文山州特慢病門診管理創(chuàng)新之路

何仕高

（文山州人力資源和社會保障局 文山 663000）

云南省文山州不斷創(chuàng)新職工醫(yī)保特殊病、慢性病門診管理辦法，實行集中審批、選點就醫(yī)、手冊管理、即時結算的管理方式，較好解決了人員增長控制難、基金監(jiān)管難、費用報銷難等“三難”問題，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏目標。

1 特慢病門診改革歷程

1.1 明確病種界定。為解決特殊病、慢性病患者需要長期服藥而帶來的經(jīng)濟困難，2002年1月確定了惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等5種疾病為門診特殊??；癲癇病、冠心病等14種疾病為門診慢性病，2011年新增4個慢性病種，慢性病種達18個。目前全州特、慢病人數(shù)達12274人，其中特殊病人數(shù)1255人，慢病人數(shù)11019人，占參?？側藬?shù)的7%。

1.2 改變結算方式。2002年12月以前，特殊病、慢性病門診實行定額結算，年內記一次住院起付線300元，最高報銷3600元，年末實行手工集中報銷。幾乎每個患者都會想盡一切辦法報完最高支付限額。2011年起付線、最高支付限額不變，實行選點就醫(yī)購藥，年末手工結算，2012年起實行按月報銷，現(xiàn)場結算。

1.3 完善管理辦法。2011年1月1日起“實行集中審批、采用手冊管理，推行選點就醫(yī)”管理辦法。集中審批：患者申請，醫(yī)院提供的檢查報告單、病情證明，查閱查看相關檢查、診斷、治療資料，對照申請病種進行集中討論審批。手冊管理：印制了《文山州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊病、慢性病門診管理手冊》，制定了特、慢門診醫(yī)療費用報銷管理辦法，實行看病就醫(yī)登記制度?；颊呖床≠徦?，須有醫(yī)院或藥店簽字、患者簽字、經(jīng)辦機構審核確認方能報銷。選點就醫(yī)：在一個年度內，患者選擇1家二級以上定點醫(yī)院、2家定點藥店作為自己看病購藥的定點，超出自選定點的門診費用不予支付。2012年起不再允許到藥店購藥，特殊病門診只選擇2家二級或三級醫(yī)療機構。慢性病門診只能選擇2家定點醫(yī)療機構（一級1家，二級或三級1家），年度內不允許變更。

1.4實行即時結算。從2012年起實行慢、特病門診即時結算?；颊咴谶x定醫(yī)療機構看特、慢病門診，只需要出示登記手冊，在醫(yī)院端口調取特、慢病人信息，就可以刷卡結算。統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費個人墊付的，于當年12月15日前到參保地醫(yī)保中心審核報銷。

2 門診管理的效果

2.1 患者快速增長勢頭得到有效控制。集中審批，進一步規(guī)范特、慢病審批管理，增加審批透明度和監(jiān)督環(huán)節(jié)，規(guī)避了以往“檢查報告單”說了算、“醫(yī)生”說了算的弊端，有效遏制申報即批、即報即批的不合理現(xiàn)象，體現(xiàn)了醫(yī)療公平。以2012年為例，申報特殊病310人次，集中討論審批通過238人次，不予審批72人次；申報慢性病3230人次，通過2614人次，不予審批616人次。通過嚴格審批程序，層層把關，2012年特、慢病增長11%，比2011年以前的平均增長率19%下降8個百分點。按照2011年特、慢病管理人均費用2261元計算，不予通過688人，年減少基金支出156萬元，有效遏制了特殊病、慢性病待遇享受不合理增長現(xiàn)象。

2.2 基金不合理支出得到有效控制。取消特、慢病門診藥店購藥權限，采取即時結算和按月結算，過期作廢等辦法?；颊咴谒幍暌运帗Q藥、以藥易物、年末突擊開藥等現(xiàn)象得到有效控制。從最高支付限額看，達到封頂線3600元的人數(shù)分別從2011年的867人下降到2012年的188人、2013年的81人；人均費用由2011年的2261元下降到2012年的1741元、2013年的1631元。以2011年人均門診支出為標準，人均少支出630元，全州一年可節(jié)約統(tǒng)籌基金支出773萬元。

2.3 實現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。選點就醫(yī)，不再允許患者到零售藥店購藥，特、慢病患者的門診醫(yī)療消費集中在定點醫(yī)療機構，增加了就診人次。2013年，全州2300萬元的門診醫(yī)療消費全部落在266家定點醫(yī)療機構，為醫(yī)院帶來了收益，提高了服務的積極性。

實行現(xiàn)場結算，提高工作效率。2013年，特、慢病患者看病購藥8.5萬人次，經(jīng)辦機構根據(jù)網(wǎng)絡上傳數(shù)據(jù)進行實時審核，按月結算，大大減輕了年末工作壓力，提高了工作效率。

實行現(xiàn)場減免，降低報銷成本?；颊唛T診看病購藥現(xiàn)場刷卡結算，不再為長期墊付資金、年末往返報銷、平時醫(yī)療單據(jù)保管等諸多繁瑣事情而煩惱，結束了報銷醫(yī)療費“跑腿時代”，贏得了特、慢病人的好評。

3 存在的問題

3.1 異地門診報銷有待完善。由于受區(qū)域及網(wǎng)絡限制，統(tǒng)籌區(qū)外患者購藥目前只能實行年末寄往屬地醫(yī)保進行報銷，不僅增加異地居住患者報銷成本，同時增加了審核人員的工作量。

3.2 醫(yī)療機構就診壓力加大。由于特殊病、慢性病門診都集中到醫(yī)療機構，增加了醫(yī)院門診就診壓力，特別是選點人數(shù)較多的大醫(yī)院，患者“三長一短”現(xiàn)象得不到有效解決。

3.3 部分醫(yī)療機構備藥率不足。由于受基藥采購的影響，部分醫(yī)療機構藥品配送不及時，導致藥品備藥率不足，給患者購藥帶來不便。加之只能到定點醫(yī)院購藥，部分患者以藥易藥、以藥易物得到遏制，意見較大。

4 幾點思考

4.1 探索異地門診管理辦法。借助住院拓展異地結算管理平臺，進一步完善系統(tǒng)管理軟件，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)外異地看病就醫(yī)現(xiàn)場結算，推進異地就醫(yī)看病購藥即時結算，降低異地就醫(yī)人員報銷成本，提高工作效率。

4.2 開設醫(yī)院購藥綠色通道。對選點人數(shù)較多、就診量較大的醫(yī)療機構，開設專門的特殊病、慢性病服務窗口，解決購藥排隊等候時間長的問題。加強對醫(yī)保經(jīng)辦、定點醫(yī)院服務窗口工作人員的培訓，特別是對規(guī)模較小、信息系統(tǒng)不完善的定點醫(yī)院經(jīng)辦人員要加強培訓，提高辦事效率，分流大醫(yī)院門診就診壓力。

4.3 強化對定點藥店的管理。定點藥店以藥易物等違規(guī)現(xiàn)象最為嚴重。為此，本市將從健全管理制度入手，加強對定點藥店的管理，取消不必要的限制，允許患者到藥店購藥，同時也可以解決部分醫(yī)院備藥不足的問題。

[1]文山壯族苗族自治州人民政府.文山壯族苗族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(文政通[2000]16號)[Z].2000.

[2]文山州醫(yī)保中心.文山州醫(yī)保中心關于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病、慢性病門診費用報銷管理辦法的通知(文醫(yī)保[2011]16號)[Z].2011.

[3]云南省人力資源和社會保障廳.關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病管理工作的通知（云人社發(fā)[2013]264號）[Z].2013.