關(guān)于部分特殊藥品醫(yī)保使用管理辦法的研究

李成志 段光峰 李建梅 姚 紅

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200125；2第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系 上海 200433）

近年來，部分定點醫(yī)療機構(gòu)不配備某些治療必需但價格較貴的醫(yī)保藥品，或讓病人自費購買這些醫(yī)保藥品（以下簡稱“醫(yī)保特殊藥品問題”），致使參保病人負(fù)擔(dān)加重。為了切實緩解醫(yī)保特殊藥品問題，本課題研究了樣本藥品的治療費用，根據(jù)流行病學(xué)的發(fā)病率和相關(guān)醫(yī)保結(jié)算信息，測算出醫(yī)保特殊藥品的年度預(yù)期費用；基于上述分析，提出具體政策建議。

1 研究對象

醫(yī)保特殊藥品分為兩大類：一類是惡性腫瘤治療用藥，主要涉及替吉奧、替莫唑胺等化療藥物，以及前列腺癌、乳腺癌的內(nèi)分泌治療藥物；另一類是慢性病維持治療用藥，多為口服用藥，如治療慢性乙肝的阿德福韋酯、恩替卡韋，治療帕金森氏綜合征的普拉克索，治療精神分裂癥的奧氮平等。

涉及上述問題的信訪、投訴反映的醫(yī)療機構(gòu)均為三級醫(yī)院，這與其醫(yī)療水平高、?？铺厣珡姟⒅夭』颊叨嘤嘘P(guān)。由于三級醫(yī)院病人眾多，一起信訪投訴案件的背后可能涉及眾多參保病人的共性問題，導(dǎo)致個案處理辦法難以解決根本問題，故需要通過深入調(diào)研、創(chuàng)新管理加以解決。

2 原因分析

通過調(diào)研，產(chǎn)生醫(yī)保特殊藥品問題主要有以下三方面原因：

2.1 醫(yī)療機構(gòu)簡單化應(yīng)對醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。經(jīng)統(tǒng)計，部分醫(yī)保特殊藥品在2010年底納入本市醫(yī)保藥品目錄前，相當(dāng)一部分三級醫(yī)院已讓病人自費使用了較長時間，但納入醫(yī)保后，醫(yī)院以醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)不足為由，停止配備，或每月僅釋放一定量后又停止配售?，F(xiàn)階段，醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為還未完全規(guī)范，過度醫(yī)療服務(wù)和不提供必需醫(yī)療服務(wù)兩種情況在醫(yī)療機構(gòu)多年并存。因為過度醫(yī)療的管理難度更大，醫(yī)院管理者會傾向于選擇不提供貴重藥品這種簡單易行的管理措施，來應(yīng)對醫(yī)保部門的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。這種做法損害了參保人員的利益，也加劇了醫(yī)患和?；贾g的矛盾。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避次均費用和藥占比等績效考核指標(biāo)。醫(yī)保特殊藥品無論住院或門診使用，都影響醫(yī)療機構(gòu)次均費用和藥費占比考核。以治療晚期胃癌的替吉奧為例，一般病人治療8個療程，約需4-5萬元。而部分慢性病治療所需的口服藥品，雖然單價比不上惡性腫瘤用藥，治療費用約500-1000元/月不等，但由于患病人群大，總藥費會較多，對醫(yī)院藥占比影響也大，故醫(yī)院會因為績效考核原因停止配備而讓病人自費外購。

2.3 惡性腫瘤病人本身的治療特點使矛盾加劇。在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，一方面，患者病急亂投醫(yī)，通過網(wǎng)絡(luò)、病友等多種途徑獲取信息，不考慮經(jīng)濟承受能力，一味追求“好藥”、貴藥、進口藥；另一方面，醫(yī)生也會基于學(xué)術(shù)研究、經(jīng)濟利益、藥品療效等多重因素，不考慮病人經(jīng)濟承受能力，極力推薦或順勢使用新藥、貴重藥、進口藥。而惡性腫瘤病人的預(yù)后往往又比較差，當(dāng)病人“人財”兩空時，矛盾便會凸現(xiàn)。

3 醫(yī)保特殊藥品的界定

筆者選取臨床治療必需、適應(yīng)癥強、價格較貴且信訪投訴排名前列、矛盾突出的醫(yī)保藥品作為研究樣本。根據(jù)樣本藥品的常規(guī)用量測算其藥費總額，初步界定出部分醫(yī)保特殊藥品。通過費用測算，筆者認(rèn)為，若化療藥品的總療程費用超過5萬元/人，或第一類維持治療藥品的年度治療費用超過1.5萬元/年/人，或第二類維持治療藥品的年度治療費用超過0.9萬元/年/人，可以基本確定為醫(yī)保特殊藥品。

4 國外醫(yī)保藥品支付與管理文獻研究

面對藥品費用快速上漲，各國都采取不同措施以達到合理用藥、控制藥品費用的目的。通過對美國、德國、英國、加拿大、澳大利亞等國家醫(yī)保藥品管理文獻研究顯示：無論社會醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)保藥品支付管理主要有四種基本途徑：一是制定藥品目錄，規(guī)定可報銷藥品品種及額度；二是參與藥品價格的形成，降低藥品價格；三是通過結(jié)算辦法限制及平衡藥品使用類別及用量；四是加強對藥物使用的規(guī)范管理。雖然各國具體措施有所差異，但有一些經(jīng)驗值得借鑒。

4.1 重視藥物經(jīng)濟學(xué)評估，嚴(yán)格藥品目錄納入標(biāo)準(zhǔn)

加拿大、澳大利亞、英國等在新藥納入藥品目錄時都要求有藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)，具有成本效果的藥品才能納入目錄。目前，加拿大有9個省要求在申請藥品進入報銷計劃時提交藥物經(jīng)濟學(xué)評價報告。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)評價藥品的安全性，而藥品是否納入醫(yī)保支付、藥品的價格則由省政府決定。省衛(wèi)生廳要評估藥品的藥效和價格，決定本省是否采納這種藥品。英國是一個強制性使用藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的國家，由國家臨床規(guī)范研究院(NICE)對新藥和現(xiàn)存治療項目進行經(jīng)濟學(xué)評價，要求制藥企業(yè)提交制藥評估指南。NHS可以根據(jù)評估結(jié)果將那些不具有成本效果的藥品列入陰性目錄，只有被NICE認(rèn)可的藥物和設(shè)備才能被NHS所接受。

4.2 以參考定價控制藥品價格和醫(yī)保支付限額

德國、加拿大等國對藥品實行參考定價制度。德國將法定醫(yī)療保險用藥分為三個類別：第一類是在治療上具有相當(dāng)且有相同活性成分的藥物，第二類是在藥理和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物，第三類是具有相當(dāng)治療效果的藥物。每一類又分成若干藥物組別，以同一組所有藥品的價格為基礎(chǔ)，制定適用于該組所有藥物的參考價格。法律還特別規(guī)定，第一類和第二類藥物參考價格的設(shè)置原則是不會造成對必要治療的限制。制定參考價格后，應(yīng)保證醫(yī)生有充分的選擇余地，選擇價格等于或低于參考價格的藥品。低于參考價格的藥品之間要能夠形成競爭。實行參考定價直接導(dǎo)致一些企業(yè)的積極跟進，主動降低產(chǎn)品價格，并通過非參考定價藥品的收入彌補參考定價適用藥品利潤下降的損失。對于患者而言，參考定價制度實行后，如果購買價格低于或等于參考價格的藥品只需要依法分擔(dān)一定的費用，如果購買價格高于參考價格的藥品，就必須在分擔(dān)藥費的同時，還要支付超過參考價格的全部費用。該制度通過參照可替代藥品的價格制定參考價格，以此刺激制藥商為爭取法定醫(yī)療保險市場而展開價格競爭。在設(shè)定醫(yī)療保險基金醫(yī)藥費用最高負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的同時，把患者的費用分擔(dān)引入制度范圍內(nèi)，這就為患者選購藥品提供了一個標(biāo)準(zhǔn)，通過引導(dǎo)患者的消費行為來最終影響市場。

4.3 開展談判，控制藥品價格

醫(yī)保機構(gòu)參與藥品價格談判是各國控制藥品價格的普遍做法。美國政府擁有的兩大醫(yī)療保險機構(gòu)（MDEICAID和MEDICARE）規(guī)定，任何與其簽約的品牌藥銷售商，其藥品價格必須滿足兩個條件：折扣率不得低于其所公布的批發(fā)價格的15.1%；只要該藥品銷售企業(yè)以任何形式低于折扣價將藥品銷售給任何私人購買者，MEDICARE將自動適用那個更低的折扣價格。美國許多私營非營利性保險機構(gòu)，如健康維護組織(HMO)、藥品利益管理組織(PBMs)也都是藥品價格談判的主力軍。PBMs是一種獨立于藥品買賣雙方的專業(yè)化醫(yī)療費用管理的第三方中介組織，由獨立的藥物福利機構(gòu)或大型商業(yè)保險公司組建。它與保險機構(gòu)共同決定報銷范圍和報銷比例，PBMs能夠利用專業(yè)優(yōu)勢和集團購買優(yōu)勢為保險公司制定一個合理的藥品目錄，通過與藥品企業(yè)的談判獲得比保險公司直接談判還要低的藥品價格。英國則以立法形式要求制藥企業(yè)的回報率不能超過所協(xié)定的值，回報率通常為l7%～21%。如果回報率超過了容許的范圍，衛(wèi)生部會要求企業(yè)在下一年削減藥品價格，將利潤率削減到可接受的水平，或延緩藥品的漲價，或?qū)⒊~利潤返還給衛(wèi)生部。

4.4 加強對醫(yī)療服務(wù)供方處方行為的監(jiān)管

醫(yī)療保險藥物費用的控制需要對醫(yī)療服務(wù)供方的用藥行為進行嚴(yán)格監(jiān)管，以保證在合理用藥的基礎(chǔ)上控制藥品費用。加拿大政府的主要措施有兩項：一是發(fā)布高質(zhì)量的藥品處方信息，如規(guī)范的臨床治療指南和醫(yī)院處方的用藥規(guī)定等；二是要求醫(yī)師處方應(yīng)用藥品的通用名，法律規(guī)定醫(yī)師所開的處方應(yīng)用藥品的INN名，藥房藥師應(yīng)為病人提供相同化學(xué)名稱的更便宜的商品名藥品。德國通過《醫(yī)藥費用控制法》建立藥品使用替代制度，該制度規(guī)定在某種非專利藥品的價格高于一定水平的情況下，藥劑師應(yīng)當(dāng)在調(diào)配藥品時替換為其他價格低廉的同類藥品。

4.5 保障特殊群體的用藥需求

為增強患者的費用意識，許多國家建立了醫(yī)療保險用藥費用分擔(dān)制度，但都重視老弱病殘等弱勢群體的分擔(dān)機制。如德國在《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》中規(guī)定實行按藥品零售價格的一定比例分擔(dān)費用，患者所承擔(dān)的費用最低不少于5歐元，最多不超過10歐元。同時，為了兼顧可及性，允許存在例外情況，即醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)責(zé)任在一定條件下可以豁免。美國設(shè)有藥品援助項目，由各州設(shè)定援助的藥品范圍，受益人一般有年齡、收入、居住地、保險情況和殘疾情況的限制，保障范圍中的藥品范圍多是處方藥或者Medicare、Medicaid目錄內(nèi)的藥品等。

5 解決醫(yī)保特殊藥品問題的方案與對策

如前所述，當(dāng)前醫(yī)保特殊藥品使用管理中的焦點是藥品的可及性和如何保證合理用藥、控制醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。目前解決醫(yī)保特殊用藥問題的思路是從協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)（供方）、患者（需方）和醫(yī)保管理機構(gòu)（付費方）的利益出發(fā)，解決醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保限額和高昂藥品費用之間的矛盾，以及群眾合理用藥需求與醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰χg的矛盾。

5.1 方案設(shè)計原則

5.1.1 堅持以人為本與量力而行的統(tǒng)一。一方面，人人享有基本醫(yī)療服務(wù)是國家衛(wèi)生政策的基本目標(biāo)，參保病人基本、合理的用藥需求是醫(yī)療保險基金必須保障的，對于臨床必須使用、療效確切的藥品要保證病人可以用、用得上、用得起，發(fā)揮醫(yī)療保險的風(fēng)險分擔(dān)和共濟作用；另一方面，面對醫(yī)療需求的不斷增加，藥品費用過快上漲給醫(yī)?；鹌胶鈳淼膰?yán)峻挑戰(zhàn)，解決醫(yī)保特殊藥品問題一定要掌控在醫(yī)?；鸪惺苣芰Ψ秶畠?nèi)，超過承受能力則不具有可持續(xù)性，對其他參保者也是不公平的。

5.1.2 加強監(jiān)督管理，保證用藥合理性。醫(yī)保特殊藥品價格貴、費用高，而患者和醫(yī)生也有偏好使用高價藥的傾向，一旦出現(xiàn)濫用將給醫(yī)保基金帶來較大風(fēng)險，因而在醫(yī)療管理中應(yīng)加強對藥品使用的監(jiān)督核查，建立供需雙方的制約機制，保證合理用藥，杜絕浪費。

5.1.3 既要解決現(xiàn)實問題又要可持續(xù)。當(dāng)前醫(yī)保特殊藥品的突出問題是可及性差，盡管納入了醫(yī)保藥品目錄，但參保者實際上用不到，沒有得到實惠，這與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額控制密切相關(guān)。因此，目前既要解決這一突出矛盾，又要從長計議，建立從特殊藥品準(zhǔn)入、使用規(guī)范、價格及支付管理等一系列機制，形成供方、需方和付費方的利益協(xié)調(diào)機制，在醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰Ψ秶鷥?nèi)提高人民群眾的藥品使用待遇。

5.2 醫(yī)保特殊藥品使用管理方案

5.2.1 以本市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科為依托，建立醫(yī)保特殊藥品的補貼機制。本市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科集中了大量參保病人，目前矛盾最大。如以癌癥化療見長的腫瘤醫(yī)院和以神經(jīng)外科為特色的華山醫(yī)院。解決了這些重點學(xué)科的臨床用藥問題，既能滿足病人的基本治療需求，又可解決醫(yī)生無藥可醫(yī)的難題。建議在部分二、三級醫(yī)療機構(gòu)（主要是三級醫(yī)院）的本市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科內(nèi)使用醫(yī)保特殊藥品，在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理范圍內(nèi)，醫(yī)保特殊藥品實際發(fā)生的藥費，由醫(yī)保管理部門按一定比例對醫(yī)療機構(gòu)予以補貼。

5.2.2 制定醫(yī)保特殊藥品臨床使用規(guī)范。在依托本市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科保證醫(yī)保特殊藥品使用的前提下，要求相應(yīng)的重點學(xué)科制定相關(guān)藥品的臨床使用規(guī)范，內(nèi)容包括適應(yīng)癥、用藥方案（抗腫瘤藥物為化療方案）等，作為醫(yī)院或科室的使用規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。

5.2.3 加強對醫(yī)保特殊藥品合理使用的監(jiān)管。根據(jù)藥品臨床使用規(guī)范進行監(jiān)管。上文提到的藥品臨床使用規(guī)范，是由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保管理部門雙方共同確認(rèn)的。依據(jù)該規(guī)范，加強醫(yī)保監(jiān)管，尤其是口服藥的監(jiān)管，對違規(guī)使用藥品的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加重處罰。

5.2.4 參照基本藥物制度，有效降低藥品單價。據(jù)報道，2011年本市醫(yī)改正式實施基本藥物制度后，本市基本藥物中標(biāo)價總體降幅達39%。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分臨床治療必需、用量較大的醫(yī)保藥品價格不菲，尤其少數(shù)進口藥的費用更是昂貴。建議參照基本藥物集中招標(biāo)采購的辦法，支持使用療效確切、同類藥品中價格低廉的藥品，有效降低藥品單價，以部分減輕醫(yī)保基金的支付壓力。

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