張家港市城鄉(xiāng)一體化實踐探析

裴春艷

（張家港市社會保險基金管理結(jié)算中心 張家港 215600）

張家港市城鄉(xiāng)一體化實踐探析

裴春艷

（張家港市社會保險基金管理結(jié)算中心 張家港 215600）

張家港市從2008年起推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，實現(xiàn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保整合。目前參保人數(shù)103．2萬，覆蓋率達99．6%，構(gòu)建了政策框架一致、經(jīng)辦流程一致、管理制度一致、信息結(jié)報平臺一致的社會基本醫(yī)療保障體系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等共享社會基本醫(yī)療保險。

整合；城鄉(xiāng)一體；醫(yī)療保障

張家港市是一座新興港口工業(yè)城市，總?cè)丝?50萬，其中戶籍人口91萬，市轄8鎮(zhèn)1區(qū)，綜合實力一直保持全國同類城市前三甲。近年來，在經(jīng)濟社會快速發(fā)展的同時，加快推進城鄉(xiāng)一體化社會保障體系建設(shè)，全面提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，基本實現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

1 構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障框架

2004年初，該市開始實施新型合作醫(yī)療制度，參保對象為在籍居民中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保且無工作單位（含靈活就業(yè)人員）的、未參加兒童統(tǒng)籌醫(yī)療的人員以及持1年以上暫住證并在該市從事農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)的非本市籍居民。2010年和2012年擴大基本醫(yī)保覆蓋面，分別將屬地在校大學(xué)生和參加積分管理符合條件的新市民子女納入?yún)⒈７秶?/p>

2008年，國家、省出臺建立居民基本醫(yī)療保險制度，由于本市新型合作醫(yī)療制度已覆蓋除參加職工醫(yī)保之外的所有居民，因此直接將新型合作醫(yī)療制度更名為居民基本醫(yī)療保險制度，并在制度設(shè)計上逐步靠近城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，提升了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。

2011年，將隸屬原衛(wèi)生部門的居民醫(yī)保經(jīng)辦職能和人員編制整體劃至人社部門，由市社會保險基金管理結(jié)算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的整合。2012年，本市從制度上進一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員在相同的醫(yī)療保險“三大目錄”范圍內(nèi)，可在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)直接享受醫(yī)療保險待遇，并且按照相同的規(guī)范進行全省異地就醫(yī)。同時，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進行整合升級，實現(xiàn)全市103.2萬參保人員在同一信息管理庫進行參保信息管理，統(tǒng)一持市民卡至定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)持卡就醫(yī)實時結(jié)算，避免人員重復(fù)參保、重復(fù)享受醫(yī)保待遇，管理效率得到很大提升。至此，全市以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保為主要內(nèi)容，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險框架基本建立。

2 提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

“城鄉(xiāng)居民平等共享基本醫(yī)療保障”一直是張家港努力的方向。近年來，在立足“保基本”，完善基本醫(yī)療保險制度的同時，對部分參保人員不再以參加險種的類別劃分待遇，而以所屬疾病和產(chǎn)生的費用決定待遇。

對認(rèn)定的低保、優(yōu)撫等特定困難對象及自付費用達到一定金額的大病患者，實行統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策。截至2013年，認(rèn)定的困難群體共1.32萬人，占總參保人數(shù)的1.3%。這部分人群實行住院起付線全額救助，住院政策范圍內(nèi)自負(fù)部分救助85%，救助金額不設(shè)限，2012年度實時救助3015萬元。一個醫(yī)保年度內(nèi)，如果個人自負(fù)醫(yī)療費用達到2萬元以上，且個人自負(fù)醫(yī)療費用超過上年家庭收入的，按2萬-5萬元救助70%，5萬-10萬元救助80%，10萬-20萬元救助90%，20萬元及以上救助95%的標(biāo)準(zhǔn)進行大額醫(yī)療費用救助。低保、低保邊緣、優(yōu)撫等特定困難對象，在參保年度內(nèi)個人自負(fù)醫(yī)療費用超過5000元以上的按5千-2萬元救助70%，2萬-5萬元救助80%，5萬-10萬元救助90%，10萬元及以上救助95%的標(biāo)準(zhǔn)進行大額醫(yī)療費用救助。年度救助最高限額為30萬，2012年度共支出大額醫(yī)療救助資金2064萬元。

統(tǒng)一門診特慢病、大病待遇水平，實現(xiàn)了特慢病、大病人員門診特定待遇的基本一致，充分體現(xiàn)向困難人群和大病患者傾斜的原則，從醫(yī)保普惠向兼顧醫(yī)保特惠轉(zhuǎn)變。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間可銜接轉(zhuǎn)換機制，城鄉(xiāng)居民以就業(yè)或非就業(yè)狀態(tài)劃分，可在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險兩個險種間自由轉(zhuǎn)接，全市參加職工醫(yī)保人員因各種原因退保及中斷人員可中途參加居民醫(yī)保，按規(guī)定繳納居民醫(yī)保本年度個人醫(yī)保費，從繳費次月起享受居民醫(yī)保待遇。參加居民醫(yī)保人員可隨時以靈活就業(yè)形式轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，按本年度職工醫(yī)保繳費基數(shù)調(diào)整月繳費額，醫(yī)保關(guān)系首次轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，自轉(zhuǎn)入之日起經(jīng)6個月等待期后即可享受職工醫(yī)保待遇（等待期間內(nèi)享受居民醫(yī)保待遇）。參保人達到退休年齡，累計繳納職工醫(yī)保女性滿25年、男性滿30年即可享受職工醫(yī)保退休待遇，其中居民醫(yī)保參保年限不能折算成職工醫(yī)保參保年限。政策上暢通職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的雙向轉(zhuǎn)移，保證每一位城鄉(xiāng)居民都能不間斷享受基本醫(yī)療保險。目前，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達91%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達75%。

3 建成“十五分鐘醫(yī)療保障服務(wù)圈”

秉承“數(shù)據(jù)向上集中，業(yè)務(wù)向下延伸”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)宗旨，一方面加大信息系統(tǒng)建設(shè)力度，保證參保人員持卡就醫(yī)、實時結(jié)算，另一方面不斷優(yōu)化服務(wù)流程，經(jīng)辦職能全面下延至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，向參保居民提供高效便捷的“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。

2012年，整合城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，打造市、鎮(zhèn)、村三級結(jié)算報銷網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)全市12家經(jīng)辦結(jié)算點、39家定點醫(yī)院、227家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站信息數(shù)據(jù)共通共享，參保人員持市民卡就醫(yī)實時結(jié)算率達100%。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用可通過各鎮(zhèn)（區(qū)）勞動保障所設(shè)立的11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)算點進行審核、結(jié)算，由市社保中心財務(wù)科核對確認(rèn)，次日就能通過銀行醫(yī)保支出賬戶直接撥付至參保人員市民卡上。參保人員報銷醫(yī)療費用不僅可以就近申請報銷，而且不需要反復(fù)往返，提高了醫(yī)保結(jié)算的工作效率，方便了辦事群眾。

4 率先建立醫(yī)保立體監(jiān)管機制

醫(yī)保監(jiān)管稽查是醫(yī)保經(jīng)辦工作的重點和難點，面對日益嚴(yán)峻的基金運行風(fēng)險和醫(yī)保監(jiān)管壓力，在加強日常稽查、完善督查制度、整合醫(yī)保稽查力量的同時，加強實時監(jiān)控，對全市參保人員所享受的醫(yī)療服務(wù)行為過程實現(xiàn)了可追溯、可查證。

2011年，在全省率先實現(xiàn)對所有定點零售藥店遠(yuǎn)程監(jiān)控。今年，又對全市306家門診類定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控，對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、過程實施影音資料本地采集、記錄和保存，遠(yuǎn)程調(diào)取、實時監(jiān)管。經(jīng)辦人員在監(jiān)控室即可對全市定點零售藥店、門診類醫(yī)療機構(gòu)實時網(wǎng)絡(luò)視頻監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)保行為立即組織稽查人員進行現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)醫(yī)療行為監(jiān)管的系統(tǒng)化、常態(tài)化、動態(tài)化管理。截至2013年底，共查處各類違規(guī)數(shù)量272件，退回違規(guī)費用204余萬元，暫停157家次單位醫(yī)保定點資格。

2013年，啟用定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)管理系統(tǒng)，建立了統(tǒng)一的醫(yī)師信息庫，全市3246名醫(yī)師及相關(guān)工作人員全部經(jīng)培訓(xùn)考核合格發(fā)放專用的CA數(shù)字證書，賦予醫(yī)保處方權(quán)。醫(yī)師為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時，使用CA證書，將其所開處方錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實行計算機確認(rèn)管理、審核與結(jié)算，并依靠信息化技術(shù)對醫(yī)師實行年度積分管理。年度內(nèi)根據(jù)醫(yī)師的累計扣分情況給予本人及所在定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)處罰。截至2013年底，該市所有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保處方已實現(xiàn)需第三方驗簽通過后才可進行醫(yī)保費用結(jié)算、撥付，10余名醫(yī)師因醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范被處罰。

今年，還將建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管平臺，以目前國內(nèi)衛(wèi)生臨床知識庫為監(jiān)管依據(jù)，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用情況進行跟蹤分析，及時發(fā)現(xiàn)可能的醫(yī)保違規(guī)行為，為經(jīng)辦機構(gòu)審核提供依據(jù)和線索，進一步提高醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)的單據(jù)審核效率和基金使用效率。同時將復(fù)審確定的違規(guī)行為通過醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)管理系統(tǒng)及時反饋至定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保工作人員，促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，避免“過度醫(yī)療”“醫(yī)療缺失”，提升醫(yī)療機構(gòu)自身形象。

[1]中共中央 國務(wù)院．關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z]．2009．

[2]國務(wù)院．關(guān)于批轉(zhuǎn)社會保障“十二五”規(guī)劃綱要的通知(國發(fā)[2012]17號)[Z]．2012．

[3]中共江蘇省委,江蘇省人民政府．關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見(蘇發(fā)[2009]7號) [Z]．2009．

[4]中共張家港市委,張家港市人民政府．關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見(張委發(fā)[2010]52號)[Z]．2010．

Research on the Theory and Practice in the Integration of Urban and Rural Health Care Insurance——Taking ZhangJiakou as an Example

Chunyan Pei (Zhangjiagang Social Security Fund Management and Accounts Settlement Center, Zhangjiagang, 215600)

Since 2008, Zhangjiagang has begun to push forward the integration of urban and rural medical insurance, and has gradually made new rural cooperative medical insurance, basic medical insurance for urban residents and basic medical insurance for urban workers integrated. Now, in Zhangjiagang, the people joining the medical insurance has reached the number of 1.032 million, with the coverage rate as high as 99.6%. The social basic medical insurance system, which is consistent with the policy framework, handling process, management system and information sharing, has been built up, and has basically achieved the goal of sharing the social basic medical insurance equally by the urban and rural residents.

integration, urban and rural integration, medical security

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-35-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．9

2014-4-11

裴春艷，張家港市社會保險基金管理結(jié)算中心科長，主要研究方向：醫(yī)療保險。