美國社會如何應(yīng)對醫(yī)生與護士的工作場所暴力

Mark Siegler

（芝加哥大學(xué)麥克林臨床醫(yī)學(xué)倫理中心，伊利諾伊 芝加哥）

·醫(yī)療職業(yè)安全倫理·

美國社會如何應(yīng)對醫(yī)生與護士的工作場所暴力

Mark Siegler

（芝加哥大學(xué)麥克林臨床醫(yī)學(xué)倫理中心，伊利諾伊 芝加哥）

調(diào)查顯示，各國都曾發(fā)生過針對醫(yī)務(wù)人員的暴力事件，這表明醫(yī)療場所暴力事件是國際現(xiàn)象。通過回顧美國社會工作場所中的暴力事件，發(fā)現(xiàn)針對健康服務(wù)從業(yè)人員的事件占有較大比例。提出預(yù)防和解決暴力的方案：學(xué)會識別暴力將近的信號；為培訓(xùn)及教育項目、危機管理和監(jiān)督方案提供充足的資源；進行工作場所分析；增加醫(yī)療保健系統(tǒng)的可及性和可負(fù)擔(dān)性，使醫(yī)療保健系統(tǒng)“以患者為中心”和“對患者友好”；培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險意識。

醫(yī)療場所；醫(yī)務(wù)人員；暴力事件；危機管理；風(fēng)險意識

1 暴力是國際現(xiàn)象

在澳大利亞2004年對兩個急診室108位護士的問卷調(diào)查中，77份有效問卷中的50位（70%）急診室護士，曾在調(diào)查前5個月內(nèi)有在工作場所遭受暴力的經(jīng)歷。［1］而加拿大2005年的全國護士工作與健康調(diào)查顯示，在醫(yī)院或長期護理機構(gòu)中直接提供護理服務(wù)的護士中，有34%的被調(diào)查者報告在過去一年內(nèi)遭到過來自病人的人身攻擊。［2］自1997年起，美國至少已發(fā)生過33起針對醫(yī)生和護士的兇殺案；精神科醫(yī)生及護士、急診室醫(yī)生、老年病專家、人工流產(chǎn)提供者是高危人群。針對醫(yī)生和護士暴力的原因多樣化，包括患者家屬因疾病預(yù)后欠佳而產(chǎn)生的憤怒、患者在獲得和負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)時存在困難、患者的精神狀態(tài)、醫(yī)生面對患者及其家屬不幸的冷漠。

2 WHO關(guān)于醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)下暴力的定義

WHO關(guān)于醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)下暴力的定義很寬泛：在工作相關(guān)的環(huán)境中，對他人或一群人蓄意地威脅或?qū)嶋H使用暴力，并導(dǎo)致或很可能導(dǎo)致傷害、死亡，或心理傷害。美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（NIOSH）則將工作場所暴力定義為針對工作或在崗的個體的直接暴力行為，包括身體攻擊及攻擊威脅。［3］針對工作場所暴力的案例如：①一名神志不清的老年病人因護士阻止其在半夜離開醫(yī)院而襲擊了該護士。②一位家屬因其父親在術(shù)中死亡，沖進該醫(yī)院急診室對一名護士、一名醫(yī)療助理及一名醫(yī)生開槍。只有醫(yī)生幸存，護士及醫(yī)療助理因槍傷死亡。③在巴爾的摩的約翰霍普金斯醫(yī)院，一名84歲女性癌癥患者的兒子對他母親的外科醫(yī)生開了槍，然后槍殺了他母親，最終自殺。外科醫(yī)生幸存。④2011年5月，在佛羅里達州的一家醫(yī)院中，一名病人在槍殺一名移植外科醫(yī)生后自殺。

3 美國社會中工作場所暴力的歷史

早在1892年，發(fā)生了一例在工作場所針對醫(yī)生的暴力行為。它發(fā)生在一位杰出的大學(xué)醫(yī)生身上，一個由他看護的嬰兒死亡，嬰兒的父母認(rèn)為孩子的死是醫(yī)生造成的，于是襲擊了他。而第二例則涉及兩位醫(yī)生，在一場復(fù)雜的產(chǎn)科分娩術(shù)正進行到關(guān)鍵時刻，產(chǎn)婦的丈夫持槍沖進手術(shù)室威脅他們，若他的妻子死于分娩就要殺死他們。

4 美國社會中工作場所暴力的發(fā)生率

1993～1999年間，平均每年發(fā)生170萬起工作場所襲擊事件，這些襲擊事件占美國全部暴力犯罪的18%。

4.1 美國工作場所暴力的發(fā)生率：醫(yī)院與各行業(yè)的對比(2009)

健康服務(wù)從業(yè)人員在工作中遭受的暴力是普通工作的兩倍，但是低于其它危險行業(yè)，詳見表1。［4］

表1 工作場所風(fēng)險

美國勞工部統(tǒng)計局1999年的數(shù)據(jù)顯示，與所有私營產(chǎn)業(yè)相比，醫(yī)院工作人員遭受非致命襲擊的幾率高出4倍。

4.2 美國工作場所暴力的發(fā)生率：非致命傷害(2003～2007)［5］

表2 導(dǎo)致傷者數(shù)日無法工作的非致命傷害

由表2可見，在美國2003～2007年工作場所發(fā)生的非致命性傷害中，遭遇他人襲擊、施暴所造成的傷害占有較大比例。

4.3 存在于醫(yī)護人員身邊的威脅

作為一名醫(yī)療服務(wù)人員，經(jīng)常能聽到精神失常的人或者患者對醫(yī)護人員進行威脅。幸運的是，這樣的威脅非常少見于精神正常的人。但是，有報道顯示：美國田納西州的查塔努加市曾發(fā)生了這樣的暴力事件。一對夫婦在公共街道上用皮鞭攻擊一名醫(yī)生。被害人據(jù)說不但在本市的一所大學(xué)擔(dān)任重要職位，而且在業(yè)內(nèi)德高望重。

在健康服務(wù)場所曾發(fā)生過的暴力行為：在一個普通的九月的早晨，一名84歲女性癌癥患者的兒子在醫(yī)院的病房外槍擊了他母親的主刀醫(yī)生，他因為他母親不良的外科手術(shù)結(jié)果而失去了理智。然后他又殺了他母親并且自殺。這個醫(yī)生后來活了下來。這個三連擊事件引起了軒然大波。醫(yī)療場所是否已經(jīng)變得十分危險，如果是，那么為什么會這樣？醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該保持什么安全程度的工作環(huán)境呢？

4.4 致命傷害(1980～1990)

筆者對1980～1990年美國健康服務(wù)人員中工作場所相關(guān)的兇殺事件進行了回顧。

目的：提高對發(fā)生在健康服務(wù)場所針對醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)人員的致死性暴力事件的認(rèn)識。

研究設(shè)計：對國家外傷和職業(yè)致死監(jiān)督系統(tǒng)1980～1990年數(shù)據(jù)進行分析。

結(jié)果：1980～1990年間，一共有522名健康服務(wù)人員因為在工作時遭受傷害而死亡。最常見的原因是車禍（122起，23.4%）、兇殺（106起，20.3%）和自殺（88起，16.9%）。槍支是健康服務(wù)人員工作場所相關(guān)的兇殺事件中使用最多的兇器（78起，73.6%）。

醫(yī)療工作人員遭受的工作場所暴力是所有職業(yè)的2倍，但少于其他危險從業(yè)者。而在1997～2009年間，發(fā)生了8127起工作場所命案，73起命案屬于醫(yī)療行業(yè)范疇內(nèi)（1%），20起發(fā)生在醫(yī)院中，在受害者中，有12名醫(yī)生，15名護士。同期內(nèi)有282名出租車司機和307名收銀員被殺，大多為劫案的受害者。

4.5 死亡事件

表3 1980～1990年，美國醫(yī)護人員死亡人數(shù)

4.6 針對醫(yī)生的暴力行為

目的：調(diào)查針對內(nèi)科醫(yī)生的暴力行為的發(fā)生率。

場所：紐約市納蘇縣的三級醫(yī)療中心。

試驗設(shè)計和參加者：向100位住院醫(yī)生和主治醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，請他們回答如下問題：是否被患者或者家屬威脅或者襲擊過？這樣的事件是發(fā)生在他們醫(yī)療活動的哪個階段？暴力事件的性質(zhì)和嚴(yán)重性如何？暴力事件發(fā)生在什么樣的環(huán)境下？

結(jié)果：63位被調(diào)查者返回了問卷（應(yīng)答率63%）。10位醫(yī)生（16%）報告曾被襲擊過，其中3個遭受過多次襲擊。26名醫(yī)生（41%）報告曾被威脅過，15位（24%）有過多次不愉快的經(jīng)歷。大部分的暴力事件（54%）是由喝醉了的或者有精神病史的患者導(dǎo)致的。在這個小樣本的調(diào)查中，暴力事件沒有導(dǎo)致傷害的結(jié)果。

結(jié)論：針對住院醫(yī)生和主治醫(yī)生的暴力事件確實存在，通常發(fā)生在飲酒或者是有精神病史的患者身上，詳見表4。

表4 針對內(nèi)科醫(yī)生暴力事件的發(fā)生率

5 暴力頻發(fā)的原因

發(fā)生醫(yī)療服務(wù)暴力的危險因素包括：醫(yī)務(wù)人員直接面對情緒不穩(wěn)定者（毒品、酒精、暴力）工作、患者等候時間過長、環(huán)境擁擠、等候室不夠舒適、醫(yī)生獨自工作、安保強度不足、患者吸毒或酗酒、擁有槍支。而精神病治療機構(gòu)、急診部門、等候室、長期護理中心、重癥監(jiān)護病房是對醫(yī)務(wù)工作者施暴的高發(fā)場所。美國的醫(yī)療工作場所暴力反映出了整個美國社會的不穩(wěn)定及槍支可及性。同時，也是醫(yī)療體系功能紊亂的表現(xiàn)：很多患者認(rèn)為醫(yī)療是一種商業(yè)和商品，而非“服務(wù)行業(yè)”。一些醫(yī)生被迫在更短的時間內(nèi)接診更多的病人，醫(yī)患關(guān)系惡化，患者沮喪而憤怒，一些患者怒斥醫(yī)療從業(yè)人員。

6 預(yù)防和解決暴力的方案

面對如此嚴(yán)峻的醫(yī)療場所暴力行為，醫(yī)護人員該如何去應(yīng)對呢？《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的社論曾指出，醫(yī)療經(jīng)驗教會人們：尊嚴(yán)、沉默和忍耐。

醫(yī)務(wù)工作者要學(xué)會識別暴力將近的信號：譬如患者表達憤怒與挫敗的言辭、肢體語言，包括威脅性手勢、使用毒品或酒精的跡象、攜帶武器等。一旦遇到非常情況發(fā)生，能幫助驅(qū)散憤怒的做法是以平靜、關(guān)懷的態(tài)度與之溝通，聲明理解對方的感受；避免任何可能被認(rèn)為是咄咄逼人的行為，如快速移動、與對方距離過近、肢體接觸、大聲說話。不要與潛在的暴力者獨處，不要讓潛在的暴力者站在醫(yī)務(wù)工作者和門口之間。

為培訓(xùn)及教育項目、危機管理和監(jiān)督方案提供充足的資源，進行工作場所分析是預(yù)防工作場所暴力的有效措施。此外，避免職員獨自工作、患者等候時間最小化、開發(fā)發(fā)生暴力威脅即報知安保人員的系統(tǒng)也可在一定程度上預(yù)防暴力帶來的危害。

當(dāng)務(wù)之急是有必要增加醫(yī)療保健系統(tǒng)的可及性和可負(fù)擔(dān)性，使醫(yī)療保健系統(tǒng)“以患者為中心”和“對患者友好”，培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險意識，以減少醫(yī)療行業(yè)暴力事件的發(fā)生。

(致謝：感謝南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報編輯部卜今編輯幫助翻譯本文部分內(nèi)容。)

［1］Crilly J，ChaboyerW，Creedy D.Violence towards emergency department nurses by patients［J］.Accid Emerg Nurs，2004，(12)：67-73.

［2］Shields M，Wilkins K.Factors related to on-thejob abuse of nurses by patients［J］.Health Rep，2009，20(2)：7-19.

［3］Centers for Disease Control and Prevention.National Institute for Occupational Safety and Health.Violence［R］.occupational hazards in hospitals，2002.

［4］Carlson J.Security Lapses：Critics Urge Execs to Take Safety Issues More Seriously［J/OL］.http：// www.Modern Healthcare.com，2011-10-12.

［5］Janocha J，Smith R.Workplace Safety and Health in the Health Care and Social Assistance Industry，2003-07［R］.Compensation and Working Conditions，2010.

〔修回日期2013-11-10〕

〔編 輯 王 耀〕

Solutions for the Violence at M edical Locations in USA

Mark Siegler
（Macklin Clinical Medical Ethics Center，University of Chicago，Chicago，USA）

Incidents of violence tomedical staff happened in all countries according to the survey，showing the violence atmedicalworkplace is an international phenomenon.The author reviewed the violence atmedical locations in America and found that violences to health service workers had a large proportion.This paper put forward the preventions and solutions：learning to recognize the coming violence signal；providing sufficient resources for training and education programs，crisismanagement and supervision；analyzing medical locations；increasing the accessibility and affordability ofmedical care system，make it“patient-oriented”and“friendly to patients”；cultivating the consciousness of risk in health care providers.

Medical Locations；Medical Staff；Incident of Violence；Crisis Management；Consciousness of Risk

R197.32

A

1001-8565（2014）01-0024-03

2013-10-05〕