試論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度

文/王東進

黨的十八屆三中全會《決定》提出“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”后，對初步建立起來的全民基本醫(yī)療保險制度（簡稱“全民醫(yī)保制度”）如何完善健全、完善健全的主要內(nèi)容是什么、完善健全的根本目標(biāo)是什么等，引起了廣泛關(guān)注、高度重視和熱烈討論。這的確是事關(guān)醫(yī)保制度全局、方向、走勢和目標(biāo)的重大課題。通過深入研究，弄清楚搞透徹，對于凝聚共識，統(tǒng)一思想，增強建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的自覺性、主動性和創(chuàng)造性，堅定不移地按照《決定》描繪的路線圖和時間表，使具有中國特色的全民醫(yī)保制度臻于更加成熟、更加定型，藉以促進社會公平正義、增進人民福祉，具有重大意義。

鑒此，我想結(jié)合學(xué)習(xí)領(lǐng)會三中全會《決定》精神，以及在長期醫(yī)保制度改革與建設(shè)實踐中的思索與參悟，試論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，和大家一起討論，以期得到廣大同仁和專家學(xué)者的批評指正。

一、全民醫(yī)保制度建設(shè)的基本方向和總體目標(biāo)

中國醫(yī)療保障制度改革的實踐探索肇始于上世紀(jì)80年代。從90年代初期國務(wù)院決定在“兩江”（江蘇省的鎮(zhèn)江市和江西省的九江市）試點算起，至今已整整20年了。期間，開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助，初步形成了“三橫三縱”的基本格局，制度安排覆蓋了全國城鄉(xiāng)所有居民，實際參保人數(shù)逾13億人，占全國總?cè)丝诘?5%以上，初步實現(xiàn)了國人千百年來病有所醫(yī)的夢想，堪稱史無前例、世界奇跡。

然而，取得的成果還只是初步的、階段性的，無論是制度安排、體制機制，還是保障范圍、保障水平、管理服務(wù)等都還存在缺陷和弊端，特別是不夠公平、不可持續(xù)的問題還較為突出，需要完善與健全。但是，如何完善、健全？重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)是什么？制度建設(shè)的根本目標(biāo)是什么？不少人對此并不清楚，權(quán)威機構(gòu)也沒有從理論與實踐結(jié)合的高度作出定義和闡釋，從上到下、業(yè)內(nèi)業(yè)外并未形成共識。這就造成在制度建設(shè)的過程中，或者根據(jù)自己的理解和主觀愿望，或者從所在部門、所處崗位的角度，提出舉措或指導(dǎo)。常常是在技術(shù)層面、管理層面“動手術(shù)”；在異地就醫(yī)（“漫游”）、“方便最大化”“擴大受益面”上支招數(shù)；在“保小病”與“保大病”之間雙向“延伸”；在減少醫(yī)保基金結(jié)存、提高醫(yī)療費用報銷水平上“動腦筋”，甚至把不斷提高醫(yī)保報銷水平作為當(dāng)前和今后“醫(yī)改的核心任務(wù)”，等等。一些舉措，往往因迎合民粹主義情緒而受到追捧。由于未從體制改革、機制創(chuàng)新上下真功夫、動真格的，乍看起來轟轟烈烈，實則如隔靴搔癢、隔山打牛，既治不了標(biāo)，更治不了本。有些舉措反而使原本清晰規(guī)范的制度安排旁生枝節(jié)，又出“碎片”，“由簡至繁”，不僅徒增管控難度，而且使制度的穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展受到新的挑戰(zhàn)。

在勢有所趨、人有所盼之際，三中全會《決定》明確提出了建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，為包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度的發(fā)展指明了方向?！稕Q定》的表述是對黨的十八大報告中社會保障體系建設(shè)要增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性的論述的進一步深化和凝煉，突出了社會保障制度的核心要義和中國特色，這是我國社會保障制度建設(shè)的總要求、總目標(biāo)。作為社會保障制度重要板塊的全民醫(yī)保制度，理所當(dāng)然要以此為統(tǒng)領(lǐng)、依歸和目標(biāo)，自覺而堅定地迅速跟進。

公平，即公道與平等，亦即公平正義。這是自有人類社會以來人們最普遍、最重要的追求，是社會穩(wěn)定和諧的基石，是現(xiàn)代國家治理的核心要務(wù)和首要目標(biāo)，當(dāng)然應(yīng)該是作為國家經(jīng)濟社會基本制度的社會保障制度最重要的功能和目標(biāo)，恰如三中全會《決定》指出的社會保障制度應(yīng)當(dāng)“以促進社會公平正義，增進人民福祉為出發(fā)點和落腳點”。公平，首先是制度公平，即在制度安排上要通過“再次分配”，盡量縮小并逐步消除城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、群體之間（不平等）的差別，對實行普遍關(guān)連性原則的保障項目及待遇要一視同仁。換句話說，就是要立足起點公平，創(chuàng)造機會公平，維護過程公平，盡量縮小結(jié)果不公平的差距。如果社會保障制度不能促進社會公平正義，就失去了存在的意義。

可持續(xù)，是指保障的穩(wěn)定性、連續(xù)性、長期性和可靠性。這是由社會成員的基本生活需求和社會保障的基本責(zé)任所決定的。什么是可持續(xù)？用一句耳熟能詳?shù)乃自捳f，就是“從搖籃到墳?zāi)埂?；用現(xiàn)在的專業(yè)術(shù)語說，就是“記錄一生，跟蹤一生，保障一生，服務(wù)一生”。而不是“保障一陣子”“有了今天沒明天”?？沙掷m(xù)性決定可靠性，是判定一項保障制度好壞優(yōu)劣、是否可靠的金標(biāo)準(zhǔn)?？沙掷m(xù)性與制度安排、待遇水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平、與國家、企業(yè)（社會）、個人的承受能力直接關(guān)聯(lián)，必須與之相適應(yīng)；保障的水平既不能過高（過高是不可能持續(xù)的），也不能過低（過低保不了基本需求），必須適度?！斑m者生存”，適度保障才有生命力，適度性支撐可持續(xù)性。任何不切實際吊高“胃口”的許諾和損害基金中長期收支平衡的主張，都會傷及制度的可持續(xù)性，損害民眾長遠的、根本的利益。

二、更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的基本構(gòu)件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)

什么樣的醫(yī)保制度才是更加公平可持續(xù)的制度？這無疑是業(yè)內(nèi)人士和社會各界最為關(guān)注、切盼得到滿意解答的問題?？嘤谏袩o權(quán)威定義和“標(biāo)準(zhǔn)答案”，只能憑自己的學(xué)習(xí)心得和實踐體悟，談一些個人的思考和觀點，見淺識陋，權(quán)充漁樵之論，以為參酌。

更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，既是一個成熟定型的制度安排，又是一個與時俱進的開放體系。套用一句話，就是“沒有最好，只有更好”，永遠不會（也不應(yīng)）停滯固化在一個水平上，其完善健全只有進行時，沒有完成時。如果完善健全的工作停止了，制度固化了，這個制度的生機也就停止了，就會變成一個僵化的制度，這樣的制度人們肯定是不待見的。但是，事物都是相比較而存在的。作為一個比較成熟定型的全民醫(yī)保制度在時間和空間上應(yīng)該是一個相對穩(wěn)定的形態(tài)，其基本構(gòu)件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)則必須是配套齊全和相對穩(wěn)定的，沒有這個必要前提和基本規(guī)范，新招迭出、朝令夕改，反復(fù)折騰、翻燒餅，又何談更加公平可持續(xù)呢？！筆者拙見，更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度至少要滿足如下10個條件（構(gòu)件、環(huán)節(jié)）：

1.制度模式的選擇一定要符合本國的基本國情，制度安排要與社會生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，并與相關(guān)經(jīng)濟社會制度協(xié)調(diào)兼容、相互促進。

2.制度建設(shè)的指導(dǎo)思想、方針政策等，既要有可靠的理論依據(jù)（符合社會保險的基本原理、基本原則和基本規(guī)律），又要有充足的法律依據(jù)。制度建設(shè)必須依法實施并受法律保護。

3.制度統(tǒng)一規(guī)范，能充分體現(xiàn)“促進社會公平正義，增進人民福祉”這個首要功能，能夠切實保障參保者的基本生活（醫(yī)療）需求，且做到應(yīng)保盡保。

4.保障項目多元配套，保障水平適度，與國家、社會（單位）和個人（家庭）的承受能力相適應(yīng)。

5.基本制度保基本與多層次保障定位準(zhǔn)確、邊界清晰、功能同向、相輔相成，既不混淆，也不錯位。

6.管理體制符合制度模式選擇，體現(xiàn)統(tǒng)一、精簡、順暢、效能。

7.運行機制（特別是籌資機制、分擔(dān)機制、第三方付費機制等基礎(chǔ)性機制）合理健全，調(diào)節(jié)功能穩(wěn)定、靈活、有序（務(wù)必是機制決定，而不是行政決定、權(quán)力決定）。

8.經(jīng)辦服務(wù)體系健全，經(jīng)辦能力能確保服務(wù)可及、便捷。

9.基金完整安全，特別是中長期收支平衡、可持續(xù)支付，不會發(fā)生財務(wù)危機。

10.內(nèi)外監(jiān)管體系完善健全，監(jiān)督防范嚴(yán)格、及時、高效，不會因失范、失控而導(dǎo)致腐敗的發(fā)生。

果能滿足上述10條，制度的公平可持續(xù)就不用置疑，就是一個好的保障制度，是一個公平可持續(xù)的保障制度，也可稱為比較成熟、定型的保障制度。經(jīng)過20多年改革，初步建成的全民醫(yī)保體系，就其制度的基本面而言，基本體現(xiàn)了上述思路和理念，包括公平與可持續(xù)這兩個中心環(huán)節(jié)。這說明，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度已經(jīng)有了一個好的基礎(chǔ)和繼續(xù)前進的陣地。所以，完善健全并非從零開始，更非推倒重來、另起爐灶。一定要有制度的自信。有了這個自信，才會增強完善制度的自覺性和創(chuàng)造性。但也毋庸諱言，體制不順、機制不健全、質(zhì)量不高、不夠公平、不可持續(xù)的問題還比較突出，離更加公平可持續(xù)的總體要求和根本目標(biāo)還有很大差距，還要走很長的路，必須在鞏固擴大改革取得的重要成果的基礎(chǔ)上，堅持問題導(dǎo)向原則，全面深化改革，向著更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的目標(biāo)進發(fā)。

三、切實加快建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的改革步伐

鄧小平同志在1992年指出，再有30年時間我們才會在各方面形成一整套更加成熟、更加定型的制度。中國醫(yī)保制度改革與建設(shè)已經(jīng)走過20多年的風(fēng)雨歷程，按照《決定》描繪的路線圖和時間表，到2020年正好是小平同志所說的“再有30年時間”節(jié)點。任務(wù)艱巨，時不我待，必須增強進取意識、機遇意識和責(zé)任意識，以“只爭朝夕”的精神，乘貫徹落實三中全會《決定》精神的浩蕩東風(fēng)，切實加快更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的改革步伐。

一要從完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度深化對全民醫(yī)保制度的認(rèn)識，為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度注入新的思想能量，提振改革精神。完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是一個富有時代特征的偉大命題，是全面深化改革的總目標(biāo)，其切入點和著力點是解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度恰恰是解決“三最”問題的重大舉措和抓手。只有“跳出社保看社?！?，從完善社會主義制度的高度去認(rèn)識，從推進國家治理體系、治理能力現(xiàn)代化的高度去把握，才能高屋建瓴，增強圍繞中心、服務(wù)大局的自覺性、主動性和創(chuàng)造性，在推進全民醫(yī)保制度建設(shè)中，自覺做到像《決定》所說的那樣，“以促進公平正義、增進人民福祉為出發(fā)點和落腳點。”

二要進一步解放思想，敢于沖破陳舊觀念的束縛和利益固化的藩籬。醫(yī)保制度改革與建設(shè)已經(jīng)20多年了，淺層面、見效快的領(lǐng)域和環(huán)節(jié)基本都改過了，剩下的都是深層次的體制機制和利益格局調(diào)整的矛盾和難題。正如中央領(lǐng)導(dǎo)同志比喻的“好吃的肉都已經(jīng)吃了，剩下的都是難啃的硬骨頭”。由于問題的復(fù)雜性、艱巨性和敏感性，深化改革的阻力并不比制度初建時小。阻力主要來自體制內(nèi)，只有解放思想、敢于面對、勇于擔(dān)當(dāng)，敢于沖破陳舊觀念的束縛和利益固化的藩籬，才能攻堅克難、深水前行，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的改革才能邁出實質(zhì)性的步伐。

三要增強問題意識，堅持問題導(dǎo)向原則。馬克思有句名言，問題就是時代的聲音，不注意傾聽時代的聲音，最終必然被時代所嘲弄。三中全會把問題倒逼改革、通過改革解決問題，上升到導(dǎo)向原則的高度，是極具現(xiàn)實針對性和時代意義的。深化全民醫(yī)保制度領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革，也必須堅持問題導(dǎo)向原則，有什么問題就解決什么問題，凡是妨礙影響制度公平性和可持續(xù)發(fā)展的體制機制問題都應(yīng)著力解決。特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一、管理資源分散，既影響公平、又損害效率，造成社會資源嚴(yán)重浪費等“老大難”問題，宜及早決策予以解決。越拖問題越多，浪費損失越大，甚至積重難返。對這個問題，似乎應(yīng)了民間那句老話，“急病遇上慢郎中”“皇上不急太監(jiān)急”。體制一日不決，浪費一日不遏，國人則一日不安。千萬不可因“寡人有疾”而拂客觀之規(guī)律，阻事業(yè)之大成，在歷史上留下追悔莫及的遺憾！“當(dāng)斷不斷，反受其亂?！薄拇_是句至理名言。事實上，無論是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保管理體制，還是加快建立重特大疾病保障、健全醫(yī)保籌資、分擔(dān)、第三方付費機制，既難又不難，既是硬骨頭，也并非那種啃壞牙也啃不了的硬骨頭。先行的省市已經(jīng)給“啃”出了樣子，取得了好的效果和經(jīng)驗，關(guān)鍵在于是否有勇氣排除干擾，是否有政治責(zé)任心和緊迫感，是否真有“壯士斷腕”“刮毒療傷”的氣概。果如是，定會“手到病除”。

四要樹立大社保理念，把握社保發(fā)展大趨勢。社會保障是一個宏大的系統(tǒng)，是一個浩繁的社會系統(tǒng)工程。就醫(yī)療保險制度而言，不僅涉及醫(yī)保自身改革，還關(guān)涉醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)，同時與就業(yè)、收入分配、財政、稅收、金融、物價等領(lǐng)域的改革及政策舉措息息相關(guān)。所以，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，靠一己之力、單打獨斗是萬萬不能的，必須樹立大社保理念，自覺關(guān)注并參與相關(guān)領(lǐng)域的改革，優(yōu)化改革環(huán)境，形成改革合力，增強改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。同時，要善于察大勢，把握社會保障由事后補償型向預(yù)防與補償相結(jié)合轉(zhuǎn)變的國際大趨勢，自覺樹立預(yù)防性參與理念，加強前瞻性研究。特別是在疾病預(yù)防、健康管理、長期照護等方面作好理論、對策等儲備，爭取主動，爭取有更大的作為。

五要增強“市場決定”理念，注重發(fā)揮市場機制的作用。三中全會《決定》一個最大的亮點就是將市場的“基礎(chǔ)性作用”上升為“決定性作用”。看似兩字之異，意義卻非同尋常，切不可等閑視之。因為市場經(jīng)濟本質(zhì)上就是市場決定的經(jīng)濟。市場形成價格、價格引導(dǎo)要素（資源）合理流動和優(yōu)化配置。在醫(yī)保建設(shè)和整個醫(yī)改中，醫(yī)療市場始終是客觀存在的。然而，有些人硬以“特殊性”為由漠然視之，不予承認(rèn)，一味排拒；有的則把所謂“公益性”與市場對立起來，好像二者是冤家對頭，這是醫(yī)改邁不出實質(zhì)性步伐，走不出“迷局”的重要癥結(jié)。只有既堅持政府主導(dǎo)，又引入市場機制，充分發(fā)揮市場的作用，壟斷局面才能打破，醫(yī)療資源才能優(yōu)化配置，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品才能充裕，醫(yī)療服務(wù)價格虛高才能根治，價格形成機制才能合理，談判機制才能建立并真正發(fā)揮作用，醫(yī)保支付制度與支付方式改革才能邁出實質(zhì)性步伐，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用才可能得到充分發(fā)揮。

總之，方向已經(jīng)指明，藍圖已經(jīng)繪就?！耙环植渴鹁欧致鋵崱?，只要我們拿出啃硬骨頭、涉險灘的勇氣，以踏石留印、抓鐵有痕的勁頭抓好《決定》精神的落實，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的愿景必定是光昌流麗的。