統(tǒng)收統(tǒng)支式市級(jí)統(tǒng)籌的山西實(shí)踐

王建文

（山西省人力資源和社會(huì)保障廳 太原 030006）

我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，多數(shù)地方以縣級(jí)為單位進(jìn)行基金統(tǒng)籌。近年來(lái)，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，山西省各地陸續(xù)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。推進(jìn)這項(xiàng)工作中，山西沒(méi)有采用多數(shù)省份的“調(diào)劑金模式”，各市全部實(shí)行基金“統(tǒng)收統(tǒng)支”，實(shí)際運(yùn)行后優(yōu)勢(shì)明顯，效果顯著。

1 調(diào)劑金模式的利弊分析

“市級(jí)統(tǒng)籌”之“統(tǒng)”，主要包括政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)三方面，其中政策標(biāo)準(zhǔn)之“統(tǒng)”是基礎(chǔ)，基金管理之“統(tǒng)”是核心。已經(jīng)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌的地方，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、待遇水平等政策標(biāo)準(zhǔn)都實(shí)行了全市的完全統(tǒng)一。對(duì)基金管理這個(gè)核心，實(shí)際推進(jìn)中形成了調(diào)劑金模式和統(tǒng)收統(tǒng)支模式兩種辦法，其中絕大多數(shù)地方采取了調(diào)劑金模式。山西省各市統(tǒng)一實(shí)行了基金統(tǒng)收統(tǒng)支式的市級(jí)統(tǒng)籌。

調(diào)劑金模式有利有弊，“利”體現(xiàn)在：一是實(shí)施的阻力小。歷史結(jié)余的基金仍留存縣級(jí)，而且新征收基金的上繳比例也不大，因此富裕縣沒(méi)有太大阻力；困難縣可能會(huì)得到市級(jí)的補(bǔ)助，對(duì)基金調(diào)劑有積極性。二是便于防控系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)?？h級(jí)仍承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的主要責(zé)任，市級(jí)僅在特殊情況下對(duì)縣給予補(bǔ)助，而且或是按一定比例補(bǔ)助，或是設(shè)置補(bǔ)助的“封頂線”，并不兜底，這樣出現(xiàn)全市性基金赤字的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)較小。三是有利于調(diào)動(dòng)縣級(jí)的積極性。確保醫(yī)保待遇及時(shí)足額支付的責(zé)任在縣級(jí)，縣級(jí)承擔(dān)幾乎全部的經(jīng)辦管理職責(zé)，這就強(qiáng)化了縣級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，有利于調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性和積極性。

調(diào)劑金模式下，醫(yī)?；饹](méi)有實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)的統(tǒng)籌使用，仍是以縣為單位進(jìn)行收支核算，小范圍統(tǒng)籌下的收支風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有從根本上解決，社會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則沒(méi)有從根本上體現(xiàn)。從本質(zhì)上講，調(diào)劑金式的統(tǒng)籌不是完全意義的市級(jí)統(tǒng)籌。這種模式下，盡管全市統(tǒng)一了基本醫(yī)保政策，但往往要考慮困難地區(qū)的收支平衡，因此醫(yī)保待遇水平難以較大幅度地提高。還有一些市，因個(gè)別縣原來(lái)的醫(yī)保待遇較高，市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)仍允許保持原水平，逐步過(guò)渡，這樣同一市的參保人員還不能享受同等的醫(yī)保待遇。盡管多數(shù)地方規(guī)定可在全市范圍內(nèi)自由就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算，由于仍是以縣為單位核算，跨縣就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，各縣與市、各縣之間仍要進(jìn)行清算，有的地方還實(shí)行周轉(zhuǎn)金制度，程序復(fù)雜，周期較長(zhǎng)，管理成本較大。

2 山西統(tǒng)收統(tǒng)支模式的主要特點(diǎn)

2007年山西啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌；2010年，省政府印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（晉政發(fā)[2010]26號(hào)）(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)。市級(jí)統(tǒng)籌的主要內(nèi)容是“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。前五個(gè)統(tǒng)一，山西與其他省、區(qū)并無(wú)大的區(qū)別。核心是基金管理，規(guī)定“醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，全市統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。市級(jí)財(cái)政部門要設(shè)立醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立基金收支過(guò)渡戶?？h級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要按時(shí)上繳市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶?！蓖瑫r(shí)要求，“縣級(jí)歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，要在認(rèn)真清理的基礎(chǔ)上全部劃轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶?！?/p>

《意見(jiàn)》下發(fā)后，各市積極行動(dòng)，市級(jí)統(tǒng)籌工作迅速推進(jìn)。2011年7月起至今，全省11個(gè)市中有9個(gè)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，且全部是“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式。另兩個(gè)市也印發(fā)文件，明確了“統(tǒng)收統(tǒng)支”的市級(jí)統(tǒng)籌模式，目前正在進(jìn)行基金清理劃轉(zhuǎn)、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)等基礎(chǔ)工作，2014年起正式運(yùn)行。

省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)能實(shí)現(xiàn)徹底的“統(tǒng)收統(tǒng)支”，是多年來(lái)在社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高上穩(wěn)步推進(jìn)的結(jié)果。2007年起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保陸續(xù)啟動(dòng)。居民醫(yī)?；鹗杖胫胸?cái)政補(bǔ)助占到七成，個(gè)人繳費(fèi)只占三成。參保人員主體是一“老”一“少”，“少”的方面，學(xué)生參保、繳費(fèi)由學(xué)校組織，比較穩(wěn)定；“老”的方面，老年人也要繳費(fèi)，不存在職工醫(yī)保的“在職退休比”等問(wèn)題。這些因素有利于實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌、基金“統(tǒng)收統(tǒng)支”。幾年來(lái)，居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌平穩(wěn)運(yùn)行，體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。

與醫(yī)療保險(xiǎn)相比，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率低、基金規(guī)模小，工傷保險(xiǎn)待遇由法律、法規(guī)規(guī)定，水平基本一致，便于實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。自2009年印發(fā)了工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)后，各市工傷保險(xiǎn)全部實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，幾年來(lái)也運(yùn)行平穩(wěn)。

工傷保險(xiǎn)、居民醫(yī)?！敖y(tǒng)收統(tǒng)支”的順利實(shí)施、平穩(wěn)運(yùn)行，為職工醫(yī)保推行“統(tǒng)收統(tǒng)支”積累了經(jīng)驗(yàn)、奠定了基礎(chǔ)，也增強(qiáng)了各市的信心，選擇職工醫(yī)?！敖y(tǒng)收統(tǒng)支”式市級(jí)統(tǒng)籌便水到渠成。

3 山西的運(yùn)行實(shí)效

3.1 大數(shù)法則顯現(xiàn)。市級(jí)統(tǒng)籌前，縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保平均參保人數(shù)為1.9萬(wàn)，其中23個(gè)縣不足萬(wàn)人，最少的僅4616人；統(tǒng)籌基金年收入平均910萬(wàn)元，有36個(gè)縣不足500萬(wàn)元，最少的僅124萬(wàn)元。統(tǒng)籌基金結(jié)余極不平衡，某縣累計(jì)結(jié)余僅11萬(wàn)元，隨時(shí)面臨“無(wú)米下鍋”。市級(jí)統(tǒng)籌后，基金全部集中到市，規(guī)模擴(kuò)大、抗風(fēng)險(xiǎn)能力大大提高。以所屬縣（市、區(qū)）最多的臨汾市為例，形成了年統(tǒng)籌基金收入5億元的大“盤子”，各縣歷年積累的3.8億元統(tǒng)籌基金全部上繳市級(jí)，有了支付參保人員待遇的厚實(shí)“家底”。

3.2 醫(yī)保待遇提高?？h級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，困難縣要提高待遇“有心無(wú)力”；富?？h也因參保人員數(shù)量不大、基金規(guī)模小，在提高待遇上慎之又慎。因此，出現(xiàn)了一方面全省基金結(jié)余總量過(guò)大，另一方面參保人員待遇又難以提高的怪現(xiàn)象。

“統(tǒng)收統(tǒng)支”形成的基金大“盤子”為提高醫(yī)保待遇提供了充足的空間。在設(shè)計(jì)醫(yī)保待遇水平時(shí)，只要考慮全市的收支平衡即可，不必顧及某一個(gè)縣會(huì)收不抵支；同時(shí)，參保人員多、基金規(guī)模大，消化運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)需要的積累率也較低。山西各市在實(shí)施職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，絕大多數(shù)地方在原來(lái)各縣的基礎(chǔ)上“就高”確定了待遇水平，使多數(shù)參保人員從市級(jí)統(tǒng)籌中受益。之后，各市繼續(xù)提高醫(yī)保待遇，使“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式的“大數(shù)法則”效應(yīng)進(jìn)一步放大。基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，多數(shù)市大病保險(xiǎn)也同步實(shí)行全市統(tǒng)一管理。有了較大的人群規(guī)模，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與保險(xiǎn)公司的談判中更加主動(dòng)。從保險(xiǎn)公司來(lái)講，較大的人群規(guī)模降低了運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，也能承受比較高的賠付率。其中朔州市、晉城市實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后，基本醫(yī)保加大病保險(xiǎn)的最高支付限額都提高到50萬(wàn)元以上。

3.3 實(shí)現(xiàn)便捷就醫(yī)。實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌的9個(gè)市，信息系統(tǒng)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)集中在市，終端業(yè)務(wù)辦理在縣。全省社會(huì)保障卡同步發(fā)放，發(fā)卡量已超過(guò)1600萬(wàn)張，實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。在此基礎(chǔ)上，建設(shè)了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。目前太原、大同、晉城、運(yùn)城等市已經(jīng)接入平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。

3.4 解決財(cái)政供養(yǎng)單位醫(yī)保費(fèi)征收難問(wèn)題。在縣一級(jí)，一半左右的參保職工在黨政機(jī)關(guān)和全額撥款事業(yè)單位，這些單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原來(lái)多數(shù)由財(cái)政部門直接撥付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。實(shí)際運(yùn)行中，困難縣往往欠撥醫(yī)保費(fèi)，一些富?？h也常不足額撥付，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能停止財(cái)政供養(yǎng)單位職工的醫(yī)保待遇，形成了企業(yè)足額繳費(fèi)、財(cái)政長(zhǎng)期欠費(fèi)、“機(jī)關(guān)吃企業(yè)”的現(xiàn)象。市級(jí)統(tǒng)籌后，財(cái)政供養(yǎng)單位的醫(yī)保費(fèi)全部由財(cái)政列入部門預(yù)算，單位按時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。對(duì)欠繳的機(jī)關(guān)事業(yè)單位，一律暫停其在職職工的醫(yī)保待遇，有力地促進(jìn)了財(cái)政供養(yǎng)單位按時(shí)足額繳費(fèi)。

3.5 促進(jìn)管理服務(wù)轉(zhuǎn)型。過(guò)去絕大多數(shù)市的市屬以上企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位由市直接經(jīng)辦，其他單位由縣級(jí)經(jīng)辦。市級(jí)統(tǒng)籌后，多數(shù)市實(shí)行了完全的屬地管理，對(duì)參保單位完全按所在地劃分管理職責(zé)。如臨汾市把分布在各縣的市屬以上企業(yè)的醫(yī)保管理服務(wù)移交所在縣，既方便了參保單位和職工，也調(diào)動(dòng)了縣級(jí)經(jīng)辦的積極性，實(shí)現(xiàn)了“基金上收、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)下沉”。

縣級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，市區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同時(shí)面對(duì)數(shù)個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，包括市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和不同城區(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。日常管理中，不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦事流程、管理要求、稽核處理的尺度、結(jié)算支付不統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事務(wù)負(fù)擔(dān)很重。市級(jí)統(tǒng)籌后，消除了多頭管理的弊端，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”。陽(yáng)泉市市屬以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保中心管理，其他全部由所在縣、區(qū)醫(yī)保中心管理；朔州市對(duì)市區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按片劃分，明確了市和區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理范圍，避免了交叉重復(fù)。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算也實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，無(wú)論哪個(gè)縣的參保人員，在市內(nèi)就醫(yī)住院均直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分一律由醫(yī)院與所在地醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算，大大減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事務(wù)負(fù)擔(dān)。

基金統(tǒng)收統(tǒng)支后，全市形成一個(gè)巨大的參保人員群體，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判中有了更多發(fā)言權(quán)，為改革付費(fèi)方式創(chuàng)造了條件。太原、長(zhǎng)治、晉城、臨汾等市在市級(jí)統(tǒng)籌后，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)推行“總額控制”，已取得初步成效。

縣級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每個(gè)月都要辦理從財(cái)政專戶的撥款申請(qǐng)，財(cái)政部門面對(duì)單位多、審核程序多、辦理周期長(zhǎng)，一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)延遲可能就要影響兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算和參保人報(bào)銷?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支后，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只需每月向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送用款計(jì)劃即可，撥款由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理，提高了辦事效率。

市級(jí)統(tǒng)籌后，各市統(tǒng)一了業(yè)務(wù)辦理流程，辦同一業(yè)務(wù)事項(xiàng)，所需材料相同、辦理程序相同、辦理標(biāo)準(zhǔn)相同、辦結(jié)的周期也相同，促進(jìn)了基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高了服務(wù)效率和服務(wù)水平。

實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支式的市級(jí)統(tǒng)籌，最大的風(fēng)險(xiǎn)可能是縣級(jí)經(jīng)辦的主動(dòng)性和積極性?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍是分級(jí)管理，擔(dān)心各縣吃全市“大鍋飯”，即在保險(xiǎn)費(fèi)征繳上，縣級(jí)能少收則少收，讓本地少掏線；在基金支付上，放開(kāi)口子，讓本地參保人“吃偏飯”。這也是多數(shù)地方選擇比較穩(wěn)妥的“調(diào)劑金式”市級(jí)統(tǒng)籌的主要原因。但從山西省兩年來(lái)的運(yùn)行看，這種情況并未出現(xiàn)。2011年是啟動(dòng)市級(jí)統(tǒng)籌第一年，全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比上年增長(zhǎng)25.4%，支出比上年增長(zhǎng)31.4%?？紤]到各市啟動(dòng)市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)均同步提高了醫(yī)保待遇，收支水平增幅屬于正常狀態(tài)。2012年，全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比上年增長(zhǎng)35.6%，同期支出比上年增長(zhǎng)21.7%，支出增幅低于收入增幅。已實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”的市，兩年中均沒(méi)有出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，還都有適度的當(dāng)期積余，保持了良性運(yùn)行。

統(tǒng)收統(tǒng)支式市級(jí)統(tǒng)籌平穩(wěn)運(yùn)行的原因在于：一是市對(duì)縣每年均下達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)征收任務(wù)，完不成的要求縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)足，使縣級(jí)有了征繳壓力。二是近年來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)審計(jì)力度不斷加大，監(jiān)管重點(diǎn)由基金賬戶管理向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等支出環(huán)節(jié)延伸，促使縣級(jí)重視把好基金的支付“閘門”，不敢敞開(kāi)口子花錢。三是市級(jí)統(tǒng)籌較好地解決了市、縣兩地職責(zé)劃分問(wèn)題。統(tǒng)一流程、兩級(jí)經(jīng)辦模式下，“市管錢、縣管事”，在全市統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)和操作模式下，除基金統(tǒng)一管理外，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍對(duì)全部經(jīng)辦業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)，包括保險(xiǎn)費(fèi)征繳、費(fèi)用核算、費(fèi)用支付、協(xié)議簽定、日常監(jiān)管、年度考核等，市對(duì)縣主要是監(jiān)督和指導(dǎo)。這樣，縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保留了除基金統(tǒng)一管理外的原有職責(zé)，仍有比較大的積極性。四是建立了對(duì)縣級(jí)的激勵(lì)機(jī)制。如朔州市規(guī)定，“市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成年度征繳任務(wù)，市、縣區(qū)財(cái)政按征繳任務(wù)的1%安排征繳經(jīng)費(fèi)；超額部分按超額部分的3%安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)。征繳和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)用于市和縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核獎(jiǎng)勵(lì)、信息系統(tǒng)建設(shè)以及彌補(bǔ)日常經(jīng)費(fèi)不足。”

[1]山西省人民政府.關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（晉政發(fā)[2010]26號(hào)）[Z].2010.

[2]裘長(zhǎng)安,田艷,蘇立坡.醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌模式探究[J].中國(guó)社會(huì)保障,2011(2):74-76.