慢病有序管理的實(shí)現(xiàn)路徑

周猇莉

（湖北省宜都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 宜都 443300）

慢病具有用藥周期長、治療費(fèi)用高的特點(diǎn)，對(duì)普通家庭是一種沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。宜都社會(huì)保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將部分門診慢病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，通過完善的管理收到患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效減輕、基金績效不斷提升的效果。

1 規(guī)范界定程序，實(shí)行陽光操作

慢病種類多，如何根據(jù)本地實(shí)際，確定相應(yīng)的界定標(biāo)準(zhǔn)和流程，是慢病政策惠及民生的前提。近幾年來，湖北宜都市從制度頂層設(shè)計(jì)著手，在評(píng)審隊(duì)伍、評(píng)審流程、評(píng)審方式上進(jìn)行改革，使慢病患者公平公正地得到了實(shí)惠。

1.1 評(píng)審隊(duì)伍專業(yè)化。2007年成立市醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，由當(dāng)?shù)鼐哂袡?quán)威診斷能力的醫(yī)療專業(yè)人員負(fù)責(zé)門診慢病資料審核、現(xiàn)場體檢和最終審定?；颊呙磕?1月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)每年12月組織醫(yī)療專家集中評(píng)審，確保慢病的科學(xué)界定。

1.2 評(píng)審流程規(guī)范化。將門診慢病分為普通慢病和特殊慢病兩大類，并分別確定了相應(yīng)的病種目錄。納入普通慢病目錄的有15種，分別是高血壓（極高危）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病致癱、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能不全、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征、肝硬化。患者經(jīng)專家委員會(huì)確認(rèn)后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審批，符合標(biāo)準(zhǔn)的納入門診慢性病管理范圍。納入特殊慢病目錄的有9種，分別是惡性腫瘤保守治療、重性精神病、結(jié)核病、慢性重型肝炎抗病毒治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療、青少年生長激素缺乏癥（限城鎮(zhèn)居民）、血友病輸血或注射凝血因子治療。確診后即可向指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，符合標(biāo)準(zhǔn)的人員次月就可享受待遇。

1.3 評(píng)審方式標(biāo)準(zhǔn)化。以往慢病評(píng)審多采用按報(bào)送的病情資料為依據(jù)，既不能及時(shí)掌握患者的病情變化，又容易受人情等因素的影響，難以確保專家評(píng)審的公平、公正，參保對(duì)象也難以完全信服。近年來，市醫(yī)保局將“資料評(píng)審”與“體檢評(píng)審”相結(jié)合，改“明評(píng)”為“盲檢、盲評(píng)”，對(duì)于資料初審合格的人員組織他們?cè)谝?guī)定的時(shí)間統(tǒng)一到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場體檢，各種檢查及化驗(yàn)單不填姓名，只有編號(hào)，檢查結(jié)束后，體檢結(jié)果當(dāng)場封存，并組織醫(yī)療專家委員會(huì)成員以體檢結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合初審資料再次進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審結(jié)果在“宜都市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站”公示。整個(gè)評(píng)審過程由市醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會(huì)全程監(jiān)督，保證了評(píng)審結(jié)果的公平公正、參保人員的切身利益和醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。

2 規(guī)范日常管理，提升服務(wù)水平

為保證慢病患者得到及時(shí)、有效治療，同時(shí)又能合理控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)日常監(jiān)督管理不可或缺。

2.1 實(shí)行“四定”管理。一是定點(diǎn)?；颊弑仨氃谒暾?qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療，一年內(nèi)不得變更。一年內(nèi)因特殊情況需變更門診慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須向市醫(yī)保局申請(qǐng)，經(jīng)審批變更后一年內(nèi)不能再次變更。二是定額。普通慢病按病種實(shí)行醫(yī)療總費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，按比例支付，當(dāng)月定額有結(jié)余的，結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用?；純煞N以上符合標(biāo)準(zhǔn)的病種，以定額標(biāo)準(zhǔn)高的病種為基礎(chǔ)享受一個(gè)病種標(biāo)準(zhǔn)。三是定項(xiàng)。統(tǒng)籌基金支付與規(guī)定病種直接相關(guān)，且符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目。目錄外或與病種不相關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金不予支付。四是定量。患者須定量開藥，一次處方最多不得超過一個(gè)月用量。若患者要求超量開藥，超量部分由患者自行承擔(dān)。

2.2 簽訂服務(wù)協(xié)議。為保證參?；颊攉@得合理有效的慢病診療服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診慢病定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等以協(xié)議的形式確定下來，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

2.3 進(jìn)行慢性病專查。2013年以來，市醫(yī)保局對(duì)全市17家門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，進(jìn)一步強(qiáng)化合理檢查、合理用藥管理，對(duì)存在問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一對(duì)一指正，限期整改。組織召開全市醫(yī)保門診慢病管理培訓(xùn)會(huì)，對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從慢病門診檔案建立、“四定”管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)講解，推介管理好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹和現(xiàn)場觀摩。

2.4 制定違規(guī)罰則。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，對(duì)申辦、評(píng)審或接診中弄虛作假的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其門診慢病定點(diǎn)資格，情節(jié)嚴(yán)重的取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格；對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，暫?；蚪K止其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；對(duì)評(píng)審中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢病待遇的參保人員，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。

3 規(guī)范監(jiān)督體系，防范基金風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是按照“以收定支，收支平衡”的原則運(yùn)行的，因此要根據(jù)基金收支實(shí)際確定病種和標(biāo)準(zhǔn)，并保證住院醫(yī)療的需要和醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。這就需要切實(shí)加強(qiáng)制度建設(shè)。

3.1 實(shí)行享受資格每年評(píng)審制度。凡通過評(píng)審的門診慢病患者，一年有效期滿病情無明顯好轉(zhuǎn)需繼續(xù)治療的，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次申報(bào)并參加評(píng)審。參保人員的享受資格實(shí)行年年申報(bào)、年年評(píng)審制度，建立門診慢病的“退出機(jī)制”，把真正需要醫(yī)療補(bǔ)助的患者納入進(jìn)來，使不符合標(biāo)準(zhǔn)的退出，形成“能進(jìn)能出、進(jìn)出有序”的管理運(yùn)行機(jī)制，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效用。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用明細(xì)簽字制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為每位患者建立費(fèi)用明細(xì)臺(tái)賬，患者所發(fā)生的費(fèi)用必須經(jīng)患者核對(duì)并簽字確認(rèn)，要求證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢五相符。

3.3 執(zhí)行住院治療指標(biāo)核減制度。享受門診慢病待遇的參保人員因病情加重需住院治療的，自入院之日起門診慢性病待遇終止，出院15日后恢復(fù)（以出院帶藥15日量計(jì)算），重復(fù)享受門診慢病待遇的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付，因其他疾病住院的，規(guī)定病種的門診待遇可不終止，但住院期間不得重復(fù)使用治療規(guī)定病種的藥品。

科學(xué)而嚴(yán)格的監(jiān)督管理，讓門診慢性病人的就醫(yī)用藥得到有力保障，又保證了醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行。截至2012年底，市醫(yī)保門診慢病享受人數(shù)為1887人，占參?？?cè)藬?shù)的1.7%，基金支出689萬元，占全部統(tǒng)籌基金總支出的5.9%，這兩項(xiàng)指標(biāo)一直處于低位運(yùn)行，既節(jié)省了基金支出，又保障了參保人員的基本醫(yī)療需求。

[1] 董芬.城區(qū)居民主要慢性疾病譜及患者就醫(yī)取向的研究[D].浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文，2006(41).

[2] 黃園，李雪.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病近況分析[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2011(10).

[3] 張正明,陳吉林.醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,(01)：121-123.