淺談中醫(yī)婦科四診與臨床實踐相結(jié)合※

付譯漫 韓鳳娟 吳效科

淺談中醫(yī)婦科四診與臨床實踐相結(jié)合※

付譯漫 韓鳳娟 吳效科*

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱150040）

中醫(yī)婦科學(xué)是一門實踐性較強的臨床學(xué)科，但通常學(xué)生臨床見習(xí)的時間較短，動手機會較少，往往導(dǎo)致理論和實踐的脫節(jié)。中醫(yī)臨床實踐對于理論的理解很重要。對此，筆者淺談如何將中醫(yī)四診與臨床實踐有機地相結(jié)合。

中醫(yī)婦科；四診；臨床實踐

醫(yī)學(xué)是一門實踐性和應(yīng)用性很強的學(xué)科，這就決定了臨床能力在醫(yī)學(xué)知識與能力結(jié)構(gòu)中的重要作用。臨床實習(xí)是培養(yǎng)臨床能力的一個至關(guān)重要的階段，是醫(yī)學(xué)生通過臨床實踐活動將他們的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能轉(zhuǎn)化為獨立處理病人和預(yù)防疾病能力的關(guān)鍵。如何能夠提高中醫(yī)臨床實踐能力的培養(yǎng)和鍛煉，對中醫(yī)婦科臨床治療疾病的掌握至關(guān)重要。對此，筆者淺談如何更好地將中醫(yī)婦科四診與臨床實踐有機地相結(jié)合。

1 中醫(yī)四診與臨床密不可分

1.1何謂中醫(yī)四診中醫(yī)診斷是判斷疾病和治療疾病的前提。中醫(yī)診病，主要有望、聞、問、切四種方法，簡稱為“四診”。望診在四診中居于首位，即醫(yī)生運用視覺觀察病人全身和局部神色、形態(tài)的變化以獲得病情資料。它包括全身望診、局部望診、望舌象及望排出物等?！鹅`樞·本臟篇》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄峨y經(jīng)》有“望而知之謂之神”之說。望診可為辨證論治提供依據(jù)，在臨床治療中有極為重要的地位。聞是聽病人的聲音（發(fā)音、語言、呼吸、咳嗽、呃逆、嘔吐等）及嗅病人的氣味（口氣、身臭、二便、分泌物、排泄物）所包括的內(nèi)容及意義。切是觸、摸、按、壓病變的局部及切脈的方法，這就要求學(xué)生必須掌握脈診的理論知識。問診是診察疾病的重要方法之一。通過問診可以了解患者起居、飲食、特殊的生活習(xí)慣等，同時了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病有關(guān)情況，為診斷提供重要依據(jù)。《素問·三部九侯論》說：“必審問其所始病與今之所方病，而后各切循其脈?！鼻叭诉€系統(tǒng)地總結(jié)了“十問”，充分體現(xiàn)了問診在診斷疾病過程中的重要性。

1.2中醫(yī)四診在臨床中的運用望、聞、向、切四診是中醫(yī)搜集臨床資料的手段，也是診治病人過程中的首要階段。四診的材料是否準確無誤，直接影響臨床的療效，然而四診的運用恰當(dāng)與否又直接影響臨床材料的全面性和精確性，所以必須懂得在臨床過程中如何運用四診來搜集病情。首先，對每一病人都必須經(jīng)過望、聞、問、切四個方面來搜集病情，然后把四診所取得的材料全面綜合，進行“去粗存精，去偽存真，由此及彼，由衷及里”的分析，才能得出正確的結(jié)論。然后根據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)詢問病人，有目的地詢問病情，落實通過望、聞、切所作的判斷是否準確。中醫(yī)認為“望而知之謂之神（神醫(yī)——最高明的醫(yī)生），聞而知之謂之圣，間而知之謂之工，切而知之謂之巧。”那么在臨床實踐過程中如何運用中醫(yī)四診，筆者認為：首先，根據(jù)所掌握的內(nèi)容，當(dāng)病人就診時先望其一眼，將病人的神、色、形、態(tài)收入腦海中。再根據(jù)病人的主訴，于望舌后重點觀察與主訴有關(guān)的局部，在這一過程中已聽到病人的聲音，聞到病人的氣味，然后思索判斷病人的脈象，根據(jù)病人的癥狀表現(xiàn)結(jié)合病人的脈象，在腦海中運用八綱，臟腑等理論綜合起來，就可知病人是否脈證相符。最后，以十問歌為線索，有目的地詢問病情。通過以上手段來搜集病人的臨床資料，從而達到診治的目的。

1.3中醫(yī)四診在中醫(yī)婦科中的運用中醫(yī)婦科學(xué)是運用中醫(yī)學(xué)的理論研究女性的一門臨床學(xué)科。在中醫(yī)婦科的臨證運用中，四診發(fā)揮了極其重要的作用，為婦科疾病的診斷奠定基礎(chǔ)。如望診首先望神，主要觀察病人的神志、眼神和精神狀態(tài)。由于神是以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，所以通過望診可辨虛實，尤其重在察目?！鹅`樞·大惑論》曰：“目者，心之使也，心者，神之舍也。”又說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”因此在臨證中，須重視觀察病人的目光神采，特別對危急重癥的診斷有較大意義。望面色是望診中較重要的部分，包括顏色和光澤兩部分，面部的色澤反映了臟腑氣血的盛衰。面色淡白無華，主氣血兩虛，可見于長期崩漏、子宮肌瘤所引起的月經(jīng)量多等患者；面色萎黃，主脾虛、血虛，可見于閉經(jīng)、月經(jīng)量少等患者；面頰、眼眶或額部晦暗和黯斑常見于婦科腎虛證，晦暗或黯斑而無華之色，屬腎之本色，腎主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾，可考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之內(nèi)分泌失調(diào)所引起的婦科疾?。簧叩呐R床表現(xiàn)多為對稱地發(fā)于面頰部、前額、口角四周等處，呈黃褐色但深淺不定，形態(tài)各異?；薨祷蝼霭叩某潭扰c病情相關(guān)，癥狀重則晦暗或黯斑加深，病情好轉(zhuǎn)則晦暗與黯斑漸消，多見于崩漏、閉經(jīng)、不孕等病程長而纏綿難愈的患者。由此可知，望診在婦科疾病的診療過程中占有重要地位，正如《靈樞·本臟篇》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。

其他三診在這里就不一一細說了。總之，中醫(yī)的診法歸納為望、聞、問、切四診。如果不好好利用中醫(yī)四診，我們就很難探求疾病的本質(zhì)，也就無法明確治療的理、法、方、藥。因而四診是客觀、準確、系統(tǒng)、全面、突出重點去搜集臨床資料的主要方法。在診治疾病過程中，四診應(yīng)該缺一不可，否則就容易遺漏重要的癥候信息，影響判斷，這就要求我們必須“四診合參”“四診并用”，從而達到病證結(jié)合的目的。正如《外科大成》所載：“凡閱人之病，必先視其形色，而后于相參，誠識于始，以決其終，百無失矣?！?/p>

2 四診與臨床實踐相結(jié)合

2.1理論知識與臨床實踐相脫軌中醫(yī)學(xué)是一門以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與技能為基礎(chǔ)，以研究和觀察具有生命的人體為對象，與自然科學(xué)和人文社會科學(xué)相互滲透融合的綜合性學(xué)科。而中醫(yī)婦科學(xué)就是運用中醫(yī)學(xué)的理論知識來研究女性的一門臨床學(xué)科。這就要求學(xué)生既要有夯實的理論知識，還要有熟練的臨床技能。然而，近幾年各高等中醫(yī)藥院校主要采取的是中醫(yī)基礎(chǔ)課、專業(yè)課與臨床實習(xí)三段分割的教學(xué)模式。這種模式雖然有利于組織規(guī)模教學(xué)，但不完全適合中醫(yī)教育特點；雖然強調(diào)了“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，但都沒有形成理論知識與臨床實踐相結(jié)合的教學(xué)模式。并且，現(xiàn)在中醫(yī)院校的特點就是同時學(xué)習(xí)中醫(yī)及西醫(yī)知識。本來這對于中醫(yī)院校學(xué)生的發(fā)展是極為有利的，但有的同學(xué)在學(xué)習(xí)時只重視西醫(yī)的知識，忽略中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，更靜不下心來研讀經(jīng)典，后果就是西醫(yī)理論比較扎實，但對于中醫(yī)傳統(tǒng)的東西：如望、聞、問、切等最基本的理論知識都沒有牢固掌握。理論源于實踐，并在實踐中得到檢驗與發(fā)展。但是連最基本的理論知識都沒有牢固掌握，又何談實踐呢？因此，理論知識與臨床實踐相脫軌是現(xiàn)在很多中醫(yī)院校的學(xué)生所面臨的嚴重問題。

2.2四診與臨床實踐相結(jié)合在許多高等中醫(yī)院校中，無論病案式教學(xué)還是多媒體教學(xué)雖然使學(xué)生對于臨床有了一定程度的真實感，但畢竟只是模擬，而且受課時數(shù)的限制，不能充分發(fā)揮。所以臨床實習(xí)對于學(xué)生就是真刀真槍的演習(xí)，彌足珍貴。在實習(xí)帶教中，學(xué)生自己對患者進行詢問病史、體格檢查等來初步診斷病情，然后結(jié)合課堂所學(xué)知識迅速分析思考，從而提高診斷與鑒別診斷的實踐能力。其中，能否收集到真實、全面而重要的臨床資料以便得出正確的判斷，本質(zhì)上是對其臨床思維能力的考驗，其實也是一種語言藝術(shù)的鍛煉。此外，婦科的體格檢查，由于部位隱秘，患者會有不適感，不可能做到人人動手或觀摩，詢問病史就顯得尤為重要。如不孕癥、痛經(jīng)、閉經(jīng)、盆腔炎、宮外孕等都可通過詢問病史獲得重要的診斷線索或初步診斷。如宮外孕病史，有的患者往往沒有典型的停經(jīng)史，就需要我們非常仔細的詢問，任何一次異常的月經(jīng)量少、周期略長、或經(jīng)期延長、或淋漓不凈都可能是異常月經(jīng)的表現(xiàn)，需要行妊娠試驗以驗證判斷。因此，臨床實踐對于學(xué)生更好地掌握理論知識尤為重要，而四診則是從理論知識過渡到臨床實踐的橋梁。由此可見，四診與臨床實踐是密不可分的。

2.3提高中醫(yī)婦科臨床實踐技能的措施為更好地將四診與臨床實踐技能相結(jié)合，筆者認為可以采取以下措施：

2.3.1夯實中醫(yī)理論知識名中醫(yī)們雖然學(xué)醫(yī)途徑不同，但無一例外地強調(diào)熟讀經(jīng)典的重要性，均認為經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的源頭和基石，是中醫(yī)學(xué)知識寶庫的核心。在每位名醫(yī)的成長歷程中都刻有“熟讀”、“反復(fù)背誦”、“下苦功夫鉆研”中醫(yī)經(jīng)典的印跡。要加強中醫(yī)基本功，就必須強化其對經(jīng)典的掌握。所以我們指導(dǎo)學(xué)生在掌握《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》四大經(jīng)典后，還需熟讀婦科方向的經(jīng)典書籍如《傅青主女科》、《醫(yī)宗金鑒·婦人篇》、《婦人大全良方》等，對其重要的辨證、治則、方藥做到牢記在心。中醫(yī)藥在臨床中之所以有效就在于它有理論支持，沒有理論基礎(chǔ)的實踐，只是有“形”而無“神”，這種依樣畫葫蘆的實踐對學(xué)生今后的臨床工作毫無幫助。如何繼承傳統(tǒng)中醫(yī)婦科的精華，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，把中醫(yī)婦科原有的優(yōu)勢與特色，繼續(xù)發(fā)揚光大，這是我們?yōu)橹畩^斗的目標，而夯實中醫(yī)理論知識則是為之奠定堅實的基礎(chǔ)。加強臨床素質(zhì)教學(xué)并不是說完全拋棄傳統(tǒng)死記硬背的教學(xué)方法，“書到用時方恨少”，沒有牢固的中醫(yī)基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識，臨床實踐中不能游刃有余地使用經(jīng)典的方劑及相關(guān)理論，是無法成為高素質(zhì)的中醫(yī)人才的。

2.3.2采用PBL教學(xué)模式中醫(yī)婦科學(xué)是一門實踐性極強的臨床學(xué)科，但通常學(xué)生臨床見習(xí)的時間較短，動手機會較少，往往導(dǎo)致理論和實踐的脫節(jié)。另一方面，由于婦科檢查部位的特殊性與私密性，不可能在臨床見習(xí)時進行技能培訓(xùn)，這就要求婦科教學(xué)通過增加視頻或圖片資料來彌補這一缺陷，而PBL（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)模式就能很好地解決這一問題。作為近年來在國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式，PBL強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實性問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生存在著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實踐嚴重脫節(jié)的問題，這主要是由于現(xiàn)有階段式的醫(yī)學(xué)教育模式，未注意在講授基礎(chǔ)理論的同時導(dǎo)入臨床意識、臨床思維與實踐案例，基礎(chǔ)與臨床之間缺乏貫通的橋梁；而學(xué)生也只是將考試過關(guān)作為學(xué)習(xí)目標；另外，基礎(chǔ)與臨床學(xué)習(xí)時間間隔較長也是一個不利因素。而PBL模式提供了一個很好的學(xué)習(xí)環(huán)境。在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，學(xué)生激發(fā)了對學(xué)習(xí)的主動性和積極性，主動復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，查閱相關(guān)資料和最新文獻，基礎(chǔ)理論與臨床實踐被有機聯(lián)系起來，學(xué)生也可積累初步的臨床經(jīng)驗。PBL教學(xué)，對提高學(xué)生的“創(chuàng)新思維的能力、查閱資料獲取知識的能力、歸納總結(jié)的能力、邏輯推理的能力、主導(dǎo)學(xué)習(xí)的能力”大有裨益。

2.3.3開拓創(chuàng)新思維 提高綜合能力在如今的知識經(jīng)濟時代中，學(xué)生除了要具備全面的?？苹A(chǔ)知識和臨床理論之外，較強的醫(yī)學(xué)實踐、自學(xué)和終身學(xué)習(xí)、溝通能力、創(chuàng)新精神也是必備的。興趣是最好的導(dǎo)師，正如孔子曰：“知之者，不如好知者；好知者，不如樂知者。”在培養(yǎng)學(xué)生興趣的基礎(chǔ)上，調(diào)動學(xué)生的主動性、積極性，使其激發(fā)出創(chuàng)新性的能力，個性得以發(fā)展。培養(yǎng)興趣只是開拓創(chuàng)新思維的手段之一。我們需要通過各種途徑來積極調(diào)動學(xué)生的創(chuàng)新思維，提高學(xué)生的綜合能力。

總之，中醫(yī)四診是中醫(yī)治病求本的根本，脫離了中醫(yī)四診的中醫(yī)不再是真正的中醫(yī)，只有把中醫(yī)四診與臨床實踐結(jié)合運用在一起，學(xué)生才能更加全面、系統(tǒng)、真實地認知疾病，才能更準確地對癥、對病下藥，才能不斷提升其中醫(yī)診治的能力，以便更好地為患者服務(wù)。

The Discussion About Combined the Four Examination of Traditional Chinese Medicine with Clinical Practice

Ham Fengjuan Fu Yiman Wu Xiaoke?
（Obstetrics and Gynecology department First affiliated hospital of Heilongjiang University，haerbin，150040，China）

Traditional Chinese medicine gynaecology is a clinical discipline which has a strong practice，but students ofen have less time to practice in clinical.They have little chance to operate it so that the theory is not releated to the practice.Chinese clinical practice is important for the understanding of the theory.Therefore，I will discuss how to combine traditional Chinese medicine clinical practice with the four examinations organically.

Gynecology of traditional Chinese medicine；The four examinations；Clinical practice

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.082

：1672-2779（2014）-04-0127-03

蘇 玲 本文校對：王秀霞

2013-11-03）

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)研究基金項目

*通訊作者