腦梗塞損傷程度重新鑒定1例

宋祥和，侯典偉，李月江，孫曉明，廈 紅，蔡紅星

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院司法鑒定系，江蘇鹽城224005；2.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院司法鑒定所，江蘇鹽城224005；3.鹽城市公安局 刑事科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 鹽城 224002；4.徐州醫(yī)學(xué)院 司法鑒定所，江蘇 徐州 221002）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，55歲，某年10月7日15時許，因糾紛被他人打傷頭面部。傷后約1h到衛(wèi)生院就診。查體：神志尚清，頭面部多處軟組織腫脹，尤以面額部左側(cè)為著，局部有觸壓痛；頸前部軟組織腫脹及觸壓痛，余（–）。建議去上級醫(yī)院行頭顱CT檢查。傷后3h余到縣人民醫(yī)院就診，無昏迷、嘔吐，無胸腹痛，無大、小便失禁。查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左面部腫脹、壓痛，胸腹部（–），四肢活動可。頭顱CT示：左側(cè)腦室旁低密度影，梗塞（可能），右側(cè)上頜竇囊腫。診斷：頭部外傷。10月8日復(fù)診，查體：神清，雙側(cè)瞳孔大小正常，左頂部、額部、顳部可見皮膚腫脹區(qū)，壓痛（+），皮下隱見青紫，左頸部可見壓痕，上頸部壓痛（+）。頭部MRI示：左側(cè)額葉、島葉梗塞，右側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞；右側(cè)上頜竇、篩竇炎，右側(cè)上頜竇囊腫。診斷：多發(fā)性腦梗塞。次年1月13日，復(fù)查頭部MRI示：腦內(nèi)多發(fā)梗塞，與前片（10月8日）相仿；右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎癥，右側(cè)上頜竇囊腫可能，右側(cè)篩竇小息肉或囊腫可能。1月18日，市人民醫(yī)院復(fù)閱前述影像學(xué)資料，會診意見為右側(cè)腦室旁可見斑片狀低密度，MRI片 T2WI高信號無明顯占位病變，諸腦室外形、大小未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中。結(jié)論：右側(cè)腦室旁腦梗塞。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

1月14日，初次鑒定意見為：某男，面部青紫腫脹的損傷程度屬輕微傷；腦內(nèi)多發(fā)性梗塞與此次外傷關(guān)系不能明確，不予損傷程度評定。

8月2日，重新鑒定意見為：某男，頭面部多處軟組織挫傷，損傷程度為輕微傷；多發(fā)性腦梗塞與某年10月7日外傷無因果關(guān)系，不評定損傷程度。

2 討論

2.1 存在的爭議焦點

在法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定實踐中，損傷與疾病的關(guān)系問題時常存在，而傷病關(guān)系處理不當(dāng)往往會造成多次鑒定，引發(fā)爭議。新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2014年1月1日起施行）首次正式提出“傷病關(guān)系處理原則”，旨在進(jìn)一步規(guī)范人體損傷程度鑒定工作，提高司法鑒定意見的公信力，與此同時，對鑒定人的業(yè)務(wù)水平也提出了更高的要求。在本案例中，被鑒定人對初次鑒定意見不服，認(rèn)為腦梗塞與外傷存在關(guān)系，分析可能的原因為被鑒定人事前并不知道自己有腦梗塞、或者知道有腦梗塞但存在僥幸心理等。但不可否認(rèn)，此次爭議的發(fā)生與初次鑒定意見（即“腦梗塞與此次外傷關(guān)系不能明確”）有一定的關(guān)系。

2.2 因果關(guān)系分析

外傷性腦梗塞是頭部或頸部損傷引起腦血管阻塞或閉塞所致的腦組織缺血性壞死，是嚴(yán)重顱腦外傷的繼發(fā)病變之一，其形成可能與腦血管損傷、腦血管痙攣、腦血管生理解剖特點、頸部外傷及藥物不良反應(yīng)等有關(guān)[1]。在司法實踐中，爭議的焦點往往是腦梗塞是否與外傷有關(guān)。根據(jù)腦梗塞形成機(jī)制，外傷與腦梗塞之間的關(guān)系可分為以下類型[2]：（1）腦梗塞為外傷所致，即兩者之間存在因果關(guān)系；（2）在原有疾病的基礎(chǔ)上，外傷導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生，即條件性因果關(guān)系；（3）外傷誘發(fā)腦梗塞發(fā)病，即誘因關(guān)系；（4）腦梗塞的發(fā)生與外傷無關(guān)。由此可見，本案例初次鑒定意見的表述是不妥當(dāng)?shù)摹Ｔ诜治瞿X梗塞與外傷關(guān)系類型時，常需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等作綜合評定。在本案例中，被鑒定人頭面部、頸部受傷，受傷當(dāng)時及傷后神志清楚，無昏迷、嘔吐，且受傷當(dāng)日頭顱CT及次日MRI示多發(fā)性腦梗塞，3月后復(fù)查頭顱MRI示仍為多發(fā)性腦梗塞，較之前檢查相仿，未呈現(xiàn)密度變化、占位效應(yīng)及強化效應(yīng)等病理性轉(zhuǎn)歸規(guī)律性變化，這與外傷性腦梗塞的病理轉(zhuǎn)歸過程不相符合，故綜合分析認(rèn)為，被鑒定人腦梗塞的發(fā)生與本次外傷無因果關(guān)系，不評定損傷程度。

2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定思考

在本案例中，被鑒定人腦梗塞的發(fā)生究竟與何相關(guān)，沒有獲得非常有價值的信息，但事后了解發(fā)現(xiàn)，被鑒定人既往可能存在高血壓病史。結(jié)合其年齡、病史、臨床表現(xiàn)等，認(rèn)為腦梗塞現(xiàn)象的存在與高血壓病引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等有關(guān)[3]。

“損傷是否由本次外傷所致”一直是法醫(yī)學(xué)鑒定的熱點和難點，為了保證鑒定意見的準(zhǔn)確性、科學(xué)性、可信性，除了對被鑒定人進(jìn)行專業(yè)水平的鑒別之外，有時還需要開展調(diào)查工作，調(diào)查的重點內(nèi)容之一為既往病史乃至就診病史，這可有助于準(zhǔn)確分析傷病關(guān)系。但鑒于目前全國或地區(qū)醫(yī)院數(shù)字化系統(tǒng)的實際情況，檢索病患相關(guān)數(shù)據(jù)還是有困難的。從法醫(yī)學(xué)實踐角度來看，建立地區(qū)甚至國家法醫(yī)學(xué)損傷鑒定數(shù)據(jù)庫可有效降低錯誤鑒定意見的出具，避免低級糾紛的發(fā)生，減少不必要的重復(fù)鑒定[4]。類似本案例出現(xiàn)兩次鑒定的情況實際上是可以避免的，在不能確定傷病關(guān)系的前提下，可以檢索損傷鑒定數(shù)據(jù)庫，便于直觀學(xué)習(xí)與借鑒，盡可能避免出具不確定的鑒定意見。因此，建立法醫(yī)學(xué)損傷鑒定數(shù)據(jù)庫是值得推行的，同時也是一項龐大的系統(tǒng)工程，任重而道遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張武，胡永良.外傷性腦梗死25例法醫(yī)臨床學(xué)分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：438-440.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：56.

[3]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：168.

[4]張阿眾，馮振月，王斌，等.我國應(yīng)建立法醫(yī)學(xué)損傷鑒定數(shù)據(jù)庫[J].中國司法鑒定，2011，（2）：84-86.