鎖骨下動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤破裂死亡1例

葉偉權(quán)，翟李俊，徐倫武，唐雙柏，4，劉水平，4，羅斌，4，成建定，4

（1.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.佛山市公安局 南海分局，廣東 佛山 528200；3.南平市公安局 延平分局，福建 南平353000；4.中山大學(xué) 中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，廣東 廣州510080）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，45歲。某年6月12日晚因發(fā)生交通事故受傷后送醫(yī)院救治，入院前已于左側(cè)第6～7肋間行“胸腔閉式引流術(shù)”（引流液體性質(zhì)及量不詳），入院時(shí)血常規(guī)紅細(xì)胞及血紅蛋白均正常。經(jīng)診斷為：左鎖骨骨折（中段骨折，骨折端向下移位），左側(cè)第一肋骨骨折，右腕關(guān)節(jié)脫位、橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，右側(cè)第四掌骨骨折，右髕骨粉碎性骨折，右股骨外側(cè)髁骨折、大面積軟骨剝脫，結(jié)腸挫裂傷并穿孔，左側(cè)血?dú)庑?。入院后急送行“降結(jié)腸穿孔修補(bǔ)、回腸末端雙端雙腔造口術(shù)”，術(shù)中左側(cè)胸腔閉式引流管引出新鮮血液50 mL/h（手術(shù)時(shí)間3.5h）；次日查房見(jiàn)胸腔引出850 mL暗紅色血性液體，其后胸腔均引出少量暗紅色液體，6月19日引出少量淡紅色液體，無(wú)明顯呼吸困難。6月21日發(fā)現(xiàn)左肺壓縮75%，即于左側(cè)第2肋間行“胸腔穿刺術(shù)”，術(shù)中引流出淡黃色胸腔積液并有氣體逸出，術(shù)后第2天復(fù)查胸片提示肺部基本復(fù)張，并于6月23日拔出左下胸腔閉式引流管。6月25日行“左鎖骨、右橈骨、右第四掌骨、右髕骨及右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定”。經(jīng)住院治療后，病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)并準(zhǔn)備出院，7月16日突發(fā)神志不清，抽搐1次，眼球上翻，呼之不應(yīng)，并出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，呼吸次數(shù)約5次/min，心率減慢，約30次/min，即予胸外按壓、氣管插管等搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表?yè)p傷情況：左鎖骨處皮膚見(jiàn)一8.5cm×0.1cm灰白色手術(shù)疤痕；左胸壁于腋中線處皮膚見(jiàn)一2.0cm×0.1cm灰白色手術(shù)疤痕；腹部正中皮膚見(jiàn)一20.0cm×0.2cm灰白色手術(shù)疤痕；右下腹部見(jiàn)一造瘺口，大小3.5cm×3.0cm；右前臂下段背側(cè)皮膚見(jiàn)一7.0cm×0.1cm手術(shù)疤痕；右手背第四掌骨處皮膚見(jiàn)一5.0cm×0.1cm手術(shù)疤痕；右腹股溝處皮膚見(jiàn)2支留置針管；右大小腿下段外側(cè)見(jiàn)一2.0cm×0.3cm結(jié)痂；右膝關(guān)節(jié)前側(cè)皮膚見(jiàn)一14.0cm×0.1cm手術(shù)疤痕；右小腿前側(cè)皮膚見(jiàn)散在已結(jié)痂的皮膚擦傷，自0.2cm×0.2cm至4.0cm×2.0cm不等。

尸體內(nèi)部損傷情況：左側(cè)胸腔內(nèi)積血1500mL（含大量血凝塊），左肺壓縮約2/3；結(jié)腸挫裂傷并穿孔術(shù)后；左腎挫傷并發(fā)周?chē)蟾鼓こ鲅?；左鎖骨中段骨折術(shù)后，左側(cè)第一肋前肋骨折，右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)后，右側(cè)第四掌骨骨折術(shù)后，右髕骨粉碎性骨折、右股骨外側(cè)髁骨折術(shù)后；距左鎖骨下動(dòng)脈距起始部1.0cm處下方見(jiàn)一突向左側(cè)胸腔的腫物，外膜見(jiàn)一長(zhǎng)3.0cm破裂口、裂口邊緣不整，腫物內(nèi)有3.5cm×3.0cm×1.8cm大小的血栓樣機(jī)化物，左鎖骨下動(dòng)脈距起始部1.5cm處見(jiàn)一長(zhǎng)1.0cm破裂口、全層斷裂，邊緣圓鈍。

1.3 組織病理學(xué)檢驗(yàn)

鏡下見(jiàn)左鎖骨下動(dòng)脈破裂口周?chē)游飪?nèi)有大量血小板梁及纖維蛋白結(jié)構(gòu)分割聚集的紅細(xì)胞團(tuán)，并散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；大部分紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清。左肺肺泡腔萎縮，雙肺輕度淤血。左腎挫傷處少量出血，腎間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，以皮質(zhì)明顯，部分集合管內(nèi)見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞管型。喉粘膜層及粘膜下未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。其余器官輕度淤血。

2 討論

2.1 鎖骨下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂的認(rèn)定

綜合本例臨床診斷治療經(jīng)過(guò)、法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及案情分析，李某符合因巨大鈍性外力（交通事故）作用致左鎖骨下動(dòng)脈破裂、出血，于裂口周?chē)纬杉傩詣?dòng)脈瘤，最終發(fā)生破裂出血并左側(cè)胸腔積血、左肺萎陷致急性呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。判斷為假性動(dòng)脈瘤破裂的依據(jù)為：（1）有明確的交通事故外傷史；（2）左鎖骨下動(dòng)脈周邊有外傷的直接證據(jù)：左鎖骨及左第1肋前側(cè)骨折；（3）左鎖骨下動(dòng)脈陳舊性破裂：左鎖骨下動(dòng)脈破裂口邊緣圓鈍，破裂口周?chē)纬裳[，血腫內(nèi)血栓樣物已機(jī)化；（4）病情緩解后突發(fā)昏迷、死亡（提示再次破裂時(shí)間為受傷后1個(gè)月余）；（5）解剖見(jiàn)左側(cè)胸腔大量積血及左肺萎陷。

2.2 外傷性假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)制

外傷性假性動(dòng)脈瘤可因銳物刺傷、槍彈傷、骨折端刺傷等引起。鄭玉明[1]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究后提出早期外傷性假性動(dòng)脈瘤形成過(guò)程與分期：（1）動(dòng)脈損傷血腫形成期:動(dòng)脈破裂出血形成局限性血腫，此期約為3 d或稍長(zhǎng)時(shí)間；（2）形成前期:動(dòng)脈破口被血栓和血凝塊堵塞，血腫內(nèi)形成附壁血栓和血凝塊，血腫周?chē)饾u機(jī)化，纖維結(jié)締組織增生，此期約為4～10 d；（3）形成期:在動(dòng)脈持續(xù)脈沖下，血腫內(nèi)血栓與血凝塊收縮及溶解，血腫內(nèi)出現(xiàn)腔隙，動(dòng)脈破口的血栓和血凝塊脫落或溶解，動(dòng)脈血流涌入血腫內(nèi)腔隙，動(dòng)脈腔通過(guò)管壁破口與血腫內(nèi)腔隙相通，出現(xiàn)搏動(dòng)性血腫，即形成假性動(dòng)脈瘤，此期約為 5～11 d；（4）瘤體增大期:搏動(dòng)性血腫逐漸增大，若不及時(shí)治療，有發(fā)生瘤體破裂大出血的危險(xiǎn)，此期為30d左右。

2.3 鎖骨下動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)及損傷機(jī)制

鎖骨下動(dòng)脈位置特殊，前方有胸骨和鎖骨保護(hù)，左側(cè)起于主動(dòng)脈弓、右側(cè)起自頭臂干，從胸鎖關(guān)節(jié)后方斜向外至頸根部，呈弓狀經(jīng)胸膜頂前方，穿斜角肌間隙，至第1肋外緣延續(xù)為腋動(dòng)脈[2]。以前斜角肌為界，將鎖骨下動(dòng)脈分成3段，起始部至前斜角肌內(nèi)側(cè)緣為第一段，后方為第二段，其外側(cè)緣至第一肋骨外側(cè)緣為第三段。

鎖骨下動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特殊，發(fā)生損傷的機(jī)率低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其損傷占全身?yè)p傷的1%～5%[3]，損傷多因鎖骨骨折，骨折端向下、后移位所致?lián)p傷、破裂。本案死者存在鎖骨中段骨折、骨折端向后移位，且并發(fā)第一肋骨骨折，與單純鎖骨骨折傷者相比，更易造成鎖骨下動(dòng)脈損傷。

鎖骨下動(dòng)脈破裂出血，動(dòng)脈血經(jīng)裂口進(jìn)入裂口周?chē)慕M織間隙，在組織間形成血腫，血腫與血管壁間存在永久性交通，在動(dòng)脈壓力作用下，血腫不斷增大，即形成了假性動(dòng)脈瘤。由于瘤壁為纖維組織，不含正常的血管壁3層組織，且該血管鄰近心臟，血管腔內(nèi)壓力高，易發(fā)生破裂，大出血而危及生命。

2.3 鎖骨下動(dòng)脈閉合性損傷的臨床診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定

一般根據(jù)典型外傷史，局部搏動(dòng)腫塊，遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀一般可做出定性診斷，但該類(lèi)損傷常因其他損傷癥狀所掩蓋，或形成假性動(dòng)脈瘤而被忽略，最終因大出血而死亡。因此在臨床上，對(duì)于存在鎖骨骨折，尤其合并有同側(cè)第一肋骨骨折的患者，必須考慮到存在鎖骨下動(dòng)脈損傷的可能；只要病情尚穩(wěn)定，應(yīng)積極行Duplex、CTA或MRA、DSA檢查，以便清晰地了解病變的全貌、毗鄰關(guān)系、累及的血管，有無(wú)附壁血栓及夾層，從而決定手術(shù)入路和手術(shù)方法[4-5]，達(dá)到拯救傷者的目的。

在法醫(yī)工作中，鎖骨骨折多發(fā)生于中外1/3處，鎖骨下動(dòng)脈損傷多位置為第三段，第一段遲發(fā)性破裂的案例并不多見(jiàn)，在檢驗(yàn)中應(yīng)仔細(xì)檢查出血位置，更重要的是查明其破裂與損傷的因果關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

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