家庭醫(yī)生服務(wù)模式的制度特征及效率評估——基于上海長寧區(qū)的實踐

江 萍

（上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局 上海 200050）

家庭醫(yī)生制度是在全科團隊服務(wù)模式基礎(chǔ)上逐步演化而來的。相對于全科團隊服務(wù)模式，家庭醫(yī)生制度更加突出了家庭醫(yī)生和服務(wù)對象之間基于雙向選擇基礎(chǔ)上形成的長期穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系，這種長期穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系有助于塑造醫(yī)患之間的信任和依存性。長寧區(qū)實施家庭醫(yī)生制度的長遠目標是使家庭醫(yī)生成為居民的健康守護人、醫(yī)療費用管理人與衛(wèi)生資源調(diào)配人，在保障居民健康的同時，為居民合理控制醫(yī)療成本；近期目標是在家庭醫(yī)生和簽約對象之間建立長期、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)社區(qū)首診、定點就診、分級診療、逐級轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合。

1 家庭醫(yī)生制度的實踐

長寧區(qū)大致經(jīng)歷了三個階段：

第一階段：機構(gòu)簽約階段。2008年，選擇周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點，邁出了探索家庭醫(yī)生制度的第一步；2009年，家庭醫(yī)生制度納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點工作，全區(qū)推行。

第二階段：家庭醫(yī)生簽約階段。2010年，家庭醫(yī)生制度在全區(qū)擴大試點，每個家庭醫(yī)生簽約50戶，居委覆蓋率達50%以上。2011年，“家庭醫(yī)生制全覆蓋”被列為區(qū)政府實事項目，家庭醫(yī)生居委覆蓋率100%。2012年，家庭醫(yī)生制度從目標、模式、內(nèi)涵與機制等方面進一步探索深化。這一階段，家庭醫(yī)生逐漸成為簽約服務(wù)的主體。

第三階段：契約階段。2013年，以“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革”試點的“6+X”推進思路為引領(lǐng)，以“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革”試點為抓手，進一步深入探索。家庭醫(yī)生與居民之間逐步發(fā)展為成熟的契約關(guān)系，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)。

政府在實踐中發(fā)揮著主導作用。

（1）建立和強化政府主導、部門合作、社區(qū)參與的組織管理工作機制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的建設(shè)連續(xù)數(shù)年列為區(qū)政府實事工程，投入專項經(jīng)費健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為家庭醫(yī)生提供更適宜、更有效率的服務(wù)；政府多個部門關(guān)注的群體，如老年人、退休女職工、家庭困難黨員、殘疾人等，是家庭醫(yī)生服務(wù)的重點覆蓋對象，多部門合作，為家庭醫(yī)生服務(wù)提供了政策支持和經(jīng)費補充；區(qū)政府整合社區(qū)資源，形成高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)由街鎮(zhèn)領(lǐng)導、統(tǒng)籌管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任參與街鎮(zhèn)健康衛(wèi)生相關(guān)事務(wù)的協(xié)調(diào)與管理，家庭醫(yī)生與責任區(qū)居委會干部對接，通過加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與街道、居委會的溝通協(xié)作，有效地推動家庭醫(yī)生制度的探索。

（2）以“四醫(yī)聯(lián)動”為切入點，探索實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度。區(qū)政府統(tǒng)籌衛(wèi)生、民政、醫(yī)保、財政等部門以及社會組織資源，建起面向貧困人群的“基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”的“四醫(yī)聯(lián)動”基本醫(yī)療保障制度（以下簡稱“四醫(yī)聯(lián)動”），保障社區(qū)貧困人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！八尼t(yī)聯(lián)動”對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診、區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)定向轉(zhuǎn)診，其醫(yī)保自負部分可分別減免95%、90%。家庭醫(yī)生優(yōu)先與“四醫(yī)聯(lián)動”對象簽約，向“四醫(yī)聯(lián)動”對象提供防治結(jié)合的健康管理服務(wù)，并引導其在家庭醫(yī)生處首診和定向轉(zhuǎn)診，在“四醫(yī)聯(lián)動”對象中做到了社區(qū)首診率100%、定向轉(zhuǎn)診率100%，初步實現(xiàn)了定點醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診的政策突破。在此基礎(chǔ)上，嘗試放大“四醫(yī)聯(lián)動”的政策效應(yīng)，家庭醫(yī)生服務(wù)逐步向疾病人群、亞健康人群、健康人群拓展，著力引導簽約對象定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。

（3）創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式。首先，嘗試以家庭醫(yī)生名字命名工作室，明確工作室設(shè)置標準、管理制度、工作制度與工作流程，為今后家庭醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、居民自由選擇家庭醫(yī)生打下帶有競爭性質(zhì)的基礎(chǔ)。其次，縱向整合區(qū)域資源，探索分級診療、逐級轉(zhuǎn)診新模式。目前，長寧區(qū)正在實行的分級診療模式有三種：一是凸顯功能定位與逐級轉(zhuǎn)診的由仁濟醫(yī)院（三級醫(yī)療機構(gòu)）、區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的“3-2-1”協(xié)同服務(wù)模式；二是強調(diào)縱向醫(yī)療資源整合與全面技術(shù)合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與華東醫(yī)院的分級診療模式；三是實現(xiàn)“全科-全科”轉(zhuǎn)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與中山醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診模式。逐步建立以家庭醫(yī)生為核心的有序診療機制。再次，依托集約化運作與遠程技術(shù)支持，完善臨床診療協(xié)同服務(wù)模式。長寧區(qū)以集約化服務(wù)方式，將臨床檢驗項目外包給上海蘭衛(wèi)臨床檢驗公司；聯(lián)合上海交通大學醫(yī)學院、第九人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院，建設(shè)了覆蓋全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的遠程心電診斷中心、創(chuàng)面修復?？七h程醫(yī)療中心、遠程超聲診斷中心，并在區(qū)中心醫(yī)院建立遠程放射診斷中心，遠程診療覆蓋全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全部常規(guī)診斷項目，為家庭醫(yī)生診療工作提供技術(shù)支持。

以“服務(wù)優(yōu)先”為原則，強化信息化技術(shù)支持。長寧區(qū)面向家庭醫(yī)生團隊，建設(shè)家庭醫(yī)生服務(wù)平臺，優(yōu)化操作流程；面向管理層，建設(shè)家庭醫(yī)生管理平臺，支撐家庭醫(yī)生績效評估；面向簽約對象，建設(shè)醫(yī)健通平臺，便于簽約對象開展健康自我管理。同時，基于全區(qū)職業(yè)人群和家庭醫(yī)生對手機的普遍應(yīng)用，探索“指尖上的家庭醫(yī)生”——家庭醫(yī)生移動工作站（APP客戶端）。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的制度特征

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的運行，關(guān)鍵依賴于兩個基本要素：一是居民有激勵接受該服務(wù)模式；二是家庭醫(yī)生有能力、有動力提供有價值的服務(wù)。

2.1 針對簽約居民設(shè)計優(yōu)惠政策

一是制定16項簽約服務(wù)包，明確向簽約對象提供以基本醫(yī)療和健康管理為主的“防治結(jié)合”服務(wù)；二是明確簽約對象享有的權(quán)益，包括藥品保障、綠色轉(zhuǎn)診、適宜分診、每年一次免費健康體檢、中醫(yī)“治未病”等服務(wù)。

2.2 針對家庭醫(yī)生設(shè)計優(yōu)惠政策

一是為引進、留住全科醫(yī)生和規(guī)范化培養(yǎng)外地戶籍全科醫(yī)生，解決進編、落戶問題，政府部門出資租借人才公寓，解決全科醫(yī)生居住問題；政府部門舉辦應(yīng)屆全科畢業(yè)生招聘會，著力宣傳優(yōu)惠政策，吸引全科醫(yī)生簽約。二是在培養(yǎng)家庭醫(yī)生方面，為在崗家庭醫(yī)生提供免費培訓健康管理師、心理咨詢師和營養(yǎng)師的機會，通過全國考試后，即可獲得國家頒發(fā)的證書；選派家庭醫(yī)生到香港、臺灣、英國進修學習。三是在激勵家庭醫(yī)生方面，除了簽約服務(wù)費等物質(zhì)激勵之外，多方式進行精神激勵，如評選優(yōu)秀家庭醫(yī)生、推選家庭醫(yī)生成為人大代表、黨代表、政協(xié)委員，提升其社會地位和政治地位。

2.3 醫(yī)保支付方式改革助推家庭醫(yī)生服務(wù)的激勵約束機制

以家庭醫(yī)生為單位，按每一家庭醫(yī)生簽約人群為計算基數(shù)，將約束性指標作為考核依據(jù)，根據(jù)考核結(jié)果撥付簽約服務(wù)費；將指導性指標作為考評參考，觀察本項目推行效果，近階段暫不納入撥款依據(jù)中。其中，約束性指標包括服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量兩個方面。有效簽約服務(wù)協(xié)議的對象需要符合的條件是：具有完善的健康檔案，針對健康人群和亞健康人群，提供個性化健康評估與指導，在家庭醫(yī)生處的首診率不低于50%；針對疾病人群，在家庭醫(yī)生處接受“防治一體化”服務(wù)，在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生首診率、定點就診率、預約門診率均不低于50%。關(guān)于服務(wù)質(zhì)量考核內(nèi)容及標準，制定了《長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包》作為考核服務(wù)質(zhì)量的技術(shù)性依據(jù)。對符合約束性指標的家庭醫(yī)生，給予人均每月10元的簽約服務(wù)費。

其中，簽約對象中的城鎮(zhèn)職工，由市醫(yī)保局通過醫(yī)保預付形式，以增加附加額度的方式，支付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；簽約對象中的居保對象，由市、區(qū)兩級財政支付。在市醫(yī)保局經(jīng)費結(jié)算之前，由區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心、區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各預付30%。半年度考核后，簽約服務(wù)費撥付80%；經(jīng)年度綜合考核后，按比例結(jié)算。醫(yī)保支付方式改革對于家庭醫(yī)生制度的實施具有重要的激勵作用。

2.4 建立經(jīng)費投入多渠道保障機制

為了確保社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費和機構(gòu)的正常運行，凸顯公益性，長寧區(qū)基本形成了多渠道補償機制。一是加大政府經(jīng)費投入。2012年，區(qū)政府將其列為實事項目，匹配240萬元用于項目推進；2013年，預防保健經(jīng)費為每萬常住人口75萬元；近年來，每年投入1000余萬元項目經(jīng)費用于設(shè)備購置、人員培訓、退休人員經(jīng)費補貼等。二是實施醫(yī)保預付制，通過預付包干，控制醫(yī)療費用的無序增長，降低醫(yī)保資金風險。三是引導各部門充分利用社區(qū)衛(wèi)生平臺。區(qū)民政、老齡委、婦兒辦、殘聯(lián)、計生委等多個部門將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作為政府為公眾提供健康服務(wù)的平臺，每年投入資金開展各類合作項目，為特殊群體提供全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的效率評價

長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度探索取得初步成效：簽約46393戶76769人，簽約率達19.23%；57名試點家庭醫(yī)生簽約39039人，有效簽約率達27.40%；簽約對象的社區(qū)定點就診率69.10%，家庭醫(yī)生定點就診率30.45%，家庭醫(yī)生預約門診履約率68.98%。家庭醫(yī)生制度的效率特征主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是沉下來。首先吸引簽約對象就醫(yī)下沉，從二、三級醫(yī)院就診為主轉(zhuǎn)變?yōu)樵谒鶎俚纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診為主。二是定得住。吸引就醫(yī)下沉后，引導簽約對象在自己簽約的家庭醫(yī)生處定點醫(yī)療。三是搞得好。在家庭醫(yī)生處定點醫(yī)療后，經(jīng)過“防治結(jié)合”服務(wù)，健康狀況管理得好，健康人群、亞健康人群少得病，疾病人群病情得到較好控制，延緩并發(fā)癥，促進康復。四是花得少。簽約對象健康狀況管理得好，看病少，醫(yī)療費用花得少，做“醫(yī)療費用管理人”。

4 政策建議

經(jīng)過實踐探索，長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度初步成型。下一步，仍然要在提升家庭醫(yī)生的人力資源能力、激勵動力以及服務(wù)價值上下功夫。為穩(wěn)定和壯大隊伍，建議國家和省市級層面應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)人員中高級職稱比例，在職稱晉升方面進一步向全科醫(yī)生傾斜。在績效工資基礎(chǔ)上，建議根據(jù)區(qū)域社會經(jīng)濟發(fā)展水平逐年有所增加。支付制度應(yīng)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織與二、三級醫(yī)院形成便捷的轉(zhuǎn)診通道，如設(shè)立職能部門和專人負責，在上轉(zhuǎn)、接診、下轉(zhuǎn)與信息化方面做好機制創(chuàng)新。

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