加大改革力度促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化

鄧 微

（中共湖南省委黨校 長沙 410006）

加大改革力度促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化

鄧 微

（中共湖南省委黨校 長沙 410006）

在我國推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化，主要應(yīng)從公共產(chǎn)品供給主體、基本醫(yī)保受眾和基本醫(yī)保實現(xiàn)載體三個方面著力。改革基本醫(yī)療保險行政管理體制，理順基本醫(yī)保供給主體，減少政府部門的摩擦和內(nèi)耗，降低行政管理成本，保證基本醫(yī)保服務(wù)均等化；優(yōu)化基本醫(yī)保制度體系，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，建立居民基本醫(yī)療保險制度；改城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為“職工基本醫(yī)療保險”，擴(kuò)展覆蓋人群，提升基本醫(yī)療保險層次，促進(jìn)均等化。加大醫(yī)療醫(yī)藥體制改革力度，優(yōu)化基本醫(yī)療保險實現(xiàn)載體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療力量分布不合理矛盾，確保醫(yī)保服務(wù)均等化。

城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)；均等化；管理體制；基本制度；醫(yī)藥衛(wèi)生

我國基本醫(yī)保制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)均等化供給的突出障礙是基本醫(yī)保制度（下文簡稱“基本醫(yī)?！保┑某青l(xiāng)分割和醫(yī)保服務(wù)的城鄉(xiāng)不平衡。從制度框架看，其分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療（我國《社會保險法》認(rèn)定新農(nóng)合為一類居民基本醫(yī)保制度形式）；從管理體制看，分別由人社部門和衛(wèi)生行政部門管理；從制度實施看，分別使用兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、兩套報銷目錄、兩種報銷比例；從實現(xiàn)基本醫(yī)保服務(wù)均等化的載體醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)看，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理，農(nóng)村看病難的問題依然突出。隨著改革的深入，我國基本醫(yī)保城鄉(xiāng)分割運(yùn)行的弊端日益凸顯，坊間質(zhì)疑之聲不絕于耳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因復(fù)雜的報銷制度怨聲載道，兩家行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也倍感工作難理順難做好，理論研究和政策研究界疾呼理順城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度，早日實現(xiàn)基本醫(yī)保服務(wù)城鄉(xiāng)均等化。

在全面深化改革的大背景下推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化，一定要創(chuàng)新體制機(jī)制，實際上也是問題倒逼改革使然。推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化，必須針對現(xiàn)存問題加大改革力度，破除沉疴積弊，下大氣力解決我國現(xiàn)行基本醫(yī)保服務(wù)城鄉(xiāng)分割、不科學(xué)、不合理、不適應(yīng)、不順暢的問題，用改革促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保均等化的實現(xiàn)。

筆者以為，加大改革力度促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)均等化，主要應(yīng)從公共產(chǎn)品供給主體、基本醫(yī)保受眾和基本醫(yī)保實現(xiàn)載體三個方面的改革和建設(shè)著力。

1 改革行政管理體制，理順基本醫(yī)保供給主體保證均等化

公共產(chǎn)品是否能夠?qū)崿F(xiàn)均等化供給，作為主體的政府及其管理體制機(jī)制很重要。目前我國基本醫(yī)保中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保由人社部門管理、經(jīng)辦；新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦。同一類社會保險制度分由兩個政府行政部門管理，管理體制不順，重復(fù)參保問題突出，成本不斷提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施難度越來越大。加之不同的管理部門對自己管理的基本醫(yī)保項目制訂了各自的報銷藥物目錄和報銷比例，并進(jìn)行封閉創(chuàng)新，由此不斷帶來新的、更大的城鄉(xiāng)差異問題，致使制度不公平問題日益凸顯，制度運(yùn)行風(fēng)險不斷增大。筆者在進(jìn)行湖南省重大委托課題《湖南省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度研究》的專項社會調(diào)查中，參加座談會的300多位調(diào)查對象和對150多個醫(yī)療單位的問卷調(diào)查，無論是城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，還是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一致認(rèn)為理順行政管理體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保勢在必行，不宜再拖延。

對于基本醫(yī)保行政管理體制存在的顯性突出問題，理論界和實際工作者呼吁給予解決的研究報告、論文、觀點(diǎn)、建議很多，要求非常強(qiáng)烈。但是這一問題久拖難改，究其原因是政府改革的決心不大，措施不果斷！對于政府來說，對現(xiàn)有城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)保管理體制改革，就是對政府部門利益的重新調(diào)整，理順基本醫(yī)保政府部門職能，調(diào)整行政管理格局，好似削弱了相關(guān)部門手中的權(quán)力，拿走了相關(guān)部門的利益，這應(yīng)該是理順基本醫(yī)保行政管理體制異常艱難的關(guān)鍵因素所在。因此，在全面深化改革的大背景下，必須加大改革力度落實改革要求，期望中央政府果斷決策，理性選擇我國的醫(yī)保管理體制，進(jìn)一步解決和防范社會保險制度碎片化問題，讓屬于社會保險項目的農(nóng)村居民醫(yī)?；貧w社會保險管理大系統(tǒng)。政府相關(guān)部門應(yīng)該以人民切身利益和提高公共管理績效為重，盡快拿出符合國情的改革方案，理順管理體制，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保均等化。

2 優(yōu)化基本醫(yī)保制度框架，提升基本醫(yī)保層次促進(jìn)均等化

在完善基本醫(yī)保制度過程中，有的地方正在推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療三種醫(yī)?！叭弦弧苯y(tǒng)籌。筆者主張在改革我國基本醫(yī)保制度時不宜“三合一”，而應(yīng)該積極推進(jìn)“二合一”，通過優(yōu)化基本醫(yī)保制度框架，提升基本醫(yī)保層次促進(jìn)均等化。

在這三種醫(yī)保制度中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保具有很強(qiáng)的制度相似性：保障對象都是自雇勞動者、非正規(guī)就業(yè)或無業(yè)的居民；籌資機(jī)制都是個人繳費(fèi)、政府給予補(bǔ)貼形式；補(bǔ)償機(jī)制都采用住院醫(yī)療、特殊病種門診和普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的方式。保障對象、籌資機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制上的相似性，使得兩者的制度并軌較為容易，參保群體也易于理解和接受。同時，在各地的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度實踐中，“二合一”的探索是比較成功的。

而對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的改革則不宜采取與上述兩類醫(yī)保并軌形式。從機(jī)理看，醫(yī)保制度是為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)?；鸬闹贫龋且环N居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度采取個人與用人單位共同繳費(fèi)的籌資方式，籌資水平高于居民基本醫(yī)保，不僅利于提高參保者待遇水平，還可以減輕政府財政補(bǔ)貼的壓力。到2013年底，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保人數(shù) 27416 萬人，比上年增加 930 萬人。適應(yīng)我國新型工業(yè)化和新型城鎮(zhèn)化的加速發(fā)展，需要進(jìn)一步改革完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，擴(kuò)大其參保人數(shù)。

對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的改革，應(yīng)本著優(yōu)化提質(zhì)的原則，采取有效措施擴(kuò)大其覆蓋面。伴隨著推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化、創(chuàng)新完善人口管理制度、逐步消除城鄉(xiāng)區(qū)域間戶籍壁壘的大背景進(jìn)行的基本醫(yī)保制度的改革創(chuàng)新，是加快基本醫(yī)保城鄉(xiāng)均等化的有效措施。公共產(chǎn)品均等化供給的基本含義是指堅持公平原則前提下的“機(jī)會均等”，均等化供給的公平性不僅體現(xiàn)在結(jié)果上，很多時候更體現(xiàn)在程序和制度上。目前擴(kuò)大職工基本醫(yī)保覆蓋面無疑是給更多的社會成員在制度上、程序上獲得更高水平的基本醫(yī)保提供了均等的機(jī)會。

為此筆者主張優(yōu)化基本醫(yī)保制度框架提升基本醫(yī)保層次，可以將現(xiàn)有的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保”更名為“職工基本醫(yī)?！保瑪U(kuò)大其涵蓋人群，可涵蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、個體工商及其雇工、農(nóng)村自由職業(yè)者、農(nóng)村自雇勞動者（含有能力有愿望參加職工基本醫(yī)保的農(nóng)民），擴(kuò)大職工基本醫(yī)保覆蓋面，迅速增加參加職工基本醫(yī)保人數(shù)，整體提升基本醫(yī)保層次。待我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化發(fā)展到較高水平時，再整合居民基本醫(yī)保與職工基本醫(yī)保，實現(xiàn)全國城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)保制度。

3 加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善基本醫(yī)保實現(xiàn)載體確保均等化

醫(yī)療和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)保得以實現(xiàn)的載體，是人人均等化享有醫(yī)保服務(wù)的重要保障?；踞t(yī)保制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，就是用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要。目前實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化面臨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不到位、醫(yī)療行為難規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)分布不平衡的困擾。

目前不規(guī)范的醫(yī)療行為蠶食醫(yī)?；鸬膯栴}突出。我國在廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”推行醫(yī)藥分開改革的同時，相關(guān)的配套改革尚未跟上，致使不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金短缺的問題十分突出，所以醫(yī)保基金成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶分的蛋糕，為了在醫(yī)?；鹬卸酄幍梅蓊~，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間競爭和博弈激烈。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過過度治療、小病大治、開大處方、“掛床”等方式蠶食醫(yī)?；穑瑐€別地方住院率甚至達(dá)到30%以上，基本醫(yī)保的供給效率大大降低。

同時，由于尚未形成完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，基本醫(yī)保服務(wù)難以實現(xiàn)均等化。目前城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多元化投資和政府購買服務(wù)等綜合措施形成了相對完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)差、投入少、底子薄的問題依然突出。據(jù)某省關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的專題調(diào)查，該省2291所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在崗職工中具有醫(yī)科本科及以上學(xué)歷的人員僅為7.16%、中專及以下學(xué)歷的人員為58.60%、無資質(zhì)的職工占在崗醫(yī)衛(wèi)人員總數(shù)的23.36%。村衛(wèi)生室具有中專及以上的村醫(yī)52.43%，無醫(yī)學(xué)學(xué)歷的42.06%。在農(nóng)村特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)、貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)不健全、醫(yī)務(wù)人員短缺問題的存在，使當(dāng)?shù)鼐用耠y以獲得均等化的醫(yī)保服務(wù)。

目前醫(yī)療醫(yī)藥體制改革正處于爬坡過坎的緊要關(guān)頭，要繼續(xù)按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，加快形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度，確保老百姓享受?；镜尼t(yī)保服務(wù)均等化。

綜上所述，唯有加大改革力度，下大氣力采取有效措施優(yōu)化我國基本醫(yī)保制度、理順行政管理體制、加大醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，才能夠真正解決醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割導(dǎo)致的權(quán)益不公、效率不高的沉疾，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化。

[1]任宗哲,卜曉軍．中國公共服務(wù)城鄉(xiāng)均等化供給——基于制度分析的視角[M]．北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2013．

[2]鄭功成．城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢分析與思考[J]．中國醫(yī)療保險,2014,65(2):8-11．

[3]王東進(jìn)．多在體制改革上下功夫 少在醫(yī)?；鹄锎蛑饕鈁J]．中國醫(yī)療保險,2014,65(2):5-7．

[4]和立道．醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距及均等化路徑[J]．財經(jīng)科學(xué), 2011(12):120-126．

[5]孫開,董黎明．我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化研究[J]．財政研究,2011(11):49-53．

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Promote Equal Access to Basic Health Care Services in Urban and Rural Areas through the Way of Deepening Reform

Wei Deng(Hunan Provincial Party School,Changsha,410006)

The prominent obstacle to achieve equal basic medical insurance system between urban and rural areas in China is the segmentation of basic medical insurance system and the imbalance health care service. Under the background of comprehensively deepening health insurance reform in China, promoting the equalization in basic health care services for urban and rural residents should be conducted mainly from the reform and construction of three aspects, namely, providers of public products, receivers of basic health insurance and carriers of basic medical insurance. First of all, it should reform the administrative system of basic medical insurance, straighten out the relations of service providers, and reduce the internal friction of government departments so as to reduce administrative costs, and promote the equalization of basic medical insurance services. Secondly, it need to optimize the framework of the basic health care system, integrate the urban basic medical insurance system and new rural cooperative medical care system, and establish basic medical insurance system for residents. Third, change basic medical insurance for urban employees into basic medical insurance for employees, expand the coverage and improve the basic medical insurance level. Last, strengthen medical treatment system reform, optimize the resource allocation in basic medical insurance carriers, strengthen the construction of rural medical and health care network, and relieve the contradictions in medical manpower distribution between urban and rural.

urban and rural health care service, equalization, administrative system, basic system, medicine and health

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-12-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．3

2014-4-12

鄧微，中共湖南省委黨校副校長、湖南行政學(xué)院副院長，二級教授，主要研究方向：社會保障。