泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合成效和思考

胡大洋葉躍華周春林

（1江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210000；2泰州市人力資源和社會(huì)保障局 泰州 225300；3泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 泰州 225300)

泰州市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合成效和思考

胡大洋1葉躍華2周春林3

（1江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳 南京 210000；2泰州市人力資源和社會(huì)保障局 泰州 225300；3泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 泰州 225300)

在新醫(yī)改的推動(dòng)下，泰州市基本醫(yī)療保障制度有了快速發(fā)展，但在建設(shè)和發(fā)展中仍產(chǎn)生了諸多問(wèn)題。因此，加快基本醫(yī)療保障制度的整合研究，探索制度統(tǒng)一的有效途徑，成為促進(jìn)全市基本醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的關(guān)鍵。

制度整合；成效；問(wèn)題

黨的“十八大”報(bào)告明確提出，要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。泰州市自2000年6月實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，經(jīng)過(guò)十多年努力，已初步建立起覆蓋范圍全員化、執(zhí)行制度規(guī)范化、基金來(lái)源多元化、管理操作社會(huì)化的社會(huì)保險(xiǎn)體系，7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)有5地實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。政策接軌、管理并軌、同人同城同庫(kù)不僅提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障效能，極大地方便了參保居民，而且減少了財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，消弭了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合制度間銜接的障礙。

1 整合之措

1．1 加強(qiáng)制度的整合設(shè)計(jì)

為逐步縮小城鄉(xiāng)保障差距，泰州市在整合時(shí)將原先城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三項(xiàng)制度變?yōu)槿齻€(gè)保障檔次，建立了“一制三檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障模式。參保人可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的保障模式，即農(nóng)村居民可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保，同樣允許城鎮(zhèn)居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了制度架構(gòu)的統(tǒng)一。

1．2 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦

理順了經(jīng)辦管理體制，將原衛(wèi)生部門的新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦職能整合到同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，使原合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離，做到管理機(jī)構(gòu)管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，實(shí)現(xiàn)基金收支分離、管辦分離、封閉運(yùn)行，從根源上解決新農(nóng)合基金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管造成的監(jiān)管缺失問(wèn)題。全市三市三區(qū)七個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦79個(gè)。

1．3 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理

一是以醫(yī)保信息系統(tǒng)（金保工程）為依托，將新農(nóng)合的參保信息納入職工和居民醫(yī)保信息庫(kù)管理，消除了參合人員重復(fù)參保和重復(fù)補(bǔ)貼的問(wèn)題，并將參保信息管理從城鎮(zhèn)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換與資源共享，真正做到了同人同城同庫(kù)。二是整合結(jié)算網(wǎng)絡(luò)和平臺(tái)。已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再使用兩套信息系統(tǒng)結(jié)算管理，參保人員均可直接刷卡報(bào)銷，如加注醫(yī)療救助身份標(biāo)記，參保人員可以在市區(qū)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一票制”享受醫(yī)療救助待遇，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的同步結(jié)算。僅此一項(xiàng)，全市減少系統(tǒng)建設(shè)投入1500多萬(wàn)元。

1．4 建立動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制

積極探索建立“政府主導(dǎo)、穩(wěn)步增長(zhǎng)、合理分擔(dān)”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，合理確定總體籌資標(biāo)準(zhǔn)以及財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平確定在上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的1.5%左右，按照人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于籌資水平的80%和國(guó)家及省規(guī)定的財(cái)政最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)足額劃撥到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶，形成了長(zhǎng)效籌資機(jī)制，消除了原制度間籌資的差異性，有利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。2014年城鄉(xiāng)居民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到480元，其中財(cái)政補(bǔ)貼380元，全市共籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金8.65億元，極大地增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

1．5 探索實(shí)施門診統(tǒng)籌

按照國(guó)家及省試點(diǎn)要求，泰州市積極探索和組織實(shí)施門診統(tǒng)籌，將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入共同的待遇范圍，實(shí)行同等的待遇標(biāo)準(zhǔn)，突破了原有三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以職工、居民、農(nóng)民等人群來(lái)劃分待遇范圍的做法，實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌制度全覆蓋。同時(shí)，門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診制和約定式服務(wù)，通過(guò)社區(qū)首診定點(diǎn)和按人頭付費(fèi)結(jié)算管理，積極引導(dǎo)參保人員“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”，2013年，全市227萬(wàn)城鄉(xiāng)居民享受門診統(tǒng)籌1.43億元。

1．6 統(tǒng)籌組織醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

一是通過(guò)制定和完善監(jiān)控規(guī)則，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管延伸到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，充分利用信息資源，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員費(fèi)用的真實(shí)性、合法性和合理性的監(jiān)管，集中安排稽核各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的用藥、檢查、治療等具體明細(xì)，二是統(tǒng)籌安排對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的監(jiān)督管理，三是通過(guò)建立住院代表制，與職工醫(yī)保同步，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的巡查抽查力度，重點(diǎn)查處小病住院、空床住院等違規(guī)行為，確?；疬\(yùn)行安全。消除了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的多頭、多層次和重復(fù)化，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)管理的效能。

2 整合之效

2．1 提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率

已實(shí)現(xiàn)整合的地區(qū)賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所醫(yī)療保障管理職能，具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)用人單位和城鄉(xiāng)居民的參保繳費(fèi)工作。專管員組織城鄉(xiāng)居民參保登記，統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)，完善參保信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將三項(xiàng)保險(xiǎn)參保人員納入同一數(shù)據(jù)庫(kù)管理，經(jīng)過(guò)入庫(kù)信息比對(duì)，消除了重復(fù)參保人員，避免了財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋到99.7%的城鄉(xiāng)居民，已入庫(kù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員227萬(wàn)人，重復(fù)參保率在10%左右。

2．2 消除了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)換障礙

對(duì)已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的對(duì)象允許作為靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)移參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但作為新參保對(duì)象有6個(gè)月政策等待期，等待期內(nèi)仍享受原參保的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；鼓勵(lì)“上選”、限制“下選”，形成了更加合理的保障梯度。目前，全市已有2.8萬(wàn)名原新農(nóng)合人員自愿選擇享受居民醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)了制度內(nèi)轉(zhuǎn)換。

2．3 調(diào)優(yōu)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平

按照統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)貼、統(tǒng)一目錄管理、統(tǒng)一待遇水平的要求，重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。如靖江市在籌資上參考新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一為480元/人（個(gè)人80元，財(cái)政補(bǔ)助400元）；在待遇上參考居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，將住院醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷水平提高到70%，住院補(bǔ)償最高標(biāo)準(zhǔn)為15萬(wàn)元。按照繳費(fèi)就低不就高、待遇就高不就低的原則，確保兩種政策平穩(wěn)銜接而又讓群眾得到實(shí)實(shí)在在的優(yōu)惠。2013年全市城鄉(xiāng)居民門診就診達(dá)392萬(wàn)人次，21.4萬(wàn)人次享受住院補(bǔ)償16.18億元。

2．4 方便了城鄉(xiāng)居民參保人員就醫(yī)報(bào)銷

通過(guò)整合同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，集中開發(fā)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)、實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)結(jié)付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)報(bào)銷，普通門診醫(yī)藥費(fèi)即時(shí)結(jié)報(bào)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，依托金保工程和數(shù)據(jù)集中，加快了實(shí)時(shí)結(jié)付的節(jié)奏，一套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、一個(gè)結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)，有效緩解了農(nóng)民看病的墊支困難和結(jié)報(bào)麻煩，受到了群眾的廣泛歡迎。

2．5 降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦成本

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，不僅減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)兩套管理系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，而且在規(guī)范“兩定”管理、身份審核、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用結(jié)算和補(bǔ)償審計(jì)等工作的同時(shí)，避免了信息系統(tǒng)建設(shè)的重復(fù)投入，節(jié)約了政府行政資源。如興化市實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合管理并軌后，利用同一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，同一個(gè)經(jīng)辦服務(wù)，為參保人員提供快節(jié)奏、高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，第二年實(shí)現(xiàn)節(jié)約管理成本50多萬(wàn)元。

3 整合之思

3．1 制度整合缺乏頂層設(shè)計(jì)

制度整合是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的根本，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平的關(guān)鍵。如果頂層架構(gòu)不統(tǒng)一，僅僅將具體經(jīng)辦整合在一起，流于名稱和形式的統(tǒng)一，而參保對(duì)象、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、資金籌集等實(shí)質(zhì)性問(wèn)題仍由不同部門掌握，并未改變醫(yī)保管理仍然分割的基本格局。這不是真正意義上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)公平、醫(yī)保公平也難以落到實(shí)處，取得成效。此外，由于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后醫(yī)保管理歸屬存在爭(zhēng)議，這導(dǎo)致地方尤其是區(qū)縣自下而上的自行探索受到一定的外部阻力。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵是理順行政管理體制，實(shí)行歸口管理，實(shí)現(xiàn)制度層面的創(chuàng)新和優(yōu)化，建議國(guó)家層面出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)保的具體實(shí)施政策，明確統(tǒng)籌的管理職能歸屬問(wèn)題。

3．2 制度之間未完全實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接

基本醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)之初，沒有充分考慮三者之間的銜接并軌問(wèn)題，參保范圍按照參保人員身份、地區(qū)等因素劃分，各有各的政策體系，籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇水平、個(gè)人負(fù)擔(dān)以及藥物目錄等大相徑庭，加之政策層面上的實(shí)施細(xì)則差異大，造成城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合無(wú)法充分實(shí)現(xiàn)有效銜接。以藥物目錄為例，城鎮(zhèn)居民使用的是全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保三個(gè)目錄，近7552種藥品、5089條診療項(xiàng)目，而新農(nóng)合使用的藥品目錄僅有1349種藥品、5592條診療項(xiàng)目。由于藥物目錄差距較大，即使新農(nóng)合的報(bào)銷比例大于居民醫(yī)保，實(shí)際報(bào)銷結(jié)果仍然是居民醫(yī)保優(yōu)于新農(nóng)合。

3．3 重復(fù)補(bǔ)貼與重復(fù)建設(shè)仍存

制度間差別、部門職能分割、信息系統(tǒng)不統(tǒng)一等問(wèn)題使得各自的參保對(duì)象獨(dú)立，實(shí)際工作中存在互爭(zhēng)參保資源、重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼等問(wèn)題。由于歸屬不同部門管理，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合各自設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng),增加了資金投入和管理成本，降低了管理效率，浪費(fèi)了寶貴的財(cái)政資金。參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，若單建新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，則需要增加政府投入上千萬(wàn)元。

3．4 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理力量不足

以泰州市為例，隨著職工醫(yī)保的擴(kuò)面和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷推進(jìn)，市本級(jí)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員已達(dá)28萬(wàn)人，每個(gè)管理人員平均要為1.6萬(wàn)名參保人提供醫(yī)保服務(wù)，此外還有工傷、生育等險(xiǎn)種以及協(xié)助民政部門審核醫(yī)保救助費(fèi)用等工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員偏少且兼職較多，專業(yè)人才尤其醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)和計(jì)算機(jī)等高技能人才缺乏，面對(duì)龐大的參保人群和覆蓋面很廣的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理力量明顯不足，監(jiān)管難以到位，這不僅增加了參保者的負(fù)擔(dān)，一定程度上消減了醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)的好處，并且造成有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

[1]胡錦濤．堅(jiān)定不移沿著中國(guó)特色社會(huì)主義道路前進(jìn)為全面建成小康社會(huì)而奮斗—在中國(guó)共產(chǎn)黨第十八次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告[R]．北京：人民出版社，2012．

[2]泰州市人民政府．泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案的通知(泰政發(fā)[2000]17號(hào)) [Z]．2000．

[3]泰州市衛(wèi)生局等．關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)實(shí)施意見（泰政辦發(fā)[2009]26號(hào))[Z]．2009．

The Results and Thinking on the Integration of Urban-rural Medical Care Insurance in Taizhou

Dayang Hu1, Yuehua Ye2, Chunlin Zhou3(1Human Resources and Social Security Bureau of Jiangsu

Under the background of new medical reform, basic medical security system in Taizhou has been developed rapidly. However, there are still various problems in basic medical insurance system for urban employees, basic medical insurance system for urban residents and new rural cooperative medical insurance system for farmers in the process of construction and development of basic medical security system. Therefore, speeding up the research on the integration of basic medical insurance system and exploring the effective ways to integrate the system is of great importance to promote the healthy development of the basic medical insurance system.

basic medical insurance integration system, result, problems

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-32-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．8Province, Nanjing, 210000,2Taizhou Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taizhou, 225300,3Medical Insurance Management Center of Taizhou, Taizhou, 225300)

2014-4-14

胡大洋，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。