內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口雙鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折

張昌軍 戴磊 王海峰

內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口雙鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折

張昌軍 戴磊 王海峰

目的探討并分析內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折的臨床療效。方法采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口, 外側(cè)應(yīng)用鎖定鋼板, 內(nèi)側(cè)應(yīng)用支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折患者19例, 按AO分型：C1型2例, C2型10例, C3型7例。結(jié)果14例獲得完整隨訪, 平均隨訪時間為14.4個月, 骨折均愈合, 愈合時間16～23周。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分: 優(yōu)5例, 良6例, 可3例, 優(yōu)良率為, 78.6%。結(jié)論采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口, 外側(cè)應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折具有操作簡便、固定牢固、可早期活動、骨折愈合快, 獲得良好的臨床效果。

鎖定；接骨板；股骨髁間骨折

股骨遠(yuǎn)端髁間C型骨折是一種嚴(yán)重的復(fù)雜骨折,波及關(guān)節(jié)面, 治療較為棘手, 非手術(shù)治療欠佳, 易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥, 一般都采用手術(shù)治療, 內(nèi)固定方式不一, 療效不甚滿意［1］。本院對19例股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口切開復(fù)位, 外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)支持鋼板固定, 取得良好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年9月～2012年4月, 共收治19例股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折患者, 完整隨訪14例, 隨訪率73.7%, 其中男14例, 女5例：年齡24～76歲, 平均年齡45.5歲。受傷原因：車禍傷9例,高處墜落傷5例, 重物砸壓傷3例, 滑倒摔傷2例；受傷部位：左側(cè)8例, 右側(cè)11例。按AO骨折分型；C1型2例, C2型10例, C3型7例。閉合性骨折15 例, 開放性骨折4例；開放性骨折4例一期行清創(chuàng)縫合, 骨牽引制動后10～14天傷口愈合, 無感染跡象后再行手術(shù)；閉合性骨折：受傷后6 h內(nèi)急診手術(shù)2 例, 余13例先行脛骨結(jié)節(jié)牽引, 5～7后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下, 仰臥位, 膝下墊高, 膝關(guān)節(jié)屈曲30°, 股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路, 切口起于脛骨結(jié)節(jié), 弧形經(jīng)股骨遠(yuǎn)端髁部的前1/3至股骨干的側(cè)中線, 切開皮膚、銳性分離皮下組織到髂脛束, 切開髂脛束、髕外支持帶及外側(cè)膝關(guān)節(jié)囊, 充分暴露股骨外髁及髁間, 沖洗并清理積血,探查關(guān)節(jié)腔交叉韌帶、內(nèi)半月板損傷情況, 并做相應(yīng)處理。內(nèi)側(cè)切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌與大收肌間隙分離,顯露股骨內(nèi)髁。經(jīng)內(nèi)外側(cè)切口顯露股骨髁及髁上骨折區(qū)后, 首先行股骨髁間骨折塊的復(fù)位, 多根克氏針臨時固定, 注意避開放置外側(cè)鋼板的區(qū)域, 使髁間骨折變成髁上骨折。然后行髁上骨折復(fù)位后, 多根克氏針交叉固定, 形成立體穩(wěn)定, 若髁間骨折塊粉碎、缺損, 失去支撐作用, 則盡量保留殘留的關(guān)節(jié)面, 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整, 髁間骨缺損區(qū)取自體髂骨或人工骨填塞, 股骨外側(cè)肌下沿骨干置入長度合適的股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板, 盡量保留骨折周圍的軟組織血運, 骨折遠(yuǎn)端置入4～5枚鎖定螺釘, 近端鎖定螺釘3～4枚固定。從內(nèi)側(cè)切口中放置一塊輕微塑形的重建鋼板以增加骨折端的穩(wěn)定, 骨折遠(yuǎn)近端松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘固定, 沖洗, 留置負(fù)壓引流管, 逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素應(yīng)用3～5 d, 術(shù)后24～48 h拔除引流管, 常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵, 1周后采用CPM機(jī)鍛煉。活動范圍從小到大．2～3周后屈膝活動可達(dá)90°。術(shù)后每4周拍片1次, 10～12周持拐下地部分負(fù)重, 定期復(fù)查X線, 根據(jù)X線攝片上骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組19例, 其中14例獲得完整隨訪, 隨訪率73.7%, 隨訪時間為8～24個月, 平均14.4個月。定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況, 16～23周骨折完全愈合, 平均愈合時間為16.8周。膝關(guān)節(jié)功能按Lysholm評分［2］標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)5例(C1型2例, C2 型2例, C3型1例), 良6例(C2型5例, C3型1例), 可3例(均為C3型), 優(yōu)良率為78.6%。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端髁間骨折的特點 股骨遠(yuǎn)端髁間骨折屬于高能量損傷, 骨折后多為粉碎性, 不穩(wěn)定性骨折, 伴有骨質(zhì)缺損, 骨折形態(tài)為T形或Y形骨折, 難以牢固固定, 骨折接近膝關(guān)節(jié)、波及關(guān)節(jié)面, 常引起關(guān)節(jié)囊韌帶損傷, 易影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 是最難治的骨折之一, 也是術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連、感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一［3］。

3.2 手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇 股骨遠(yuǎn)端髁間骨折,無論是T形或Y形骨折, 均為多向移位, 骨折嚴(yán)重粉碎, 這給內(nèi)固定帶來了很多困難, 因此手術(shù)必須遵循基本原則和技術(shù), 只有達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn), 對這種棘手的骨折實施切開復(fù)位內(nèi)固定才是合理的, ①關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；②內(nèi)固定足夠牢固而不需要外固定；③固定允許膝關(guān)節(jié)早期主動活動；④皮膚和軟組織適于承受大手術(shù)［4］。因此切口和內(nèi)固定方式的選擇尤為重要。

目前股骨髁上/髁間骨折的確定性治療和內(nèi)置物選擇有接骨板固定(95°髁接骨板、DCS、髁支撐接骨板)、順行髓內(nèi)釘、逆行髓內(nèi)釘、外固定支架和鎖定式內(nèi)固定架(LISS、鎖定式髁支撐接骨板)等,這些內(nèi)固定材料各有優(yōu)缺點。95°髁鋼板手術(shù)操作技術(shù)要求比較高, 固定不牢, 易出現(xiàn)兩髁分離, 術(shù)后并發(fā)癥及功能障礙發(fā)生率高［4］, DCS操作復(fù)雜, 創(chuàng)傷大, 對合并有骨質(zhì)疏松或C2、C3 型骨折不適用［5］；髁支撐接骨板對于股骨髁部C型骨折均適用, 但具成角穩(wěn)定性差, 42%的患者術(shù)后會發(fā)生5°以上的內(nèi)翻畸形［6］。對于順行髓內(nèi)釘、逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定更接近生物學(xué)固定, 但使用主要限于關(guān)節(jié)外和簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 不適用于C3型骨折［5］, 鎖定鋼板系統(tǒng)是A0內(nèi)固定系統(tǒng)的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械又被稱為鎖定式內(nèi)固定架, 鎖定股骨遠(yuǎn)端鎖定式內(nèi)固定架的應(yīng)用, 與角接骨板和逆行髓內(nèi)釘相比較, 鎖定式內(nèi)固定架的軸向疲勞負(fù)荷更高, 而遠(yuǎn)端固定失敗的比例較低, 對于股骨遠(yuǎn)端的多平面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、遠(yuǎn)端骨折塊較小的骨折和膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折尤其適合［6］。近年來, 外側(cè)鎖骨接骨板結(jié)合內(nèi)側(cè)鋼板治療股骨遠(yuǎn)端髁間C型骨折取得了滿意的臨床效果［7-9］。股骨遠(yuǎn)端低位髁間骨折由于骨折部位低, 多成T形或Y形骨折, 內(nèi)、外髁骨塊小、骨塊向后側(cè)移位明顯, 根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的解剖特點, 髁部關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)構(gòu)成三角形的三邊, 該三角形構(gòu)成穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu), 該部位的粉碎性骨折將導(dǎo)致三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)消失, 內(nèi)、外側(cè)柱失去支撐, 單純行外側(cè)柱固定, 可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定, 發(fā)生內(nèi)翻畸形［10］, 因此內(nèi)、外側(cè)鋼板聯(lián)合固定, 利用三角形的穩(wěn)定性有效地加強(qiáng)了骨折端內(nèi)、外側(cè)柱的穩(wěn)定性,堅強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的基礎(chǔ),利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］歐陽振華, 劉先禮, 黃斌.84 例股骨髁骨折手術(shù)治療的臨床追蹤研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 6(6): 690-692.

［2］Lysholm J, Gillquest J.Evaluation of knee ligament surgery Results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med, 1982,10:150-154.

［3］Kregor PJ.Distal femur fractures with complex articular involvement: management by articular exposure and submuscular Fixation.Orthop Clin North Am, 2002, 33(1):153-175.

［4］Peter G.Carnesale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).王巖譯.第11 版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011.2501.

［5］Janzing HM, Stockman B, Van Damme G, Rommens P, Broos PL.The retrograde intramedullary nail: prospective experience in patients older than sixty-five years.J Orthop Trauma 1998,12:330-333.

［6］Zlowdzki M, Williamson S, Cole PA, Zardiackas LD, Kregor PJ.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fractures.J Orthop Trauma 2004,18:494-502.

［7］王珂, 王振昊, 劉文德, 等.雙鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間C2、C3型骨折 .中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006, 8(5):487-488.

［8］周建剛, 孟維春, 曹駿敏, 等.外側(cè)鎖定板與內(nèi)側(cè)支持接骨板聯(lián)合治療C2及C3型股骨髁間骨折.中國臨床醫(yī)學(xué), 2011, 8(4):522-524.

［9］程福平, 洪正華, 梁軍波, 等.雙鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間粉碎性骨折 .臨床骨科雜志, 2011, 14(1):7-72.

［10］ Peter G.Carnesale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).王巖譯.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011.2507.

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1674-9308(2014)01-0024-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.013

476000 商丘市第三人民醫(yī)院骨科