深化醫(yī)改要引入市場機(jī)制

文/王東進(jìn)

深化醫(yī)改要引入市場機(jī)制

文/王東進(jìn)

（一）

黨的十八屆三中全會《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）明確提出“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用?！睂⑹袌龅摹盎A(chǔ)性作用”變?yōu)椤皼Q定性作用”，看似兩字之異，意義卻十分重大。它標(biāo)志著我們對市場經(jīng)濟(jì)的內(nèi)涵、法則和規(guī)律有了更深刻的認(rèn)識和更準(zhǔn)確的把握。因?yàn)?，市場?jīng)濟(jì)本質(zhì)上就是由市場決定資源配置的經(jīng)濟(jì)。對這一重大的變化，我們必須深刻領(lǐng)會，并對既往的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行反思，在深化醫(yī)改中如何引入市場機(jī)制，更好地發(fā)揮市場法則的作用。

（二）

市場是交換的載體，也是交換的過程。社會生產(chǎn)力發(fā)展到一定階段，生產(chǎn)的東西不再是“自給自足”，必然就有交換，有交換就有市場。也可以說市場貫穿于社會經(jīng)濟(jì)活動與經(jīng)濟(jì)生活的全方位、全過程，且發(fā)揮著不可或缺、不可替代的重要作用。

先賢曾有教言：“價值規(guī)律是所大學(xué)校。”我國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家孫冶方先生也曾說過：“千規(guī)律萬規(guī)律，價值規(guī)律是第一規(guī)律；這重要那重要，市場法則最重要?！?/p>

然而，在極“左”思想的影響下，曾長期否定市場機(jī)制，排斥市場法則，將其作為資本主義的東西進(jìn)行批判。一直發(fā)展到“文革”時期的“寧要社會主義的草，不要資本主義的苗”“寧要社會主義的晚點(diǎn)，不要資本主義的正點(diǎn)”，等等，簡直到了荒謬絕倫的地步，使國家蒙受了極大的災(zāi)難，國民經(jīng)濟(jì)瀕臨崩潰的邊緣，人民吃盡了苦頭。在一定意義上說，這就是因罔顧排斥客觀規(guī)律、市場法則而受到的懲罰。

改革開放的總設(shè)計師鄧小平先生一錘定音：市場不是區(qū)分社會主義與資本主義的標(biāo)志，資本主義也有計劃，社會主義也有市場。由是才開啟了以市場經(jīng)濟(jì)為取向的改革歷程。經(jīng)過不斷的實(shí)踐探索，我們走出了一條中國特色的市場經(jīng)濟(jì)即社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展道路。在實(shí)踐中使人們真切地認(rèn)識到，市場機(jī)制引導(dǎo)要素向最有需求、最有效益的方向流動，公平競爭、優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)資源的優(yōu)化配置。改革的成就令人信服地證明，市場比人強(qiáng)，“無形的手”比“有形的手”更強(qiáng)勁。許多諸如“短缺經(jīng)濟(jì)”造成的缺吃少穿、供不應(yīng)求等長期困擾我們的難題，都被市場機(jī)制化解了，經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速發(fā)展，人民生活由溫飽邁向小康，呈現(xiàn)出一片繁榮昌盛的興旺景象。人們也從這所“大學(xué)?！敝袑W(xué)到關(guān)于如何認(rèn)識市場、發(fā)展市場、發(fā)揮市場積極作用的許多過去不曾認(rèn)知的知識、智慧和本領(lǐng)。

（三）

世間的事物發(fā)展總是不平衡的。即使陽光普照，也有背陰的角落。盡管以市場為取向的經(jīng)濟(jì)體制改革在中國大地上如火如荼、呼嘯向前，以世人驚羨的成就證明其不可比擬、不可替代的功效，然而仍有少數(shù)領(lǐng)域以其“特殊”為由，罔顧市場法則，排拒市場機(jī)制，不重視市場建設(shè)，自然也不重視發(fā)揮市場機(jī)制的作用，而醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域便列其中。一些人把所謂“公益性”與市場機(jī)制對立起來，認(rèn)為二者是“水火不相容”的，有的人好像患了“恐市癥”，到了“談市色變”的狀態(tài)，更有甚者把諸如“看病貴，看病難”等問題要嘛抱怨是因?yàn)檎度胩?；要嘛就歸咎于“市場化改革”。于是，市場、市場機(jī)制、市場作用被拒于醫(yī)改門外，并成為一個頗受非議的話題。

在醫(yī)改中，誰也不能、誰也不敢再談要重視市場、發(fā)展市場、充分發(fā)揮市場的作用，反復(fù)強(qiáng)調(diào)的就是“政府主導(dǎo)”（有時也可讀作政府包攬、政府壟斷），盡管“充分發(fā)揮公益性、調(diào)動積極性、提供公共品和公共服務(wù)”一類的口號喊得震天價響，但實(shí)效并不顯著。

新醫(yī)改幾年來，取得的成績是有目共睹的，尤其是全民醫(yī)保制度建設(shè)突飛猛進(jìn)，全民醫(yī)保制度框架基本形成，13億中國人告別了“病無所?！钡臍v史，國際社會也給予了高度贊譽(yù)。但是，只要冷靜地分析一下，“成就之中存缺陷，輝煌背后有隱憂”也是不爭的事實(shí)。

由于排拒市場機(jī)制，不重視發(fā)揮市場的作用，舊的體制未改變，機(jī)制未創(chuàng)新，國家對醫(yī)改所下的功夫，特別是財政的大量投入被舊體制吞沒了，使得投入產(chǎn)出比很低，使得醫(yī)保等方面的改革功效大打折扣。國家為減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解看病貴、看病難采取的一系列舉措，不少老百姓的反應(yīng)是“沒感覺”，仍舊是“貴”、依然是“難”。這的確是值得我們深刻反思和認(rèn)真總結(jié)的。

（四）

醫(yī)家有句名言：“正確的診斷是合理治療的前提”。醫(yī)藥領(lǐng)域改革未能邁出實(shí)質(zhì)性步伐、取得突破性進(jìn)展的癥結(jié)之一，就在于排拒市場、不肯引入市場機(jī)制，當(dāng)然也不愿意在體制機(jī)制上“動手術(shù)”。雖然也想了許多辦法，付出很大辛苦，比如醫(yī)藥分開、基本藥物制度、績效工資、成立醫(yī)院管理局、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等等，因?yàn)榇虻亩际恰巴鈬鷳?zhàn)”，或者是在“技術(shù)層面”做文章、下功夫，未能觸及體制機(jī)制中深層次的矛盾和問題，猶如“隔靴搔癢”“隔山打?！?，很不給力，也很難解決要害問題，其結(jié)果必然是“舊病”未除又添“新病”，以至亂象叢生。列舉數(shù)端，聊供辨析：

一是醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)失衡的痼疾并未治愈?！靶箩t(yī)改”（2009年）以來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從1.75萬億元猛增到2012年的2.89萬億元，三年增長了65%，2013年估計將突破3萬億元；年總診療人次由54.9億人次增加到2012年的68.9億人次，三年增加了14億人次，增長了25.5%。醫(yī)療需求因?yàn)槿襻t(yī)保的實(shí)現(xiàn)而得到了巨大的釋放，但醫(yī)療資源的總量卻增長緩慢。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從2009年的1.75人增加到2012年的1.94人，僅增長了10.8%；2012年，每千人口注冊護(hù)士僅為1.85人（美國每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為2.7人，德國為每千人口3.5人；每千人口注冊護(hù)士數(shù)方面，全球平均水平為2.8人，發(fā)達(dá)國家可達(dá)到8.1人）。與此同時，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)象并沒有得到明顯改變，主要表現(xiàn)在三個方面：一是城鄉(xiāng)失衡。據(jù)第六次人口普查結(jié)果顯示，我國50.3%的人口居住在農(nóng)村，但80%以上的醫(yī)療資源集中在城市，城市中80%的資源又集中在大醫(yī)院；2011年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)城市為6.24張，農(nóng)村僅為2.8張，相差2.23倍。二是地區(qū)失衡。2011年每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)最高省份為上海7.55張，最低為貴州2.77張，兩者相差2.73倍；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最高省份為北京14.2人，最低貴州2.68人，差距為5.3倍。三是公私失衡。2012年，全國公立醫(yī)院達(dá)1.34萬家，民營醫(yī)院達(dá)9786家，雖然在數(shù)量上似乎差距不很大，但公立醫(yī)院的床位數(shù)達(dá)358萬張，占總床位數(shù)的86%，而民營醫(yī)院僅58萬張，僅占總床位數(shù)的14%。2012年，公立醫(yī)院的住院人數(shù)占總?cè)藬?shù)的89%，民營醫(yī)院僅占11%?？傮w來說，醫(yī)療市場發(fā)展不快、發(fā)育不良，不能適應(yīng)供求關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)的提供長期處于“賣方市場”，這是造成群眾“看病難，看病貴”問題的根本原因。

二是不具備公平競爭的市場環(huán)境，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有論者稱之為“國營醫(yī)院”）“一枝獨(dú)秀”的壟斷局面并未打破。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重小，“塊頭”也小，更缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，加之有許多政策上的限制，諸如準(zhǔn)入門檻、身份差異等，很難形成公平競爭的局面。沒有公平競爭，也就不會有優(yōu)勝劣汰，形不成“倒逼機(jī)制”，必然是價格降不下來，服務(wù)跟不上去。

三是公立醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系、醫(yī)生的“單位所有”的格局依舊未變。由于沒有市場競爭的壓力，也就沒有倒逼改革的驅(qū)動力，致使“四分開”的改革思路并沒落到實(shí)處。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化使其缺乏改革內(nèi)生動力與活力，雖說已經(jīng)出臺了允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定，但由于醫(yī)生“單位所有”的身份，使得他們對“多點(diǎn)”執(zhí)業(yè)或縱向流動十分謹(jǐn)慎，只好暗中搞點(diǎn)“走穴”式的診療活動，醫(yī)務(wù)人員的潛能和作用未能得到充分發(fā)揮。一方面是人才緊缺，一方面又造成人才閑置和資源浪費(fèi)。

四是市場決定價格的機(jī)制尚未形成。市場形成價格，價格引導(dǎo)企業(yè)、引導(dǎo)要素，這恰恰是市場法則、價值規(guī)律的核心功能和普遍法則。由于政府管理價格的主要方式方法是按所謂成本加平均利潤定價，在實(shí)際操作中，數(shù)以萬計的藥品成本誰能搞準(zhǔn)，平均利潤率也只是個概念與參數(shù)，使得許多藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格既不反映價值，也不體現(xiàn)供求關(guān)系，造成價格虛高，醫(yī)保經(jīng)辦方與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制難以建立，即使建立也很難發(fā)揮有效作用。相反，為拿回扣、收紅包、權(quán)力尋租等現(xiàn)象的滋生蔓延留下了很大的空間。據(jù)報道，安徽某縣二級以上醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)生，幾乎全部染指回扣與紅包。曾經(jīng)是改革典范的廣東省高州人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也未能“免俗”，其“受賄門”被媒體曝光后，典范光環(huán)則黯然失色、令人扼腕。

五是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏主動降低成本提高效率的內(nèi)生動力，以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)制度等改革舉措受阻。改革醫(yī)保支付方式，看似都很贊成，實(shí)則見仁見智。無論何種方式支付，必須以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理為前提，如無此前提，只是方式改變，不免有莊子所言“朝三暮四”的戲猴之虞。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏降成本提效率的內(nèi)生動力，雖不反對付費(fèi)方式改革，但就是不待見總額預(yù)算管理。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)便變換手法，或給醫(yī)生分解控費(fèi)指標(biāo)，或分解處方，或掛名住院、二次住院，或干脆推諉病人（尤其是危重病人），等等，并指責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“只顧基金安全，不顧群眾健康”，使許多不明就里的普通民眾遷怒于醫(yī)保，引來不少物議和詬病。

（五）

全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是改變關(guān)鍵環(huán)節(jié)上改革趑趄不前的被動局面，必須以十八屆三中全會《決定》為統(tǒng)領(lǐng)，沖破陳舊觀念的束縛和利益固化的藩籬，引入市場機(jī)制，充分發(fā)揮市場和政府兩個作用，特別是讓市場在醫(yī)療資源配置中起決定性作用，這是使醫(yī)改走出怪圈和困境的“不二法門”，舍此別無他途。

《決定》指出，全面深化改革的重點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)體制改革，經(jīng)濟(jì)體制改革要堅持市場化取向，讓市場在資源配置中起決定性作用。之所以要以經(jīng)濟(jì)體制改革為重點(diǎn)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，也倒逼相關(guān)領(lǐng)域的改革，使之與經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)。很難設(shè)想經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域已經(jīng)是市場經(jīng)濟(jì)體制，而同樣具有經(jīng)濟(jì)行為、經(jīng)濟(jì)活動的醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保體制可以脫離經(jīng)濟(jì)體制而滯留在計劃經(jīng)濟(jì)時代。所以，要更新觀念，打破壁壘，跟上經(jīng)濟(jì)體制改革步伐，自覺地以經(jīng)濟(jì)體制改革牽引醫(yī)改，引入市場機(jī)制，充分發(fā)揮市場的作用，使全面深化醫(yī)改與經(jīng)濟(jì)體制改革同向、同步。

首先要承認(rèn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域不僅存在市場，而且有很大的市場發(fā)展空間。盡管這個市場有其特殊性，但畢竟是市場（如前所述醫(yī)療服務(wù)的提供與購買就是市場行為，二者之間的談判機(jī)制也是市場行為），有市場就要遵循市場的一般規(guī)律、市場普遍法則，增強(qiáng)市場意識，增強(qiáng)把握市場規(guī)律、運(yùn)用市場機(jī)制、發(fā)揮市場作用的自覺性和主動性。這樣，諸如醫(yī)療服務(wù)供給總量不足、結(jié)構(gòu)失衡、資源配置不合理等許多長期困擾我們的問題，通過充分發(fā)揮市場的作用才可逐步得到解決。

二是摒棄把公益性與市場機(jī)制對立起來（甚至把“公立”與“私立”對立起來）的錯誤觀念。公益性講了多年，到底什么是公益性至今也沒有弄清楚、講明白。其實(shí)，公益性不但不排斥市場機(jī)制，相反市場機(jī)制還有助于提高公共產(chǎn)品、公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，不然為什么政府還要向企業(yè)和社會組織購買公共服務(wù)呢？再則，“公立”并不是公益性的同義語、代名詞?，F(xiàn)實(shí)中，處于絕對優(yōu)勢或壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性缺失，群眾怨聲載道，已是不爭的事實(shí)，但并非市場機(jī)制惹的禍。而許多發(fā)達(dá)國家，特別是我國的臺灣地區(qū)，都是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體（除了政府舉辦的精神病、傳染病醫(yī)院、軍人醫(yī)院、偏遠(yuǎn)和貧困地區(qū)的醫(yī)院等，幾乎沒有公立的），醫(yī)療服務(wù)的公益性（服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度）都體現(xiàn)得非常好，就是明證。問題的關(guān)鍵不在“公立”與“私立”，而在于引導(dǎo)得法，在于各項(xiàng)社會經(jīng)濟(jì)政策的統(tǒng)籌配套和法律法規(guī)的健全完善。

三是要把管理體制的去行政化改革放在更加重要、更加突出的地位。體制決定機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有去行政化，健全法人治理結(jié)構(gòu)，才能更好地發(fā)育市場、發(fā)揮市場機(jī)制的作用?！八姆珠_”的改革思路是完全正確的，關(guān)鍵是要動真格的，要抓好落實(shí)，邁出實(shí)質(zhì)性的步伐。只有當(dāng)醫(yī)院真正成為醫(yī)院（而不是行政部門的附屬物）、醫(yī)生真正成為醫(yī)生（而不是機(jī)關(guān)干部的別稱），由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?，可以自由地流動和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的工資收入能基本體現(xiàn)其勞動價值，醫(yī)療服務(wù)的提供與購買真正成為按市場法則辦事的市場行為的時候，潛在的極其豐富的醫(yī)療資源、生產(chǎn)要素的源泉就會充分涌流，各類促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保市場繁榮、市場發(fā)展的智慧才華就會競相迸發(fā)。那時，我們就可以告別“醫(yī)療資源短缺”的時代，全面深化醫(yī)改的目標(biāo)才會實(shí)現(xiàn)。

四是在醫(yī)療服務(wù)、藥品價格管理體制和價格形成機(jī)制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革要邁出實(shí)質(zhì)性的步伐。市場機(jī)制最重要、最獨(dú)特的功能就是通過市場形成既反映價值規(guī)律又體現(xiàn)供求關(guān)系的價格，從而引導(dǎo)資源、要素的自由流動、優(yōu)化配置、優(yōu)勝劣汰。只有在價格管理體制和價格形成機(jī)制這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上引入市場機(jī)制，醫(yī)保支付制度的改革、談判機(jī)制的建立和作用的發(fā)揮才有體制基礎(chǔ)和機(jī)制支撐，醫(yī)保支付制度和支付方式的改革才有意義，才會取得實(shí)效，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用才會得以發(fā)揮。

五是要堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的方略，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性?！叭t(yī)聯(lián)動”的方略是根據(jù)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三者之間有著“唇亡齒寒”的依存關(guān)系，“你中有我，我中有你”的特點(diǎn)而提出來的，至今已有十多年了，但落實(shí)得并不好，當(dāng)下醫(yī)改中許多問題乃至亂象多與此有關(guān)。全面深化醫(yī)改、充分發(fā)揮市場和政府的作用，所要解決的是體制機(jī)制深層次的矛盾和問題，所要調(diào)整的是現(xiàn)存的利益格局，“牽一發(fā)而動全身”，任何“單兵突進(jìn)”“孤軍深入”式的舉措不但難以奏效，還會造成“市場與政府”“社會與政府”“民營與國營”等諸多的對峙與沖突。只有三醫(yī)聯(lián)動，同向著力，同步推進(jìn)，市場機(jī)制的引入、市場作用的發(fā)揮才會是有序有效的。

六是加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順管理體制，形成統(tǒng)一完整的醫(yī)療市場。這是市場機(jī)制得以充分發(fā)揮的載體和基礎(chǔ)。由于歷史原因形成城鄉(xiāng)醫(yī)保的“三分”格局，不但妨礙了公平、損害了效率，也制約了市場機(jī)制的充分發(fā)揮。制度不統(tǒng)一，造成市場不統(tǒng)一，游戲規(guī)則各異，資源、信息等要素不能共享，甚至失靈，很難反映市場供求關(guān)系，很容易誤導(dǎo)市場主體的行為，還會存在許多“三不管”的市場“真空地帶”。因此，要乘落實(shí)《決定》的東風(fēng)，下決心把這個事關(guān)深化醫(yī)改全局的“硬骨頭”啃掉。這樣，才能形成統(tǒng)一完整的醫(yī)療市場。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）