醫(yī)學生醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式的探索與實踐

王道珍，鄒 揚，邱乙哲，李 萍，繆 青，劉金蘭

上海交通大學:1六院臨床醫(yī)學院，上海 200233;3醫(yī)學院心理咨詢中心，上海 200025;2上海師范大學謝晉影視藝術(shù)學院，上海 200234

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐中的重要關(guān)系，醫(yī)患間的溝通直接影響治療結(jié)果。有資料顯示，80%的醫(yī)患矛盾來源于不良的醫(yī)患溝通［1］。全球醫(yī)學教育最基本要求(global minimum essential requirements，GMER)和美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會(accrediting council for graduate medical education，ACGME)均對醫(yī)學生和住院醫(yī)師所必須具備的基本能力進行了闡釋，其中“交流溝通能力”作為醫(yī)學生和醫(yī)師必備的基本能力，不僅包括醫(yī)(學)生與患者、患者家屬的溝通(醫(yī)患溝通)，還包含醫(yī)(學)生與上級、同事等其他對象的溝通(醫(yī)際溝通)。因此，醫(yī)療溝通能力范疇廣泛，正受到越來越多的關(guān)注。

美國醫(yī)學院校協(xié)會關(guān)于溝通技能的調(diào)查表明，115所接受調(diào)查的學校中，95%的學校開設(shè)溝通技能的相關(guān)課程，其中85%以上的學校在學生大一時授課，并且醫(yī)患溝通課程是醫(yī)學生在校期間的必修課程［2］。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，接近50%的題目是考察醫(yī)師的溝通能力。近年來，國內(nèi)諸多醫(yī)學院校也通過專家講座、案例分析、資料閱讀、政策法規(guī)宣教等形式進行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的教學，但效果并不顯著。其主要缺點在于大班化的授課導致教學內(nèi)容單一，缺少師生互動的單向灌輸式的授課形式導致部分學生被邊緣化。

為適應(yīng)國際醫(yī)學教育的要求，貫徹我國對卓越醫(yī)師及標準化醫(yī)師培養(yǎng)的理念，上海交通大學六院臨床醫(yī)學院利用模擬教學技術(shù)和理念，以培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合能力為核心，構(gòu)建了醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)的新模式。該模式充分利用大學的優(yōu)質(zhì)教學資源，經(jīng)過近8年的實踐，在醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)中取得了顯著成效，有利于醫(yī)學生更好、更安全地融入行業(yè)并健康成長。

1 以溝通課程為主導，構(gòu)建醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式與評價體系

1．1 教師團隊的組成

從2006年起，參照國際通行的Calgary-Cambridge醫(yī)療溝通框架，設(shè)計開設(shè)《醫(yī)療溝通與職業(yè)行為》課程，并組織具有豐富臨床教學及人文教育經(jīng)驗的不同專業(yè)背景的教師組成教學團隊，他們分別來自臨床醫(yī)學、人文社會學、藝術(shù)傳播學、心理學、思想政治學專業(yè)。

1．2 教學對象的選擇

該課程主要面向剛剛進入臨床階段理論學習和見習的大三學生，這個時期的學生剛剛接觸醫(yī)院的臨床見習、實習工作，具有很高的熱情，但卻缺少醫(yī)療溝通的經(jīng)驗。因此，選擇這個階段進行相關(guān)溝通理論和實踐能力的培養(yǎng)，時機較為合適。

1．3 教學內(nèi)容的設(shè)置

1．3．1 課程時數(shù) 授課18學時，其中理論授課9學時，實踐課時7學時;考試形式為臨床模擬情境下的實踐操練，共2學時。

1．3．2 授課形式 為保證教學效果，采取每個班級20人以內(nèi)的小班授課形式，若選課人數(shù)較多，則增加開班數(shù)目。盡管小班授課使教師授課時間增加、投入的人力成本較高，但教學效果較好。理論授課和實踐操練按1∶1進行，其中實踐操練的方式為臨床情境下的案例分析和模擬演練。教師根據(jù)不同授課內(nèi)容配合相應(yīng)的教學案例，每個案例均設(shè)有醫(yī)師、患者的角色，并根據(jù)不同場景，增設(shè)醫(yī)師同事、患者家屬等不同角色，例如:Bad News的告知。場景:在手術(shù)室門口，術(shù)中談話內(nèi)容為腫瘤侵犯重要臟器難以切除，若繼續(xù)手術(shù)風險較大;人員:手術(shù)醫(yī)師1人、患者家屬1人。由學生臨時分組、分角色進行即興表演，以觀摩學生和授課教師的表現(xiàn)，并當場進行評價和反饋。

1．3．3 課程內(nèi)容 理論課程包括:溝通及溝通框架(問題開始—獲取信息—建立良好的信任關(guān)系—為患者講述病情—溝通解釋和計劃—溝通結(jié)束)、職業(yè)形象與職業(yè)禮儀、同理心的理解與培養(yǎng)、人際關(guān)系與醫(yī)患角色、傾聽理解與團隊協(xié)作、發(fā)聲與語言表達。實踐操作包括:醫(yī)患間的溝通、醫(yī)療情境對話、溝通能力考核。

課程共設(shè)置26個模擬情境，案例模擬和評估范圍如下:特殊醫(yī)療場合的溝通(門診、急診、病房、手術(shù)室，等);特殊類型患者的溝通(年齡、性別、疾病類型，等);特殊醫(yī)療信息的溝通(術(shù)前談話、傳達不良信息);實踐中的非語言溝通(空間、體態(tài)、手勢、神情)。在模擬演練過程中，教師及時給予評估反饋。

1．4 評估方法的設(shè)計

針對溝通能力、團隊協(xié)作等評價指標難以量化的問題，教學團隊研究開發(fā)《上海交通大學醫(yī)學生溝通能力量表》。該量表以基本的醫(yī)療溝通框架為基礎(chǔ)，分為“溝通開始—信息收集—良好接觸—解釋計劃—溝通結(jié)束”五部分。涉及信息采集、體格檢查、診斷告知、診療計劃等不同階段的醫(yī)患溝通，包括在人際交往時所體現(xiàn)的語言、神態(tài)、肢體、心理等相關(guān)因素的評價及測量。該量表對不同階段臨床醫(yī)學生的溝通能力進行評估、測量及反饋，由授課教師在學生參與相關(guān)培訓或考試的不同階段進行測量。在五年級和八年級客觀結(jié)構(gòu)化臨床畢業(yè)考試的問診考站，采用“溝通能力量表”，對溝通過程的開始、信息收集、良好的接觸、解釋與計劃和結(jié)束5個階段的23個過程單項進行評估。每一過程單項均分成“不滿意、欠佳、好、很好”四個等次，由經(jīng)過訓練的專業(yè)教師進行評估。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，經(jīng)單因素anova方差分析，F(xiàn)為315．18，P ＜0．001，五個階段間的得分情況存在顯著性差異。經(jīng)LSD最小差值檢驗，P＜0．05，可以認為各階段間的得分差值均存在顯著性差異。其中，在信息收集階段，學生的表現(xiàn)情況最佳;在結(jié)束階段，學生的表現(xiàn)情況欠佳，有待于在臨床醫(yī)學教學和學生的實踐培訓方面進一步加強。大部分學生能十分關(guān)注信息的收集，而溝通結(jié)束階段的能力仍然需著力提高。

2 以同理心為核心元素，拓展提升醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式的空間和效果

2．1 同理心的概念

同理心(empathy)，又稱共情、移情，等，是指進入并了解對方的內(nèi)心世界，偵察和確認他人的情緒狀態(tài)，并給予適當?shù)姆磻?yīng)，將了解的內(nèi)容傳達給對方的一種能力。在醫(yī)學教育中，同理心被解釋為“是一種能夠理解患者內(nèi)心體驗和想法，并能有效的將這種理解運用到與患者溝通中的認知屬性”［3］。同理心也一直被列為醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的主要要素之一，是醫(yī)患之間良好關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)師的同理心可以提升患者的滿意度，患者由此會更加配合治療，從而產(chǎn)生更好的臨床治療效果［4］。同理心不同于同情心，它要求在能夠換位思考和感同身受的同時，能夠保持清醒的職業(yè)判斷，對于醫(yī)師、患者、社會都起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)師這一職業(yè)需要從業(yè)者能夠更好地了解他人的情緒以及展現(xiàn)出良好的自身人格特征。

2．2 同理心教育在溝通能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

同理心的教育已經(jīng)成為西方醫(yī)學教育機構(gòu)關(guān)注的內(nèi)容及研究的熱點，并滲入到諸多學科領(lǐng)域，一些研究也表明，同理心在醫(yī)學院校呈現(xiàn)下降趨勢［5］。國外諸多實踐也研究證實了教學干預對醫(yī)學生同理心培養(yǎng)具有良好的效果［6］。因此，上海交通大學六院臨床醫(yī)學院經(jīng)過多年研究與實踐，將同理心教學納入課程體系。在總課時18學時的基礎(chǔ)上，開設(shè)4學時的同理心教育，以此讓學生了解同理心的基本內(nèi)涵和其在醫(yī)患溝通中的重要作用。通過小班化授課的形式，給予學生理論和實踐的一對一指導，從而幫助學生學會傾聽、理解、換位思考，學會用一顆客觀、同情、愿意感受并且敏于感受的心去接觸對方的內(nèi)心世界。授課過程中，提醒學生注意在醫(yī)療溝通中的非言語性線索所傳遞的情感信息，并在此過程中找出情感反應(yīng)與事實之間的聯(lián)系，以言語或非言語行動做出反應(yīng)，在反應(yīng)的同時留意對方的反饋信息，減少或糾正理解中的錯誤，以此促使對方積極表達，達到良好深入的溝通。

同理心元素的介入，很好地拓展了溝通能力教學模式的內(nèi)涵和外延，對于醫(yī)學生綜合能力的培養(yǎng)具有很好的促進作用。

2．3 醫(yī)學生同理心的測量和反饋

及時有效的評估和反饋是教學效果提升的重要方法。2011年，參照國際上公認的具有較高權(quán)威性的“杰弗遜同理心量表”(jefferson scale of physician empathy，JSPE)，在講授理論、實踐模擬的基礎(chǔ)上，上海交通大學六院臨床醫(yī)學院研究開發(fā)了“醫(yī)學生同理心評價量表”，在早期接觸臨床的大一學生以及五年制、八年制等不同年級的學生和住院醫(yī)師中分別進行了測量。調(diào)查結(jié)果顯示，年資越低，同理心的得分值越高。在參與調(diào)查的近300名不同年資的醫(yī)學生和住院醫(yī)師中，在校學生和住院醫(yī)師的對比較為明顯，而在其他年級的學生中，也呈現(xiàn)出隨著年級或年資的增長，同理心反而下降的趨勢，這也是國外許多研究所證實的。由此，得出的結(jié)論是，對醫(yī)學生同理心的教育越來越具有緊迫性。

3 思考

3．1 將模擬案例情境教學技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療溝通教學，可以有效提升教學效果

教學在安全的模擬環(huán)境中進行，所有學生通過反復的各類角色扮演、病例處置等情境模擬和實踐訓練，加深了對各種角色的理解、提升了其職業(yè)化程度，繼而提高其醫(yī)療溝通能力。

3．2 小班化授課、理論與實踐1∶1的培養(yǎng)方法，可以確保教學質(zhì)量

采用小班化授課，師生互動充分，通過示范反饋、自我評價、同伴教學等教學手段，課堂教學效果和質(zhì)量可以得到有效控制，在師生面對面的溝通中，及時反饋，對于學生醫(yī)療溝通技能的培養(yǎng)會起到更加立竿見影的效果。

3．3 同理心元素的介入，重視分階段測量評價和反饋，有助于及時發(fā)現(xiàn)和解決問題

在課程中，授課教師以“Calgary-Cambridge溝通框架”為基礎(chǔ)，不僅教授醫(yī)療溝通基本技能并進行角色體驗和案例分析，同時更加強調(diào)同理心的理解、擁有以及在實際案例中的應(yīng)用。此外，設(shè)計和使用“溝通能力評價量表”和“同理心評價量表”，通過在課程教學過程中的及時測量和反饋，提高了學生跨文化交流能力認識。然而，一些研究也證明，醫(yī)學生同理心下降趨勢的呈現(xiàn)和性別、種族以及專業(yè)選擇都有關(guān)系［7-8］，因此，針對特定人群選用特定的干預措施和教學方法將是我們需要進一步研究和探索的領(lǐng)域。

3．4 溝通能力的培養(yǎng)對其他臨床技能的提升具有輔助與促進效果

溝通理論學習、實踐練習和評估反饋的過程也是其他臨床技能得以學習和練習的過程，可以看到溝通技能的輔助和促進效果。例如:在體格檢查時，學生不僅要與患者和教師進行必要恰當?shù)臏贤?，還必須要注意正確的檢查方法和準確的技能操作，而這也是各類臨床技能考試中考生和教師普遍關(guān)心而又難以恰如其分表達的內(nèi)容。因此，溝通能力的培養(yǎng)必須與臨床實際緊密結(jié)合，才能更好地提高教學效果。大量臨床真實病例融入課程教學，不僅為醫(yī)學生同患者、患者家屬的溝通提供了方法的學習，同時也有助于如何與同事之間團隊合作能力的培養(yǎng)，符合工作場所學習(workplace learning)這一重要的教學理念。

經(jīng)過該課程培養(yǎng)的學生在溝通能力及綜合素養(yǎng)方面明顯優(yōu)于未參與該課程培養(yǎng)的學生。前者在各類考試、技能比賽以及對外合作交流中，均體現(xiàn)出良好的人文溝通能力。如前所述，培養(yǎng)怎樣的學生、怎樣培養(yǎng)學生，永遠是教育領(lǐng)域最關(guān)鍵、最核心的問題，溝通能力作為醫(yī)學生基本能力之一［9］，不僅對醫(yī)學生的在校教育質(zhì)量產(chǎn)生影響，更關(guān)乎畢業(yè)后的工作質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，一個醫(yī)師在他(她)的職業(yè)生涯中可能會進行16萬次-30萬次溝通過程，醫(yī)療溝通是整個臨床醫(yī)學工作中最常見的實踐內(nèi)容［10］。因此，如何在院校教育階段加強溝通能力的培養(yǎng)，探索有效的培養(yǎng)模式和方法，是醫(yī)學教育管理者和教師必須關(guān)注的重要內(nèi)容?；菊n程體系之外，臨床實習是進行專業(yè)知識、專業(yè)技能和解決臨床實際問題能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實習醫(yī)師處理好醫(yī)患關(guān)系，使其成為合格醫(yī)師的重要階段。在實習期間加強醫(yī)學生的溝通能力的培養(yǎng)，建立正確的醫(yī)療溝通意識［11］，則是重要環(huán)節(jié)。上海交通大學六院臨床醫(yī)學院在醫(yī)學生溝通能力培養(yǎng)方面的探索和實踐已經(jīng)取得了較為顯著的成效，也依然需要繼續(xù)不斷地深入研究，以期在該領(lǐng)域取得更大突破。

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