循證醫(yī)學(xué)理論在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用※

王 兵 客 蕊 陳會(huì)君

循證醫(yī)學(xué)理論在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用※

王 兵 客 蕊 陳會(huì)君*

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040）

循證醫(yī)學(xué)是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索網(wǎng)站尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)并正確應(yīng)用證據(jù)以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后。臨床實(shí)習(xí)是內(nèi)科教學(xué)工作的一個(gè)重要組成部分。在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中引入循證醫(yī)學(xué)，符合醫(yī)學(xué)教育的需要，提高了學(xué)生分析、解決臨床問(wèn)題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí)。

循證醫(yī)學(xué)；內(nèi)科教學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是內(nèi)科教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)，為了讓學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中不僅能掌握臨床基本知識(shí)和基本技能，而且學(xué)會(huì)有效獲取知識(shí)，學(xué)會(huì)科學(xué)的臨床思維方法，將循證醫(yī)學(xué)引入內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)成為一種新的教學(xué)模式。

1 循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（Evidenced-based medicine，EBM）是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是醫(yī)療決策（即患者的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制訂等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎(chǔ)上做出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)通過(guò)大樣本、多中心、隨機(jī)分組對(duì)照的臨床試驗(yàn)，能系統(tǒng)觀察、綜合評(píng)價(jià)臨床療效、預(yù)后結(jié)果、成本效益、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等終點(diǎn)指標(biāo)，制定正確的治療方案，為患者提供經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。EBM強(qiáng)調(diào)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，提出了新世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新思路、新模式，是解決多因素疾病診斷、預(yù)后及有效治療方案的有力指導(dǎo)［1］。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程理論上可分為5個(gè)步驟即：①提出問(wèn)題；②檢索證據(jù)；③評(píng)價(jià)證據(jù)；④應(yīng)用證據(jù)；⑤效果評(píng)價(jià)；籍以提高醫(yī)療決策的標(biāo)準(zhǔn)化和合理性。事實(shí)上，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐涉及兩大基本工作：①發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題；②尋找以該問(wèn)題為基礎(chǔ)的、最新和最充分的科學(xué)研究證據(jù)［2］。

2 內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)引入循證醫(yī)學(xué)的必要性

目前，在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位。學(xué)生“照葫蘆畫(huà)瓢”式接受現(xiàn)成知識(shí)，不主動(dòng)尋求疾病的診斷和鑒別診斷依據(jù)，對(duì)各種療法適應(yīng)證的選擇一知半解。教師忽視了對(duì)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)和臨床科研能力的培養(yǎng)，學(xué)生學(xué)習(xí)處于被動(dòng)狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。加之目前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診療活動(dòng)受到限制，一些臨床操作如胸穿、骨穿和腰穿等，學(xué)生很難有機(jī)會(huì)參與，使實(shí)習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中，學(xué)生缺乏責(zé)任感，學(xué)習(xí)失去興趣，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量下降。加之內(nèi)科學(xué)的觀察對(duì)象具有個(gè)體差異、性別差異和年齡差異較大，病情變化快等特點(diǎn)，因此，不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量患者的健康和疾病狀態(tài)，要求每一個(gè)醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力，用更確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)內(nèi)科醫(yī)療和教學(xué)。為此，在教學(xué)改革中，將循證醫(yī)學(xué)引入內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教，將是一種新的教學(xué)模式的探索。

循證醫(yī)學(xué)采用以問(wèn)題為中心的教學(xué)方式，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查找解決這些問(wèn)題的最新、最佳證據(jù)，并對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，結(jié)合具體病例的實(shí)際情況，制定診斷及治療決策［3］。循證醫(yī)學(xué)整個(gè)教學(xué)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，教師起引導(dǎo)作用，改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí)［4］。目前，許多發(fā)達(dá)國(guó)家都在改進(jìn)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式［5］。結(jié)合目前我國(guó)內(nèi)科學(xué)教育的發(fā)展現(xiàn)狀，在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段引入循證醫(yī)學(xué)教育勢(shì)在必行。

3 在內(nèi)科教學(xué)中怎樣實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

我們采用的是一種稱為“病歷學(xué)習(xí)”的方式來(lái)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，這種方法是以強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育方式，其基本步驟為：①結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床工作中所遇到的病例，根據(jù)病人的病史、體征、檢查結(jié)果引導(dǎo)其提出需要解決的問(wèn)題（有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后等問(wèn)題）。②組織實(shí)習(xí)醫(yī)師根據(jù)提出的問(wèn)題，通過(guò)查詢EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋現(xiàn)有最佳臨床研究證據(jù)。③以小組為單位評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性。結(jié)合具體的情況，闡述自己的診斷和治療思路。④指導(dǎo)教師集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出最終臨床處理原則。⑤后效評(píng)價(jià)，密切觀察和回訪患者，及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)已進(jìn)行的臨床實(shí)踐進(jìn)行再評(píng)價(jià)［6］。

4 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的注意事項(xiàng)

為了將循證醫(yī)學(xué)更好地應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①帶教老師要充分做好準(zhǔn)備，以便在分析問(wèn)題時(shí)能準(zhǔn)確地解決學(xué)生的疑難問(wèn)題；②選擇的評(píng)價(jià)資料應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇到的和重要的臨床問(wèn)題，特別是有爭(zhēng)議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問(wèn)題；③文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的原則應(yīng)盡可能簡(jiǎn)明、扼要，不要讓學(xué)生望而生畏，并創(chuàng)造必要的條件，如對(duì)初學(xué)者指導(dǎo)他們?nèi)绾问褂冕t(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，如何確定檢索關(guān)鍵詞，使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷；④引導(dǎo)學(xué)生將病人的實(shí)際情況與基礎(chǔ)研究結(jié)果有機(jī)地結(jié)合，慎重地決定此項(xiàng)研究成果能否用于該具體病人；⑤告知學(xué)生循證醫(yī)學(xué)從群體角度出發(fā)指導(dǎo)個(gè)體的醫(yī)療實(shí)踐，但并不排斥個(gè)體醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累。醫(yī)學(xué)權(quán)威和專家有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)臨床診治仍有積極意義［7］。

5 小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)仍然是一個(gè)新生事物，其主要宗旨是為醫(yī)師提供醫(yī)療行為的科學(xué)依據(jù)，本科教育應(yīng)該引入循征醫(yī)學(xué)，主要介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原理，讓學(xué)生從思想上建立起對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)，在臨床教師中普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，并首先從他們開(kāi)始更新觀念，真正接受以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為模式，讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生從思想上建立起對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式，在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有最佳臨床研究證據(jù)融入到臨床判斷中，提高疾病的診治水平，提高分析、解決臨床問(wèn)題的能力，使其在未來(lái)醫(yī)學(xué)生涯中具有良好的職業(yè)行為能力。

［1］徐金耀.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與思考［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（8）：3.

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［3］薛雅卓.循征醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀與現(xiàn)存問(wèn)題的調(diào)查研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（11）：119-120.

［4］Dinkevich E，Markinson A，Ahsan S，et al.Effect of a brief intervention on evidencebased medicine skills of pediatric residents［J］.BMCMed Educ，2006（6）：1-5.

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10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.054

：1672-2779（2014）-04-0087-02

張文娟 本文校對(duì)：李 楊

2013-11-07）

黑龍江省高等學(xué)校教改工程項(xiàng)目［No：JG2012010598］

*通訊作者