川派名醫(yī)楊瑩潔治療兒科疾病經(jīng)驗※

萬 英 趙相雨 鮮小龍 楊春瑜

（四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所,成都610031）

川派名醫(yī)楊瑩潔治療兒科疾病經(jīng)驗※

萬 英 趙相雨 鮮小龍 楊春瑜

（四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所,成都610031）

名醫(yī)經(jīng)驗;中醫(yī)藥療法;楊瑩潔;兒科

我院已故主任醫(yī)師楊瑩潔先生,享年96歲,一生治學嚴謹,從事醫(yī)療、科研、教學工作70余年,有豐富的理論知識及臨床經(jīng)驗。治病論理精辟,立法有度,遣方靈活,用藥輕靈,誠為一代川派名醫(yī)。尤精中醫(yī)內(nèi)、兒科。他主持的健兒散治療小兒厭食癥的研究,臨床療效顯著,榮獲國家衛(wèi)生部甲級成果獎。茲總結(jié)其兒科臨床經(jīng)驗并舉驗案數(shù)則以見一斑。

1 麻疹論治及創(chuàng)新

楊老遵其師沈紹九先生治療經(jīng)驗,以“清輕疏透”四字為要點,認為：①須從時令而治：如冬從寒治,春從溫治,薄荷、牛蒡子、金銀花等常用;而暑天患麻疹則多挾濕熱,宜石斛、荷葉、扁豆皮、赤芍、牛蒡子、葛根、玄參、鮮藿香等以清透之,不宜用香薷、蘇葉辛溫之品輕發(fā)其汗;②不宜輕用升提如升麻、桔梗等,凡頭面、上肢麻疹較多及麻疹初沒,即不宜用升提。如必須用之,分量宜輕;③麻疹初起,忌用淡滲傷陰及降肺氣之藥,以防傷陰及礙疹透發(fā),雖茯苓、杏仁亦應慎用。④麻疹發(fā)于肺胃,其色紅,與血有關,故應養(yǎng)血或涼血,如升麻葛根湯之用芍藥。⑤“溫麻疹”治法：為麻疹感溫熱之邪而發(fā),其色必紫,其熱必重,治當清熱透疹兼顧其津液,即一面開透,一面養(yǎng)陰清熱。疹發(fā)不透,可加紫背浮萍于清透養(yǎng)陰劑中,但其質(zhì)輕氣浮,發(fā)汗捷于麻黃,非實熱表閉無汗者不可輕用。⑥可否用下法：麻疹重在透發(fā),最忌疹毒下陷,通常忌用下法,但楊老認為所謂不可下,乃不可妄下,如下證具備,又何嘗不可用下。如腸胃原有積滯,熱積交結(jié),氣機阻滯疹出不透,又非使用下法不可。

2 乙腦論治及創(chuàng)新

楊老在上世紀50年代曾對流行性乙型腦炎進行數(shù)年臨床研究,積累了豐富的經(jīng)驗。

2.1 病機分暑熱、暑濕 “乙腦”屬中醫(yī)溫病暑溫范疇,吳鞠通《溫病條辨》云,“暑兼濕熱,偏于暑之熱者,多手太陰證而宜清;偏于暑之濕者,多足太陰證而宜溫。”楊老認為,偏熱偏濕,與當年氣候有密切關系,如久晴不雨,氣候酷熱,則偏熱者居多;陰雨連綿,氣候潮濕,則偏濕者居多,應據(jù)不同氣候及證候分而論治。

2.2 論治側(cè)重氣分 “乙腦”屬于暑溫范疇,按衛(wèi)、氣、營、血進行辨證,但有所側(cè)重。葉天士《幼科要略》云：“夏暑發(fā)自陽明,古人以白虎湯為主方?！卑谆饲鍤夥种貏?此病雖見氣營兩傷,或侵入血分,出現(xiàn)神昏肢厥,但側(cè)重點仍在清氣。如“清瘟敗毒飲”治暑溫侵入營血,乃以辛涼清氣之石膏為主藥,與其它溫病熱邪侵擾心包,導致昏厥,重點在清營開竅有所不同。又“面垢齒燥,二便不爽”,為暑證的特征,亦是本方辨證的要點。石膏應重用,據(jù)楊老經(jīng)驗,2歲患兒孩每劑可用60g。高熱持續(xù)在40～41℃,一劑石膏用至180g,病情方見好轉(zhuǎn)。

2.3 不宜輕用紫雪丹、安宮牛黃丸 表邪未解,或病邪尚在氣分,使用以上藥物應慎重,恐有礙邪外達,引邪深入之弊。因本病重在清泄氣分,即使氣、營同病,亦應大劑清氣,適當佐以營分藥,以透熱轉(zhuǎn)氣。故未入營血,不易輕率用之。

2.4 發(fā)汗、攻下、利小便 當用則用 楊老認為,如果通過辨證,須用以上治法者,要當機立斷,迅速選用,以免貽誤病機。①“乙腦”屬熱病,禁用辛溫發(fā)汗,但病在衛(wèi)分者,則銀翹、桑菊辛涼解表為對癥之方;暑邪阻閉,濕盛無汗者,解表化濕之香薷亦可適當應用。②“乙腦”為暑邪引起,暑為無形之熱,與有形積滯阻塞不通致熱邪熾盛者不同,故禁用下法。但也有熱積互結(jié),形成燥屎,以致高熱不退而須攻下者。楊老曾治一“乙腦”病孩,神昏,高熱持續(xù)不退,腹?jié)M有硬塊,按之痛,四日未解大便,舌苔老黃,厚膩而干,兩脈沉數(shù)有力,按陽明腑實論治,用大承氣湯攻下,大便通后即熱退神清。③“乙腦”熱偏盛者易傷津液,利小便之藥恐再劫其陰。但濕邪偏甚,舌苔厚膩滑潤者,則薏苡仁、滑石、茯苓皮、車前仁、蒼術、法半夏等亦可使用。

2.5 后遺癥之治法 后遺癥之病機,是因經(jīng)絡臟腑為邪熱燔灼,致血少津枯,或余邪未盡。血少津枯者,舌苔薄白,舌質(zhì)赤而干,宜生津養(yǎng)血,藥如南沙參、當歸、玉竹、白芍、石斛、麥冬、地黃、杭菊花、枸杞子、潼蒺藜、制何首烏、炙甘草等;余邪未盡者,舌苔多黃厚,脈多弦數(shù),宜清熱通絡,藥如銀花藤、鉤藤、絲瓜絡、伸筋草、赤芍、牛膝、桑枝等。余邪未盡者,用至寶丹1～2分,日服2次,以清透余邪。肝腎陰虛,下肢軟弱不能行走者,主以六味地黃丸滋陰補腎,并隨癥加黃柏、知母、龜甲、牛膝、枸杞子、菟絲子等滋腎填精之品。惟溫燥方藥用之宜慎?；謴陀刃栎^長時日,治療須有耐心,更方換藥要慎重,既要考慮藥物的療效,又要考慮機體自身的調(diào)節(jié)修復作用。如楊老治“乙腦”后遺失明癥,根據(jù)“目得血而能視”的理論,用生津養(yǎng)血之法,經(jīng)治一月余乃愈。

2.6 飲食清淡 慎防食復 邪熱侵擾,病人食欲較差,高熱時,予以西瓜汁、綠豆湯、五汁飲等,增進食欲。熱度下降,飲食亦應緩緩增加,不宜過早給肥甘厚味,恐引起熱勢復發(fā)及后遺癥,應遵“熱病少愈,食肉則復,多食則遺”（《素問·熱論篇》）之戒。

3 疳積論治及創(chuàng)新

“疳者干也”,楊老認為疳積的病機,是脾胃受傷,津血干枯脾胃受傷,津血干枯,屬全身性疾病疾病。

3.1 病因分類 執(zhí)簡御繁 前人對疳積分類頗雜,如從病程長短、病情輕重而分,有初起前驅(qū)癥狀者謂之“積”,癥狀已經(jīng)顯著者謂之“疳”;經(jīng)久不愈,體質(zhì)逐漸衰弱者為之“癆”。又有以虛實而分如初起病者為“肥熱疳”,久病者為“冷瘦疳”。尚有從病位上以五臟現(xiàn)證分為五疳等等,紛雜而難以掌握。楊老按病因?qū)岱e分為三類,簡要而易于掌握應用。①脾疳：系指脾失健運、乳食停蓄引起的胃腸積滯。癥如面黃肌瘦,體倦嗜睡,身熱食少,心下痞硬,肚腹脹大,時有吐瀉等。屬于消化不良、營養(yǎng)紊亂為主的一類疾病。②蛔疳：系指小兒不注意衛(wèi)生,寄生蟲卵侵入人體所致。癥如煩躁多啼,口唇或紅或白,嘔吐清涎,腹脹腹痛,好食泥土,肛門濕癢等。屬于腸寄生蟲病的范疇。③疳癆：系指小兒脾胃受傷,抵抗能力減低,感染結(jié)核桿菌致病兒患慢性衰弱疾病。癥如咳嗽、盜汗、煩熱、骨蒸、痰中帶血及頸間瘰疬、腹脹、腹瀉等。屬于各類結(jié)核病的范疇。此三類常互有兼夾,須有重點地進行治療。

3.2 治則方藥 重在脾胃 本病屬全身性疾病,影響及損傷的臟腑較多,治法及方藥要隨證變換,但重點在脾胃。本病脾胃受傷,積滯停留,為本虛標實之證,因此純攻純補之法均少使用,疏補脾胃應為治法的重點。①積滯較甚,正傷不著者,攻消為主：對于積滯較甚,病程短,正氣傷耗尚輕者,可以暫用攻消,應中病即止,不宜過劑。代表方劑如“集圣丸”。萬全《育嬰家秘》云：“不問諸疳,總屬脾胃無津液至羸瘦,只以脾胃為主,集圣丸主之。不問寒熱諸疳皆治”。楊老不同意“不問寒熱諸疳皆治”之說,認為此方系用清熱導滯、活血行氣之藥組成,僅對積滯較甚,氣阻血瘀,正氣傷耗不大者,效果較好。②積滯已去,培補為主：對于積滯已去,正氣受傷尚未恢復的患兒,代表方劑如“調(diào)元散”。系八珍湯加味,為氣血雙補的方劑,主治小兒先天不足、肌瘦腹大、精神倦怠及解顱、五遲等證。氣虛為主,以四君黃芪等為主藥;血虛為主,以熟地黃、當歸、芍藥等為主藥。由于此病重點在于脾胃,因此山藥必須重用,但不應誤用于積滯尚甚的患兒。③本虛標實,疏補兼施：由于疳積為本虛標實之病,故此法較多用,方如“肥兒丸”。此方以四君子湯重用白術補氣健脾為主,佐以清熱、殺蟲、導滯之藥,具有補而不滯,消而不傷的作用。

4 慢驚風論治及創(chuàng)新

“慢驚風”包括許多兒科疾病,常見于體質(zhì)較差的兒童,因吐瀉未及時治療,或治療不當所引起。

4.1 慢驚發(fā)熱 正氣尚存 卻非實熱 部分“慢驚風”脾腎陽虛小兒,雖陽氣受傷,身體日衰,卻持續(xù)高熱,有似熱邪不清之象。楊老指出,發(fā)熱乃正邪相爭之象,慢驚風伴見發(fā)熱,說明正氣雖衰,抗病能力猶未挫敗,可望轉(zhuǎn)危為安,慎不能誤為實熱之證妄投清涼退熱之劑。并以發(fā)熱與厥冷的多少來辨別病情的輕重和轉(zhuǎn)歸。須熱減厥回方為好轉(zhuǎn);若熱勢漸減,厥冷增加,則系正氣潰散,病情嚴重之征候。至于與實證發(fā)熱相鑒別,清醫(yī)家莊在田曰“慢驚風身雖發(fā)熱,口唇焦裂出血,卻不喜飲冷茶水”（《福幼編》）,乃辨證之關鍵。

4.2 陰寒格拒 分清緩急 小兒慢驚風,多見于胎秉不足或脾胃素虛,復因吐瀉日久誤用寒涼,致脾腎陽虛不能溫煦筋脈而生內(nèi)風,為亡陽欲脫之證,但見癥狀一二,即應益氣回陽固脫,不可待諸癥悉具,以免延誤投藥時機,危及生命。有時溫補兩法可同時應用,有時補虛與溫陽又不能含混不清。惟分清主次和用藥的先后,才能力挽狂瀾。對吐劇乳食難進者,為陰寒格拒,應以降逆止嘔為急務。只有急用辛熱方藥振奮陽氣,回陽固脫才能挽救之,即“先用辛熱沖開寒痰,再進溫補”（《福幼編》）,選方首推逐寒蕩驚湯。

4.3 調(diào)理善后 溫涼消補 因癥施藥 “慢驚風”濁陰凝聚、乳藥難進之時,用辛熱方藥,是為溫其中陽,開其格拒的應急之法。同時此病陽氣雖傷,由于吐瀉致陰傷亦甚,因此,病情好轉(zhuǎn)后一般以溫補同進之方劑補其傷耗。以莊在田加味理中地黃湯為代表。但又不能墨守成規(guī),楊老經(jīng)驗,當正氣漸復,有內(nèi)熱者不得不清,有積滯者不得不消。楊老曾治某孩一歲余患吐瀉,高熱驚厥,已具慢驚證候,用溫陽祛寒的方藥治療好轉(zhuǎn),即用加味理中地黃湯調(diào)理,腹瀉遲遲未愈,后轉(zhuǎn)為痢疾,改用清熱行滯之劑始瘥。又一患兒病情相同,按上述方法治療恢復正常,未停加味理中地黃湯,兼之喂養(yǎng)不當,致結(jié)滯生熱,大便次數(shù)增多而不暢,改用黃連、黃芩、枳殼、厚樸、木香等藥治療方愈。據(jù)此說明調(diào)理善后應按患兒的具體情況靈活處理,同時加強護理,控制乳食,則尤為重要。

5 外感挾滯 解表導滯 隨癥增減 給邪出路

小兒脾常不足,感受外邪后常致脾胃納運失調(diào)而挾食滯。楊老之師沈紹九治療外感風寒,內(nèi)傷飲食之疾,治外感之藥物較多,消之藥物較少,蓋本于張隱卷“凡停于感寒,只宜解表,不可推食,如里氣一松,外邪即導入也”之論,有一定的道理。楊老認為,傷食較甚,必須里氣得通,表氣方能自解,又不能不以消食為主,解表為佐。如果傷食不久,尚停胸膈之間,可采用吐法,以因而越之,見效甚捷。其長子三歲時,因午間飲食過多,又兼外感,發(fā)熱噯腐,腹痛,晚上臨睡時,突然目瞪肢厥,當時急煎解表清熱和中之劑與服,因服時灌藥即吐,吐出為午間所食之物,酸臭刺鼻,吐即神識轉(zhuǎn)清,后調(diào)理數(shù)日痊愈。此即張子和所謂“尚可吐法耳”。其次子二歲時,亦患是癥,因未及時吐,用解表和中之藥至第三日,解下粘臭糞便,發(fā)燒始退,皆里氣及通,表氣及解之癥。中醫(yī)治病強調(diào)因勢利導,給邪氣以出路,解表、催吐及導下均是給邪氣以出路。當宿食未下膈,因吐而排除體外,固見效甚捷。如經(jīng)由腸道下泄,不僅誤時,因里有食滯,使外邪憑借為患,引起它變。因此單憑解表常不能完全解決問題。但是表證未解,使用峻藥攻下又非所宜,因易于引起內(nèi)陷之故。

6 脾常不足 陰傷為多 甘淡養(yǎng)脾 濡潤養(yǎng)胃

獨生子女,父母過于溺愛,飲食不節(jié),易致脾胃受傷。楊老認為陽傷者較少,陰傷者較多,故治療重視清養(yǎng)脾胃之陰。唐容川《血證論·臟腑病機》說：“脾土以濕化氣。脾氣不布,則胃燥而不能食,食少而不能化,譬如釜中無水不能熟物也。”脾胃互為表里之臟腑,關系密切,脾陰虛與胃陰虛的癥狀每有相似之處,但病因卻各有不同。脾陰虛多由于內(nèi)傷氣血,胃陰虛多因熱傷津液,治療時則各有側(cè)重。治脾陰虛之法,當甘以補之,淡以滲之,補中寓有通意,以助脾之運化,不致防礙氣機流暢,扁豆、蓮米等為養(yǎng)脾陰之妙藥。胃陰虛者,則倡葉天士主甘涼濡潤法以養(yǎng)之,如益胃湯之屬。

7 驗案舉偶 慢驚風陰寒格拒案

成某某,男,1歲6月,1961年5月初診。持續(xù)吐瀉1周。西醫(yī)診斷：中毒性消化不良。經(jīng)注射抗菌素,多次輸液,少量輸血無效。患兒面色蒼白,煩躁不安,體溫39.6℃,嘔吐頻仍,腹瀉大便稀黃量少,水乳難進,偶有驚厥。舌苔灰白滑潤,腹脹如鼓,但按之柔軟,指紋青紫而粗,已過氣關,脈象數(shù)疾,重按則模糊不清。中醫(yī)診斷為慢驚風,擬逐寒蕩驚湯治之：丁香、炮姜、肉桂各4.5g,胡椒3g,灶心土100g（煮水煎藥）,濃煎頻服。服后嘔吐漸止,腹瀉次數(shù)減少,服完二劑,體溫降至正常,其它證候亦明顯好轉(zhuǎn)。改用加味理中地黃湯：黨參6g,白術6g,炮姜4.5g,熟地黃6g,淮山藥6g,山萸肉6g,茯苓6g,杜仲6g,菟絲子6g,枸杞子6g,炙甘草6g,黃附片4.5g（先煎）。溫補脾腎,又服三劑痊愈。

按:脾胃主升降,脾不升則瀉,胃不降則吐,吐瀉并作,乳食難進,已成慢驚陰寒格拒之勢。故急用逐寒蕩驚湯溫中降逆以止吐,該方由胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土組成,《成方便讀》謂“夫慢驚一證,無不皆從久虛而來。小兒為稚陽之體,元氣未充,虛則生寒.以致生氣日索,陰氣日甚。斯時也,若僅以區(qū)區(qū)溫補之劑,緩不濟事。故以炮姜、肉桂、丁香等破陰回陽,以復下焦之生氣;但寒痰之在上膈者,格拒湯藥,嘔不能下,故以胡椒之大辛大熱者,沖開寒痰,而以伏龍肝散逆和中,自不致嘔而不納?！眹I止后繼培補脾腎,用加味理中地黃湯（熟地黃、當歸、山萸肉、枸杞子、白術、炮姜、黨參、炙甘草、肉桂、故紙、炙芪、棗仁各6g,生姜3片、紅棗3枚、核桃肉2個）,功能“助氣補血,回陽救逆。治小兒慢驚,氣血極虛,神衰體弱至極者。”

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.059

1672-2779（2014）-01-0094-03

??楊 杰 本文校對：尹 方

2013-11-02）

四川省中醫(yī)藥管理局川派中醫(yī)藥名家學術思想及臨床經(jīng)驗研究專項［No：20123366］；國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目