脫細胞真皮基質在上前牙GBR種植術中的臨床研究*

董 強，夏 茜，馬 洪，王小玲，楊 紅，周成菊，毛久鳳

(1.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔修復科,貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔內科,貴陽 550004；3.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科,貴陽 550004；4.貴陽醫(yī)學院口腔系,貴陽 550004)

目前，由于種植技術的日益成熟及其良好的治療效果，使種植義齒逐漸成為口腔臨床中牙缺失的主要修復方法之一。上前牙區(qū)處于關鍵的美學區(qū)域，在該區(qū)域進行牙種植，對義齒及其周圍軟組織美學都有較高的要求。前牙種植能否長期保持良好穩(wěn)定的美觀和功能效果，種植體周圍骨組織及軟組織狀態(tài)是其決定性因素。引導骨組織再生技術(guided bone regeneration，GBR)的研究及發(fā)展，為植牙區(qū)域骨組織量不足的臨床問題提供了可行的處理辦法[1-4]。在屏障膜的選擇上，脫細胞真皮基質(acellular dermal matrix，ADM)具有一定的特點和優(yōu)勢[1,5-6]。本研究自2010年以來，針對存在一定程度骨量不足的上前牙植牙位點，采用ADM進行GBR，并植入植體，經過一定時期觀察，臨床治療效果良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇 選擇從2010～2013年在貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔修復科就診的29位患者為研究對象。其中，男10例，女19例，年齡24～53歲。分別進行上頜前牙區(qū)GBR，共植入種植體35顆。隨診時間3～12個月。納入標準：(1)無嚴重的全身系統(tǒng)性疾??；(2)植牙區(qū)域無炎癥、腫瘤等病變；(3)植牙位點無垂直向骨缺損，近遠中寬度不超過4個牙位；(5)植入植體后，骨壁基本完整，骨壁的厚度小于1 mm；(6)伴有骨壁裂開或穿孔，植體暴露長度小于或等于4 mm；(7)無煙酒嗜好。

1.2種植系統(tǒng)及植骨材料 種植系統(tǒng)：Straumann種植系統(tǒng)(Straumann公司，瑞士)，Osstem種植系統(tǒng)(Osstem公司，韓國)。植骨材料：天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿有限責任公司，中國)、海奧口腔修復膜(煙臺正海生物技術有限公司，中國)。

1.3方法

1.3.1圍術期準備 血常規(guī)、傳染病篩查等實驗室檢驗，術前影像學分析和測量(曲面斷層片或CBCT)，常規(guī)口腔局部檢查，制取研究模型，設計制作導板，患者及家屬術前告知并簽署知情同意書。

1.3.2手術過程 常規(guī)消毒鋪巾。局部麻醉起效后，翻開黏骨膜瓣，缺牙區(qū)域定點，種植床預備，種植體植入。在植骨區(qū)域的皮質骨表面鉆孔，有鮮血溢出后，用自體骨及人工骨粉覆蓋暴露的植體及周圍骨面，表面覆蓋ADM膜。無張力嚴密縫合傷口。

1.3.3術后處理 向患者及家屬詳細說明術后注意事項，必要時使用抗菌藥物，漱口水含漱1～2周。術后14 d拆線。

1.3.4二期修復 植體植入4個月后，進行二期手術。采用腭側旋轉瓣，連接牙齦成型器。2周后，制作種植固定臨時冠，進行缺牙區(qū)域軟組織成形。2個月后，采用個性化轉移桿，制取開口式印模，灌注工作模型，進行上部結構修復，試戴后拍攝牙片，確認義齒完全就位，黏接或螺絲固位。

1.3.5療效評估 隨訪時間為3～9個月，定期進行臨床檢查和X線片檢查，評估和分析植體周圍軟硬組織的健康狀況。以齦乳頭指數得分(papilla index score，PIS)[7]記錄牙齦乳頭的豐滿度，評估標準如下,0：無齦乳頭形態(tài)；1分：齦乳頭小于正常高度的一半，但仍可辨認齦乳頭外形；2：齦乳頭超過正常高度的一半，但未充滿鄰間隙；3：齦乳頭充滿鄰間隙，與鄰牙齦乳頭相一致；4：齦乳頭增生并覆蓋部分牙冠。在種植固定義齒初戴后3個月，對患者進行滿意度調查。從美觀、咀嚼、語言、固位、舒適及手術耐受性等方面進行分析了解，向患者詳細解釋調查表的各項內容和含義，對各項問卷調查項目打分(0～10分)，最后統(tǒng)計滿意度達8分以上患者占總人數的百分比。

2 結 果

所有植體周圍的骨結合情況均良好，無松動或脫落等情況。通過定期對比根尖片，植體頸部的骨量穩(wěn)定，未發(fā)現明顯的病理性骨吸收現象。所有患者均順利完成最終修復。3例患者出現術后創(chuàng)口部分裂開，未行特殊處理，要求患者加強口腔衛(wèi)生，創(chuàng)口均愈合；5例患者戴牙后出現植體周圍牙齦紅腫，伴有探診出血，經過牙周基礎治療后，癥狀消退。通過軟組織的觀測和分析，20例患者PIS為3分，義齒周圍牙齦乳頭外形與對側天然牙基本協調對稱；9例患者PIS為2分，義齒周圍齦乳頭超過對側天然牙的一半高度，但未能充滿鄰間隙，無明顯"黑三角"出現。修復后3個月，從義齒的咀嚼、美觀、語言、固位、舒適度及手術耐受度6個方面進行問卷調查，患者總體的滿意度較高，其中咀嚼、固位、語音、舒適度滿意度為100%，美觀滿意度為90%，耐受度為86%。典型病例如圖1～3。

A:術前正面像;B:種植床預備中，B1唇側骨缺損;C:B1區(qū)ADM覆蓋骨粉，進行GBR;D:關閉創(chuàng)口。

圖1典型病例修復照片

A:個性化印模;B:工作模型。

圖2典型病例修復使用的模具

A:正面照；B：上頜照。

圖3典型病例修復后4個月照片

3 討 論

ADM是應用組織工程技術，將取自異體或異種皮膚組織中的細胞成分去除，保留細胞外基質(含膠原蛋白網架、彈性蛋白絲、透明質酸、蛋白聚糖及基底膜等)，包含血管通道，保持較完整的組織結構，其成分與黏膜的基質成分類似。與細胞外基質受損后形成疤痕愈合不同，使用ADM的愈合方式與天然組織的再生方式類似，其可以作為細胞支架,誘導細胞生長和分化，并提供生長空間，以促進缺損區(qū)域的組織再生。ADM具有良好的生物相容性，無排斥反應，可以引導周圍的上皮細胞爬行，與黏膜及其基底組織的結合良好，是較為理想的真皮移植物[1,5-6,8-10]。

隨著GBR技術的發(fā)展，ADM可作為屏障膜，阻止上皮細胞和成纖維細胞的長入，并包裹植入的骨材料，發(fā)揮一定的帳篷作用[1-2,5-6]。本研究中，植骨前在皮質骨骨面鉆小孔，盡可能多的獲取健康的自體骨組織，以便充分利用其骨形成的能力；通過應用人工骨粉和ADM，可以維持較為穩(wěn)定的帳篷樣結構，為骨組織再生提供空間。有3例患者術后創(chuàng)口部分裂開，其中，1例未能控制飲食，術區(qū)受到明顯的食物摩擦；2例患者的軟組織均系薄齦生物型，且吸煙較多(>20支/d)。均未特殊處理，控制吸煙及飲食，術后創(chuàng)口均完全愈合。與不可吸收屏障膜不同，ADM外側的基底膜可發(fā)揮引導宿主上皮細胞爬行的作用，加速上皮化，促進傷口愈合。即使膜暴露，也不易造成創(chuàng)口感染。

本研究中，PIS達到3分的患者20例，達到2分的9例，均未出現明顯的"黑三角"。植體周圍的骨結合情況良好，無植體松動或脫落。所有患者均順利完成最終修復，并且，術后的總體滿意度較高。這提示ADM作為屏障膜進行GBR，可獲得較好的骨增量效果。并且，在軟組織擴增中，ADM 具有真皮細胞支架作用，可作為自體組織的替代物，具有與自體組織類似的愈合過程。與游離腭黏膜瓣移植后，可能出現明顯的軟組織厚度和顏色差異不同，ADM沒有完整上皮，膠原密度更低，術區(qū)移植后與周圍鄰近區(qū)域的軟組織更相似[1,9-10]。不受自體移植組織來源限制，ADM還具有來源廣泛等特點，使操作更加簡便，避免開辟第2術區(qū)，減少手術創(chuàng)傷，提高患者的耐受性。

在本研究的觀察期內，采用ADM進行GBR并同期種植體植入，獲得了較滿意的修復效果，該方法的遠期臨床療效有待進一步的研究和觀察。

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