國家級名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學術(shù)經(jīng)驗（二）※>——月經(jīng)先期

姜麗娟 雷佳麗 張良英

（云南中醫(yī)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科， 昆明 650021）

張良英教授國家級名中醫(yī)， 云南省榮譽名中醫(yī)，全國第二批、 第四批、 第五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導教師， 博士后傳承合作老師。 從事中醫(yī)藥臨床工作52年， 致力于婦科的防治研究。 吾師承老師多年， 臨證繼承其學術(shù)思想和診治經(jīng)驗， 臨證時靈活運用， 常獲良效， 茲將月經(jīng)先期診治經(jīng)驗分享于下。

月經(jīng)周期提前7天以上， 甚至10余日一行， 連續(xù)兩個周期以上者， 稱為 “月經(jīng)先期”， 亦稱 “經(jīng)期超前”、 “經(jīng)行先期”、 “經(jīng)早” 等[1]。 如僅提前三五天，且無其他明顯癥狀者， 屬正常范圍。 或偶然超前一次者， 亦不作月經(jīng)先期病論。 《景岳全書·婦人規(guī)》 說：“所謂經(jīng)早者， 當以每月大概論……勿以素多不調(diào)，而偶見先期為早。” 本病在歷代醫(yī)籍中與月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、 經(jīng)期延長、 月經(jīng)過多、 月經(jīng)過少等， 同屬于月經(jīng)不調(diào)的范疇。 如宋代的 《圣濟總錄·婦人月水不調(diào)》 云： “月水不調(diào)者， 經(jīng)血或多或少，或清或濁， 或先期而來， 或后期而至是也?！?明代萬全在 《婦人秘科》 中分別將 “不及期而經(jīng)先行者”、“過期而經(jīng)后行者”、 “一月而經(jīng)再行者”、 “數(shù)月而經(jīng)一行者”、 “經(jīng)閉不行者” 逐一辨證施治。 為月經(jīng)先期作為一個病證開創(chuàng)了先例。

老師認為本病的發(fā)病主要為氣虛和血熱。 氣虛則不能攝血， 沖任二脈失去調(diào)節(jié)和固攝功能； 血得熱則妄行， 故血熱可使經(jīng)血運行紊亂而妄行， 均可致月經(jīng)提前。 五臟經(jīng)絡相傳順接， 故沖任失調(diào)與五臟中的肝、 脾、 腎直接相關(guān)， 易發(fā)血熱、 肝郁、 脾腎氣虛等證候。 血熱多因素體陽盛， 過食辛辣， 或感受外邪，郁熱內(nèi)伏沖任， 迫血妄行而先期來到； 肝郁多因情志不遂， 郁久化熱， 熱擾血海， 經(jīng)血早到； 脾腎氣虛多因素體虛弱， 勞倦繁甚， 或數(shù)次人工流產(chǎn)、 小產(chǎn)后失調(diào)， 耗傷精氣， 沖任不固， 提前行經(jīng)， 經(jīng)血先至。 根據(jù)多年臨床經(jīng)驗， 認為肝、 脾、 腎臟腑功能正常與否與月經(jīng)先期的發(fā)病關(guān)系密切。

1 治療方法

清·唐容川在 《血證論》 中指出： 止血、 消瘀、寧血、 補虛為治療血證的四大要法， 對于各種出血性疾病， 具有普遍的指導意義。 治療月經(jīng)先期， 抓住其病因病機， 從熱與虛兩方面入手， 方選兩地湯或補中益氣湯加減。 月經(jīng)先期兼經(jīng)量過多， 血熱用涼血清熱法， 選兩地湯配伍涼血止血中藥； 氣虛用益氣攝血法， 選補中益氣湯加海螵蛸、 阿膠、 芡實引血歸經(jīng)。

2 方藥分析

以下經(jīng)驗方， 均出自恩師張良英教授： 補中益氣湯加減： 黃芪、 黨參、 白術(shù)、 陳皮、 升麻、 女貞子、旱蓮草、 芡實、 烏賊骨、 炙甘草。 本方以黨參、 黃芪、 白術(shù)、 炙甘草益氣健脾， 脾氣充足， 統(tǒng)攝有權(quán)，達到固經(jīng)止血之目的； 升麻升舉中氣； 旱蓮草、 女貞子滋養(yǎng)肝腎而止血， 兼顧其陰血虧耗之妙用； 芡實、 海螵蛸固澀止血。 諸藥合用具有益氣養(yǎng)陰而不滯血， 固經(jīng)止血而不留瘀， 達到標本兼顧之目的，全方重在益氣固沖， 健脾養(yǎng)腎， 正是遵循 《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》 “調(diào)經(jīng)之要， 貴在補脾胃以資血之源， 養(yǎng)腎氣以安血之室， 知斯二者則盡善矣”之意。

兩地湯加減： 生地黃、 玄參、 白芍藥、 麥冬肉、地骨皮、 阿膠。 此方來源于 《傅青主女科》， 方用地骨皮、 生地， 能清骨中之熱。 骨中之熱， 由于腎宮之熱， 清其骨髓， 則腎氣自寒， 而又不損傷胃氣， 此治之巧也。 況所用諸藥， 又純是補水之味， 水盛而火自平理也。 共奏滋陰清熱之效。

3 醫(yī)案舉隅

吳某， 女， 23歲， 未婚。 2010年3月11日因月經(jīng)提前伴經(jīng)行腹痛1年余就診。 患者13歲月經(jīng)初潮， 既往月經(jīng)規(guī)律， 5／26～30天， 量中， 有塊， 痛經(jīng) (+)。大學二年級長跑后月經(jīng)提前， 20天一行， 量中， 痛經(jīng)(+++)。 去年8月底1月經(jīng)行2次， 服中藥好轉(zhuǎn)。 平素乏力， 經(jīng)前乳脹， 皮膚痤瘡頻發(fā)， 心煩。 末次月經(jīng)(Lmp)： 3月9日， 再前次月經(jīng)日期(Pmp)： 2月1l日， 寐欠安， 便干。 舌邊尖紅、 苔薄黃膩， 脈弦數(shù)。 BBT雙相。 今日腹部B超： 子宮大小正常； 雙附件 （-）。 平素月經(jīng)： 13歲初潮， 5/20～30天， 近一年以提前為主，量中， 伴有腹痛劇， 腹痛欲嘔， 痛甚需服止痛藥 （具體藥名不詳）。 白帶量多。 Lmp： 2010年3月9日。

中醫(yī)診斷： 月經(jīng)先期， 證屬肝旺腎虛， 沖任不調(diào)。 治當清肝益腎， 調(diào)理沖任。 張老師用兩地湯加味： 生地黃15g， 黃芩6g， 知母12g， 地骨皮12g， 生黃芪15g， 續(xù)斷12g， 杜仲12g， 桑寄生12g， 苧麻根20g，桑螵蛸12g， 薏苡仁15g， 白術(shù)9g。 12劑， 水煎服， 日1劑， 每日服3次。

2010年3月25日二診： Lmp： 2010年3月9日， 現(xiàn)經(jīng)期將近， 無行經(jīng)預感， 時感心煩易怒， 面有痤瘡， 大便干結(jié)， 小便頻數(shù)。 脈細弦， 舌偏紅、 苔黃膩。 辨證屬肝旺腎虛， 沖任失職。 繼治予清肝益腎， 調(diào)理沖任。 方藥： 生地黃15g， 白芍12g， 黃芩6g， 知母12g，青蒿9g， 地骨皮12g， 苧麻根20g， 桑寄生12g， 桑螵蛸12g， 金櫻子12g， 柴胡6g， 延胡索6g。 10劑， 水煎服，日1劑， 每日服3次。

2010年4月15日三診： Lmp： 2010年4月4日， 6天凈， 量色同前， 經(jīng)前外陰墜脹， 無明顯腹痛。 平素易煩怒， 出汗， 近二日有乳脹， 口干， 納可， 藥后痛經(jīng)緩解， 血塊不多。 脈細弦， 舌偏紅， 苔薄黃膩。 仍辨證肝旺腎虛， 沖任失職。 繼治宜清肝益腎， 調(diào)理沖任。 處方： 生地黃15g， 白芍12g， 女貞子12g， 旱蓮草12g， 夏枯草15g， 續(xù)斷12g， 桑寄生12g， 苧麻根15g，桑螵蛸12g， 金銀花9g， 生甘草6g。 12劑， 水煎服， 日l劑， 每日服3次。

按： 《傅青主女科》 謂： “先期而來少者， 火熱而水不足也”。 肝旺腎虛， 沖任固攝乏力。 陰血耗損，肝熱愈旺， 故見經(jīng)前乳脹、 心煩、 便干、 脈弦數(shù)等一派熱象。 治以清肝益腎， 涼血調(diào)經(jīng)， 先予兩地湯加減養(yǎng)陰清熱， 患者熱象仍盛， 再擬清經(jīng)散清熱降火， 使熱去陰不傷， 血安而經(jīng)調(diào)。參考文獻

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：70-77.