記憶鈦合金環(huán)抱器在Vancouver B型股骨假體周圍骨折中的應(yīng)用

李 宏,蔡福金,孫子杰,朱建平

(解放軍第101醫(yī)院骨科,江蘇無錫 214044)

隨著人口老齡化的進(jìn)程，股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折發(fā)病率增高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量也隨之增加。由于手術(shù)操作不當(dāng)、骨質(zhì)疏松、置換術(shù)后應(yīng)力遮擋、外傷等原因，股骨假體周圍骨折的發(fā)生也不斷增多[1]。如何對(duì)股骨假體周圍骨折進(jìn)行復(fù)位、固定，使髖關(guān)節(jié)翻修時(shí)假體不至松動(dòng)成為骨科醫(yī)師需要面對(duì)的問題之一。本研究采用記憶鈦合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Vancouver B型股骨假體周圍骨折共21例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2013年6月本院收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生Vancouver B型股骨假體周圍骨折并使用形狀記憶鈦合金環(huán)抱器治療的患者21例為研究對(duì)象，其中男8例，女13例；年齡50～76歲，平均65.7歲；左髖骨折12例，右髖骨折9例。骨折發(fā)生原因：摔傷15例，交通傷6例。骨折分型參考Vancouver分型：B1型17例，B2型4例。術(shù)前患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為(58.00±13.40)分。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處置 所有病例術(shù)前常規(guī)行X線片檢查，抽血化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。所有患者均有不同程度畸形、腫脹，入院后立即給予持續(xù)牽引、鎮(zhèn)痛減輕患者痛苦，甘露醇消腫，并給予活血中成藥防止血栓形成。4例患者因有患肢短縮，給予8 kg脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均伸直側(cè)臥于手術(shù)床，以支撐體位墊維持體位于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，膝間墊薄被防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。對(duì)于B1型股骨假體周圍骨折，以骨折處為中心做股骨外側(cè)切口，充分暴露骨折端，予以術(shù)中牽拉復(fù)位，持骨鉗及鋼絲臨時(shí)固定，選擇大小合適記憶鈦合金環(huán)抱器置于冰水中，軟化后安放1～3枚于股骨周圍，安放前清理骨折端軟組織，骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)可配合鋼絲、鈦捆綁帶固定。松開持骨鉗，檢查骨折復(fù)位良好，固定堅(jiān)強(qiáng)有力。對(duì)于B2型股骨假體周圍骨折，采用原髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，仔細(xì)分離并顯露臀中肌、股外側(cè)肌及梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌(2例解剖結(jié)構(gòu)不清者沿疤痕鈍性和銳性分離)，暴露時(shí)注意不要過多剝離骨膜，屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收取出人工股骨頭及股骨柄，同前將股骨骨折端固定牢靠。再次以持骨鉗臨時(shí)加強(qiáng)固定，鉸刀、髓腔銼依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓滿意后，對(duì)于2例骨質(zhì)疏松明顯者，調(diào)好骨水泥，加壓槍將骨水泥灌注髓腔(灌注前仔細(xì)檢查骨折復(fù)位良好防止骨水泥沿骨折線外滲影響骨折愈合)，安放股骨柄假體，骨水泥凝固后，匹配合適股骨頭，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位。另2例患者骨質(zhì)較好，采用加長(zhǎng)的生物型股骨假體安裝。檢查活動(dòng)度良好，并將關(guān)節(jié)外旋45°、內(nèi)旋20°、內(nèi)收20°、屈曲90°未見脫位，未見股骨骨折處固定松動(dòng)，沖洗、縫合，假體周圍留置引流管接負(fù)壓引流瓶。

1.2.3術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后傷口引流量24～48 h低于50 mL后拔出引流管。復(fù)查X線片、血常規(guī)、肝腎功能，常規(guī)術(shù)后8 h口服利伐沙班預(yù)防靜脈血栓形成，并復(fù)查凝血功能，術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物5～7 d。術(shù)后患肢保持外展中立位，兩腿之間用梯形墊固定。術(shù)后第2天，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉，2周開始扶雙拐下地行走，12周患側(cè)肢體開始部分負(fù)重鍛煉。6個(gè)月后隨訪檢查X線片證實(shí)截骨已愈合后，可正常負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

2.1總體結(jié)果 所有患者手術(shù)時(shí)間為(85±45)min，術(shù)中出血量為(660±310)mL，21例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間25個(gè)月。骨折骨性愈合時(shí)間3.0～6.0個(gè)月，平均4.3個(gè)月。分別于術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線片，所有病例術(shù)后恢復(fù)順利，復(fù)查X線片骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)假體位置佳。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(58.00±13.40)分，至末次隨訪，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(82.00±8.31)分，髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均得到明顯改善。所有患者均無假體松動(dòng)、下沉、下肢深靜脈血栓形成、感染、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等發(fā)生，假體周圍骨質(zhì)未見明顯吸收、溶解。

A：左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折；B:使用環(huán)抱器固定術(shù)。

圖1典型病例1 X線片

A:右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折；B:使用環(huán)抱器合并鈦捆綁帶固定。

圖2典型病例2 X線片

2.2典型病例 典型病例1：劉某，性別男，年齡75歲,因摔傷致左側(cè)股骨發(fā)生Vancouver B1型股骨假體周圍骨折，2周前因股骨骨頭壞死行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；使用環(huán)抱器固定術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查X線片。見圖1。典型病例2：黃某，性別男，年齡49歲，因車禍致右側(cè)股骨發(fā)生Vancouver B2型股骨假體周圍骨折，右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月；使用環(huán)抱器合并鈦捆綁帶固定，術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查X線片。見圖2。

3 討 論

3.1Vancouver分型 目前關(guān)于股骨假體周圍骨折使用最廣泛的Vancouver分型是由Duncan于1995年提出的。該分型方法綜合包含了骨折的位置、穩(wěn)定性、假體是否松動(dòng)及骨折近端的骨量等因素，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換后股骨假體周圍骨折臨床治療具有很好的指導(dǎo)意義。A型骨折位于假體近端，為大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子間骨折；B型為骨折發(fā)生在假體周圍或其下端的骨折，假體固定牢固者為B1型，假體松動(dòng)、股骨骨量尚可為B2型，嚴(yán)重骨量丟失伴假體松動(dòng)為B3型；C型則為骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)離假體的部位。2006年瑞典學(xué)者對(duì)該國(guó)1979～2000年所有股骨假體周圍骨折患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)B1型骨折患者手術(shù)失敗率反而比B2型更高[2]。分析其中原因?yàn)獒t(yī)師對(duì)假體松動(dòng)與否的判斷有時(shí)存在失誤，部分假體周圍骨折假體看似穩(wěn)定，其實(shí)已經(jīng)松動(dòng)。如果假體已發(fā)生輕微松動(dòng)，而醫(yī)師只按照B1型進(jìn)行處理，則可能增加手術(shù)失敗率。因此建議在無法準(zhǔn)確判斷假體是否松動(dòng)時(shí)均按照假體松動(dòng)處理，進(jìn)行翻修。臨床上Vancouver B型骨折的發(fā)生率最高，醫(yī)師需根據(jù)假體穩(wěn)定程度及骨量情況準(zhǔn)確判斷骨折分型，然后選擇對(duì)應(yīng)的治療措施。

3.2髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨假體周圍骨折發(fā)生的原因 文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)股骨假體周圍骨折的發(fā)生率為0.1%～2.1%[3]，術(shù)中暴力、假體型號(hào)過大、骨質(zhì)疏松、股骨髓腔發(fā)育異常是術(shù)中股骨假體周圍骨折的常見原因；骨溶解、假體松動(dòng)、骨質(zhì)疏松、外傷是術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的原因。而骨質(zhì)疏松是以上引發(fā)股骨假體周圍骨折的首要原因[4-5]。髖關(guān)節(jié)形成術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生，一般是多種因素共同作用的結(jié)果[6]：(1)機(jī)械性外傷，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股骨存在一定程度的廢用性骨質(zhì)疏松，加之部分患者本來存在較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，因此輕微的外力即可造成股骨假體周圍骨折。(2)關(guān)節(jié)假體的選擇，有頸領(lǐng)的生物型假體股骨假體周圍骨折比例較高，可能原因?yàn)橛蓄i領(lǐng)的假體下沉受限，存在應(yīng)力遮擋，假體遠(yuǎn)端磨損可能引起骨折易發(fā)；或因假體對(duì)股骨干形成杠桿作用導(dǎo)致骨干骨折。(3)假體與骨面長(zhǎng)期摩擦產(chǎn)生的顆粒物質(zhì)引起假體周圍骨的炎性反應(yīng)進(jìn)而引起破骨細(xì)胞的活化，造成假體松動(dòng)，有文獻(xiàn)稱其為低毒力感染[7]。(4)手術(shù)原因引起的異位骨化、血腫甚至代謝性骨病均是股骨假體周圍骨折的潛在因素。

3.3其他常見治療方式及記憶鈦合金環(huán)抱器的特點(diǎn) 針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換引發(fā)的股骨假體周圍股骨骨折，其治療目標(biāo)是使骨折穩(wěn)定在解剖位置并獲得骨性愈合，同時(shí)避免假體松動(dòng)[8]。在形狀記憶鈦合金環(huán)抱器和鈦捆綁帶出現(xiàn)之前，臨床醫(yī)師多采用假體取出、骨水泥曠置二期關(guān)節(jié)置換，或者加長(zhǎng)柄假體翻修。但這種處理方式加長(zhǎng)了患者的臥床時(shí)間，并發(fā)癥較多。目前臨床使用多種治療方法，如牽引、石膏、支具等保守方法[9]，鋼絲環(huán)扎、鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、長(zhǎng)柄假體翻修、環(huán)抱器固定等手術(shù)方法，每種方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)視患者情況選擇。其中記憶鈦合金環(huán)抱器具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)不需要螺釘固定，對(duì)股骨假體影響小。(2)可對(duì)骨折部位提供持續(xù)的環(huán)抱力。(3)低彈性系數(shù)的合金材料避免了過多的應(yīng)力遮擋，可促進(jìn)骨痂重建、增加骨折愈合效果，同時(shí)可減少骨折后骨質(zhì)疏松。(4)其多點(diǎn)固定的特性與單純鋼絲捆綁股骨整周相比，對(duì)血運(yùn)影響相對(duì)較小。(5)安放簡(jiǎn)單、操作方便。缺點(diǎn)：由于需要足夠的暴露，因此不能使用經(jīng)皮固定技術(shù)，對(duì)股骨血供破壞較大，正因如此，手術(shù)者操作時(shí)應(yīng)避免過度暴露，盡量減少組織損傷。

3.4記憶鈦金屬環(huán)抱器治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的注意事項(xiàng) 環(huán)抱器在有股骨假體周圍骨折患者髖關(guān)節(jié)置換時(shí)的應(yīng)用需要嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。記憶鈦合金環(huán)抱器靠其塑形力量維持股骨骨折復(fù)位后狀態(tài)，在環(huán)抱器匹配不佳時(shí)容易導(dǎo)致受力不均從而骨折移位，易出現(xiàn)畸形愈合給股骨力線帶來影響甚至不愈合，故術(shù)前環(huán)抱器各種規(guī)格應(yīng)準(zhǔn)備齊全。環(huán)抱器的使用需注意以下幾點(diǎn)：(1)環(huán)抱器型號(hào)應(yīng)比股骨實(shí)際略小10%～20%。(2)環(huán)抱臂不宜過長(zhǎng)，以剛好環(huán)抱住股骨為宜。(3)環(huán)抱器盡量位于骨折中部，環(huán)抱臂應(yīng)超過骨折線至少2個(gè)臂的距離[10]。(4)骨折復(fù)位前多需要將骨折復(fù)位并臨時(shí)固定，環(huán)抱器安放到位后松開臨時(shí)固定裝置，此時(shí)檢查骨折固定牢固程度尤其重要，避免因固定不牢在擴(kuò)髓時(shí)甚至術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)。(5)假體安放完畢后在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)下檢查骨折固定牢固程度也很必要，為術(shù)后功能鍛煉提供保證。(6)如果發(fā)生單純環(huán)抱器固定欠牢固的情況，必須更換或者輔以其他固定裝置。本文中典型病例2顯示，對(duì)于經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折，因受弧度影響，記憶鈦合金環(huán)抱器固定不夠牢固，此時(shí)可使用鈦捆綁帶輕松穿過小粗隆，從而達(dá)到更穩(wěn)定的固定效果。關(guān)于本術(shù)式中骨水泥的應(yīng)用，目前尚存在一定爭(zhēng)議，骨折端對(duì)合不滿意或?qū)喜煌耆菀讓?dǎo)致骨水泥外滲影響骨折愈合，有學(xué)者主張使用非骨水泥型加長(zhǎng)柄假體聯(lián)合植骨治療[11]。作者認(rèn)為骨水泥具有如下的優(yōu)勢(shì)：(1)骨水泥可以更好地固定假體，防止股骨假體在髓腔的松動(dòng)，進(jìn)而防止松動(dòng)給骨折愈合帶來影響[12]。(2)骨水泥扮演髓腔內(nèi)固定角色，作為環(huán)抱器外固定的有力補(bǔ)充，故使用骨水泥時(shí)需要嚴(yán)格明確骨折端條件[13-14]。術(shù)后鍛煉與骨折愈合與否密切相關(guān)，過早、強(qiáng)度過大的功能鍛煉可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)繼而骨折不愈合，而缺乏功能鍛煉影響骨折愈合，故術(shù)后功能鍛煉強(qiáng)調(diào)有序、漸進(jìn)顯得必要?；颊呦碌匦凶邔?duì)環(huán)抱器有動(dòng)力加壓作用，可加速骨折愈合，縮短患者臥床時(shí)間，減少深靜脈血栓的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道建議此類患者術(shù)后5～6周扶雙拐下地，之后逐漸患肢負(fù)重[15]。因髓內(nèi)骨水泥應(yīng)用及髓外內(nèi)固定裝置的運(yùn)用，股骨血運(yùn)必然受到影響，其長(zhǎng)期效果尚有待進(jìn)一步大樣本量的研究。隨著環(huán)抱器制作工藝的改善以及對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折認(rèn)識(shí)的深入，記憶鈦金屬環(huán)抱器在股骨假體周圍骨折中的應(yīng)用有望出現(xiàn)新的突破。

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