重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)實(shí)習(xí)生帶教模式探討※

趙 馥 林新峰 羅苑苑 陳偉燾 趙峰利 吳思慧 鄭述銘 徐運(yùn)升

重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)實(shí)習(xí)生帶教模式探討※

趙 馥1，2林新峰1，2羅苑苑1，2陳偉燾1，2趙峰利1，2吳思慧1，2鄭述銘1，2徐運(yùn)升1，2

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州510405）

臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)過(guò)程中以臨床實(shí)踐為主，對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)院校附屬醫(yī)院臨床專業(yè)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)時(shí)間緊、內(nèi)容多、難度大。本文探討了在中醫(yī)院校重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)帶教中，采用目標(biāo)管理、形成性評(píng)價(jià)等相結(jié)合的方式，有效提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

中醫(yī)教育；重癥醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；帶教模式；目標(biāo)管理；形成性評(píng)價(jià)

臨床實(shí)習(xí)是臨床教學(xué)過(guò)程中以臨床實(shí)踐為主，對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，是完成教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后教學(xué)階段［1］。2011年以來(lái)，我科結(jié)合中醫(yī)院校附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)目標(biāo)和重癥醫(yī)學(xué)科的學(xué)科特點(diǎn)，就如何做好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的帶教工作做以下探討。

1 采用目標(biāo)管理教學(xué) 明確教學(xué)目標(biāo)

目標(biāo)管理是以英國(guó)管理學(xué)家泰羅的科學(xué)管理學(xué)說(shuō)和美國(guó)心理學(xué)家梅奧的行為科學(xué)理論為基礎(chǔ)而形成的一套管理方法。［1］目前國(guó)內(nèi)外已廣泛用于企業(yè)管理，在衛(wèi)生系統(tǒng)，特別是在上世紀(jì)90年代全國(guó)開展的醫(yī)院分級(jí)評(píng)審中，得到全面充分的運(yùn)用。［2］目標(biāo)管理教學(xué)是以美國(guó)著名教學(xué)家布盧姆的現(xiàn)代教育理論為基礎(chǔ)，以層層分解的教學(xué)目標(biāo)為主線的一種教學(xué)模式。

我科自2011年以來(lái)，在臨床帶教工作中開展了目標(biāo)教學(xué)法的運(yùn)用，制定了學(xué)生目標(biāo)學(xué)習(xí)計(jì)劃和教師目標(biāo)帶教計(jì)劃。

學(xué)生運(yùn)用《重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)規(guī)劃表》進(jìn)行學(xué)習(xí)。其中對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科主要學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行梳理、分類，共設(shè)4個(gè)層次，第一層次為重癥醫(yī)學(xué)科日常第一階段是工作流程的熟悉和了解階段，如病歷書寫、儀器設(shè)備、病房管理流程等；第二層次為重癥醫(yī)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本臨床技能培訓(xùn)，如各種臟器衰竭、血?dú)夥治觯Ｒ娦碾妶D解讀、心肺復(fù)蘇術(shù)-基礎(chǔ)生命支持、血糖管理、管道管理等；第三層次為基礎(chǔ)有創(chuàng)操作培訓(xùn)，人工氣道建立、機(jī)械通氣、中心靜脈穿刺技術(shù)、電除顫術(shù)、心肺腦復(fù)蘇技術(shù)等；第四層次為高級(jí)的重癥醫(yī)學(xué)科前沿技術(shù)，如呼吸機(jī)、床邊血濾機(jī)、PiCCO、IABP儀器的使用和管理，以及由學(xué)生進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)小課講解等。以上四個(gè)層次內(nèi)容難度逐步加深，環(huán)環(huán)相扣。學(xué)生必須完成初級(jí)層次的內(nèi)容后，才能進(jìn)行下一階段知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。對(duì)于輪轉(zhuǎn)時(shí)間和專業(yè)不同學(xué)生，分別設(shè)定相應(yīng)的目標(biāo)和要求。

教師采用《重癥醫(yī)學(xué)科臨床帶教手冊(cè)》進(jìn)行帶教。其中對(duì)上述各階段教學(xué)內(nèi)容均設(shè)定相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)重點(diǎn)、教學(xué)難點(diǎn)和教學(xué)內(nèi)容，并附基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的考核標(biāo)準(zhǔn)。教師在帶教過(guò)程中采用臨床選用典型病例，通過(guò)病例討論、病歷分析、講小課等多種形式結(jié)合，培養(yǎng)危重病臨床思維能力和臨床操作能力。對(duì)各階段均進(jìn)行“形成性評(píng)價(jià)”，考核內(nèi)容分為部分理論和操作考核，并記錄在冊(cè)。

應(yīng)用目標(biāo)管理的教學(xué)體現(xiàn)了“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體”的教育原則，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)、師生互動(dòng)。由于突出了學(xué)生的主體地位，因此學(xué)生的學(xué)習(xí)方式由“被動(dòng)接受型”向“主動(dòng)求知型”轉(zhuǎn)變，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，使他們積極主動(dòng)地完成重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)目標(biāo)。

2 運(yùn)用形成性評(píng)價(jià) 全程管理臨床帶教

“形成性評(píng)價(jià)”是由美國(guó)教育學(xué)家Michael Schrivene博士在1967年提出，［3］此后得到迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于各個(gè)學(xué)科的教學(xué)，包括醫(yī)學(xué)教育。［4-5］與終結(jié)性評(píng)價(jià)不同，形成性評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)對(duì)教學(xué)過(guò)程的指導(dǎo)性考核、指導(dǎo)和管理，通過(guò)鼓勵(lì)、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋教學(xué)信息并指導(dǎo)教學(xué)，其目的在于加強(qiáng)學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者良好的學(xué)習(xí)能力［6］。

我們?cè)谂R床帶教過(guò)程中運(yùn)用“形成性評(píng)價(jià)”的概念，為每位實(shí)習(xí)生建立形成性評(píng)價(jià)手冊(cè)，，具體內(nèi)容包括上述幾個(gè)階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容，以及各項(xiàng)內(nèi)容考核的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生在各階段的學(xué)習(xí)中，需由相應(yīng)教師進(jìn)行帶教、考核，合格后再進(jìn)行下一階段的學(xué)習(xí)。比如在對(duì)呼吸機(jī)原理考核合格后，才能進(jìn)行呼吸機(jī)管道的安裝；在熟練完成中心靜脈置管助手10次后才可以獨(dú)立進(jìn)行置管等。帶教老師根據(jù)相應(yīng)的帶教內(nèi)容，對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核?？剖医虒W(xué)專職負(fù)責(zé)人則定期回收評(píng)估手冊(cè)，檢查研究生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，并安排相應(yīng)的科室教學(xué)活動(dòng)。

由于形成性評(píng)價(jià)主要針對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度、參與教學(xué)活動(dòng)情況，以及對(duì)專科知識(shí)的理解、分析、實(shí)踐能力的測(cè)試，側(cè)重學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)。［6］因此采用形成性評(píng)價(jià)激發(fā)了學(xué)生主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自我反饋的能力，從而提高了實(shí)習(xí)效果。

3 運(yùn)用各種核查單 規(guī)范臨床操作與工作流程

為了規(guī)范各項(xiàng)臨床操作和工作流程，我科根據(jù)各種重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范管理指南和護(hù)理規(guī)范指南，并結(jié)合我科的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)了《中心靜脈置管操作核查單》、《人工氣道建立核查單》、《動(dòng)脈置管操作核查單》、《轉(zhuǎn)運(yùn)病人核查單》、《病案管理與轉(zhuǎn)運(yùn)核查單》等?？剖乙筮M(jìn)行上述操作或管理日常工作時(shí)必須根據(jù)核查單內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，并定期回收、進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和信息反饋。實(shí)施核查單，使臨床帶教有章可循，既保證了臨床安全、避免差錯(cuò)，也培養(yǎng)了學(xué)生的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

4 實(shí)習(xí)生進(jìn)行小課講授 梳理總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容

我科堅(jiān)持每周舉辦2次實(shí)習(xí)生小講課活動(dòng)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生重癥醫(yī)學(xué)科?？浦R(shí)點(diǎn)進(jìn)行自學(xué)，并將學(xué)習(xí)內(nèi)容制作成PPT進(jìn)行講授，再由帶教老師和實(shí)習(xí)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和討論。這種“反向教學(xué)”的方法，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)進(jìn)行梳理和總結(jié)，使專科知識(shí)更系統(tǒng)化，同時(shí)也提高了學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，外語(yǔ)水平和文獻(xiàn)搜索、歸納的能力。

綜上所述，在重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，教師是教學(xué)過(guò)程的組織者，必須選擇科學(xué)、實(shí)用的教學(xué)方法、教學(xué)手段以提高臨床帶教的水平。根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)合理采用多種教學(xué)方法，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，為將來(lái)的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

［1］王樹岐，許文博.簡(jiǎn)明衛(wèi)生管理學(xué)辭典［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1988：202.

［2］柏晏杰，葛偉.運(yùn)用目標(biāo)管理做好護(hù)生實(shí)習(xí)帶教工作［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（目然科學(xué)版）醫(yī)學(xué)，2012，9（9）：56-57.

［3］M.Scriven.Curriculum evaluation［M］.Chicago：Rand McNally，1967：121-126.

［4］B.L.O.J.L.McDonald.Influence of online formative assessment upon student learning in biomedical science courses［J］.J Dent Educ.，2004，68（6）：4.

［5］R.M.Epstein.Assessment in medical education［J］.N Engl.J Med，2007，356：10.

［6］趙馥，陳偉燾，葉金.形成性評(píng)價(jià)在重癥醫(yī)學(xué)科研究生臨床教學(xué)中的探索［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2012，20（8）：756-757.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.051

：1672-2779（2014）-04-0083-02

張文娟 本文校對(duì)：王海洲

2013-11-05）

廣州中醫(yī)藥大學(xué)教育研究課題立項(xiàng)項(xiàng)目［No：1237］