒液殺滅。故增加醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療器械的清潔消毒頻次、重視工作人員手衛(wèi)生的管理、加大人員隔離知識(shí)培訓(xùn)力度對控制多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播是可行、有效的。

3.4銅綠假單胞菌具有多重耐藥的特性，對多種抗菌藥物表現(xiàn)出天然耐藥和獲得性耐藥[8]。它在醫(yī)院環(huán)境、水、空氣、人體皮膚、腸道、呼吸道均存在，成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一[9]。銅綠假單胞菌具有生物膜，該生物膜為一種被自身產(chǎn)生的多聚基質(zhì)包裹著的菌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)群體，為細(xì)菌的一種具有保護(hù)性的生長模式，對外界環(huán)境的不利因素有很強(qiáng)的抵抗力[10]。碘伏、75%乙醇、5%“84”消毒液、500 mg/L有效氯作用30 min均不能有效殺滅該菌[11]，它主要引起肺部感染。ICU內(nèi)患者病情重，自身抵抗力差，各種有創(chuàng)操作，特別是呼吸機(jī)和多種抗菌藥物的使用是多重耐藥銅綠假單胞菌的高危因素。Falagas等[12]在其對銅綠假單胞菌耐藥性研究的綜述中也認(rèn)為，抗菌藥物的使用是造成其多重耐藥的主要危險(xiǎn)因素，故干預(yù)措施對控制多重耐藥銅綠假單胞菌效果不明顯。而定期監(jiān)測抗菌藥物使用和銅綠假單胞菌耐藥率變化，對臨床銅綠假單胞菌引起的感染具有現(xiàn)實(shí)意義[13]。

綜上所述，要預(yù)防和控制MDRO必須加強(qiáng)管理力度，規(guī)范報(bào)告流程，將“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度”納入醫(yī)院感染管理核心制度，自行設(shè)計(jì)“多重耐藥菌個(gè)案及追蹤評價(jià)管理病案”，對每位感染者進(jìn)行過程干預(yù)與追蹤評價(jià)；建立季度細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，將多重耐藥菌感染分布科室、耐藥菌預(yù)警信息通報(bào)全院，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部及臨床科室多部門配合，立即反映，及時(shí)介入，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，深入科室，指導(dǎo)隔離消毒工作，了解患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，及時(shí)整改，結(jié)合病例，開展現(xiàn)場培訓(xùn)，提高工作人員的認(rèn)識(shí)，使他們自覺做好防護(hù)工作，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，控制耐藥菌感染蔓延，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的安全。

[1]胡必杰,宗志勇,顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2012:20-32.

[2]肖素香.外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染原因分析及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008，18(2):178-180.

[3]黃相寧,劉華.重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌類型發(fā)布及耐藥性分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,23(4):386-388.

[4]王臨英,黃文祥.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的防治進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(20):2808-2811.

[5]羅鵬,戴瑋,張莉萍.1 582株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(3):224-225,228.

[6]韋柳華,周定球,蔣利君,等.鮑氏不動(dòng)桿菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(4):790-791.

[7]歷偉蘭,邵華,王長嫻,等.鮑曼不動(dòng)桿菌臨床感染分布及藥敏分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(28):2830-2832.

[8]朱雪明,周輝琴,金輝,等.ICU分離銅綠假單胞菌耐藥特征及菌株聚類分析研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(2):157-170.

[9]劉華,羅蓓蓓.ICU醫(yī)院感染多重耐藥菌類型、耐藥性及感染相關(guān)因素研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009,6(3):140-142.

[10]Costerton JW,Stewart PS,Greenberg EP.Vacterial biofilms:a common cause of persistent infections[J].Science,1999,284(5418):1318-1322.

[11]曾吉,吳正學(xué),郗娟,等.銅綠假單胞菌生物膜的抵抗性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(5):496-498.

[12]Falagas ME,kopterides P.Risk factors for the isolation of multi-drug-resistant acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa:a systematic review of the literature[J].J Hop Infect,2006(64):7-15.

[13]張瑞琴,陳燦,王鳳芝,等.醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)銅綠假單胞菌耐藥與抗菌藥物的使用的相關(guān)性研究[J].中國抗生素雜志,2012,37(7):539-544.