建立和完善有中國特色的醫(yī)保治理體系提升醫(yī)療保險治理能力（根據(jù)中國醫(yī)療保險研究會第二屆二次會長工作會發(fā)言整理）

文/郝春彭

建立和完善有中國特色的醫(yī)保治理體系提升醫(yī)療保險治理能力（根據(jù)中國醫(yī)療保險研究會第二屆二次會長工作會發(fā)言整理）

文/郝春彭

黨的十八屆三中全會提出“推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，既對醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展提出了明確的要求，又展現(xiàn)了國家治理的新理念。為此，必須要把握改革方向，從中國國情出發(fā)，實事求是，堅持問題導(dǎo)向，加強(qiáng)頂層設(shè)計，建立和完善有中國特色的醫(yī)保治理體系，提升醫(yī)保治理能力，從而建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

一、建立和完善有中國特色醫(yī)保治理體系的背景和意義

我國目前已處在新型城鎮(zhèn)化大環(huán)境下，特點(diǎn)是總體富裕，人均貧窮。原來賴以發(fā)展的土地資源、人力資源優(yōu)勢逐步弱化，要繼續(xù)維持良好的發(fā)展勢頭，必須要轉(zhuǎn)向開發(fā)制度優(yōu)勢。而未來更要應(yīng)對全球化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、科技化、老齡化、高速化、超大規(guī)模化、國際化、民主化等問題，為此十八大三中全會提出了市場經(jīng)濟(jì)、社會公平、政治民主、國家治理的大的方針理念，發(fā)展模式也將要從以往的單一性發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀匦园l(fā)展，既要注重發(fā)展，更要解決發(fā)展問題；既要當(dāng)前發(fā)展，更要注重可持續(xù)發(fā)展；既要注重局部發(fā)展，更要注重全局發(fā)展；既要注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更要注重全面發(fā)展。同時，經(jīng)過20年的發(fā)展，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障制度的定位也逐步發(fā)生變化，從建立市場經(jīng)濟(jì)、配合國有企業(yè)改革的配套工程演變到了作為民生基本、執(zhí)政基礎(chǔ)、穩(wěn)定基石、增長基點(diǎn)的社會主體工程。只有建立了有中國特色的醫(yī)療保險治理體系，提升治理能力，才能順應(yīng)新的發(fā)展模式，建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

二、我國目前醫(yī)療保險管理體系中的問題

經(jīng)過20年探索實踐，我們已經(jīng)建立起了全世界最大的醫(yī)療保障體系。但因為一些歷史原因，目前的醫(yī)療保險管理體系還存在較大的問題，既有內(nèi)部的，也有外部的。

（一）內(nèi)部問題。一是管理職責(zé)分設(shè)，多部門管理相互掣肘，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療各行其是，不利于制度全面整合，也造成資源浪費(fèi)。二是以行政推動為主，政事不清。三是地區(qū)差異大，統(tǒng)籌層次低，缺少調(diào)劑，存在較大的基金風(fēng)險。四是群眾保險意識弱，居民參保強(qiáng)制力不夠。五是管理基礎(chǔ)薄弱，管理方式相對陳舊，人力、能力受到財政編制限制，專業(yè)力量不足，有限的資源難以適應(yīng)業(yè)務(wù)量和范圍的快速擴(kuò)大。

（二）外部問題。一是政府、醫(yī)院和患者三個參與主體的目標(biāo)不同，難以達(dá)成共識。二是醫(yī)患矛盾不斷升級，互不信任，防范式醫(yī)療導(dǎo)致成本攀升。三是醫(yī)療資源分配不均，大醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層就診率下降，醫(yī)?；鹈媾R潛在風(fēng)險；四是醫(yī)療服務(wù)價格扭曲，行政干預(yù)過度。因為藥品購銷機(jī)制的不同，藥品采用市場定價則導(dǎo)致價格攀升，受到政府管制則導(dǎo)致價格扭曲。五是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)雖在一定程度上彌補(bǔ)了當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)費(fèi)的不足，但并未發(fā)揮專業(yè)化優(yōu)勢，經(jīng)辦成本也高于社保機(jī)構(gòu)。

三、建立現(xiàn)代化醫(yī)療保險治理體系需要理清的問題

建立現(xiàn)代化的醫(yī)療保險治理體系，最重要的就是要明確管理者的地位，理順與各利益相關(guān)方的關(guān)系，具體需要理清4個問題：一是整合醫(yī)療保險制度和管理體系。將現(xiàn)有的保險體系整合為1套醫(yī)療保險制度，形成城鄉(xiāng)2個平臺，全民參保由身份屬性轉(zhuǎn)變?yōu)槁殬I(yè)屬性。二是治理結(jié)構(gòu)的核心是基金，不是醫(yī)療服務(wù)購買。要按照建立更加公平、更加可持續(xù)的醫(yī)療保險制度，提高經(jīng)辦管理能力、質(zhì)量和效率的要求，以基金為核心進(jìn)一步完善醫(yī)療保險治理體系。三是要形成獨(dú)立社?；鸱ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)。按照管辦分開的原則，落實醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)，提高經(jīng)辦能力和效率。四是引入競爭機(jī)制勝于委托管理。關(guān)鍵要抓住社會管理中政府的定位和社會保險治理中政府與市場的定位

四、發(fā)揮市場機(jī)制，提升治理能力

現(xiàn)代社會治理方式由管理走向治理，其本質(zhì)為在規(guī)范政府權(quán)力的基礎(chǔ)上，分權(quán)于社會，激發(fā)社會組織的活力，治理“市場、政府和社會的失靈”。在解決現(xiàn)有治理難題方面，重點(diǎn)要發(fā)揮市場機(jī)制。一是通過市場手段改善醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。采用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)團(tuán)購談判定價方式，形成醫(yī)?；鹬Ц秲r格，有效降低藥品價格。二是合理分配和購買醫(yī)療服務(wù)資源。推廣社區(qū)家庭醫(yī)生制度，逐步形成社區(qū)首診和雙方轉(zhuǎn)診為主流的就醫(yī)方式；運(yùn)用價格杠桿，引導(dǎo)參保人就地診療；引導(dǎo)和鼓勵三甲醫(yī)院醫(yī)生下基層服務(wù)；探索藥品流通、配送的新體制。三是緩解醫(yī)患矛盾的升級。逐步推行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生制度，幫助參保人選擇可信賴的醫(yī)生，建立并公示醫(yī)生不良行為記錄；建立參保人患者對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理服務(wù)滿意度定期測評制度；建立獨(dú)立的第三方社會組織對醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛進(jìn)行評判、調(diào)節(jié)；建立參保人道德風(fēng)險防范辦法，對有欺詐等不良行為的參保人進(jìn)行約談、警示。四是培育和發(fā)展補(bǔ)充保險和商業(yè)保險市場。堅持“?；尽钡恼邢挢?zé)任，防止政府干擾和擠壓保險市場發(fā)展空間；擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)市場，加強(qiáng)準(zhǔn)入、競爭與監(jiān)管；采取社會化、市場化的方式，構(gòu)建失能、半失能老年人的長期照護(hù)醫(yī)療保險制度和服務(wù)體系。

五、發(fā)揮大數(shù)據(jù)作用，開展科學(xué)決策

在已經(jīng)到來的高度信息化的全民醫(yī)保時代，大數(shù)據(jù)的新思維、新技術(shù)與之耦合，使得醫(yī)保大數(shù)據(jù)的可獲得性以及更好地利用數(shù)據(jù)的可能性和必要性大大增加。經(jīng)過多年積累和探索，醫(yī)療保險已經(jīng)積累了具備體量大、多樣性、價值高、速度快等特點(diǎn)的大數(shù)據(jù)樣本。為此，當(dāng)前亟需加強(qiáng)數(shù)據(jù)運(yùn)算和分析能力，針對大數(shù)據(jù)樣本開展醫(yī)療保險年度運(yùn)行分析、精算分析、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控等定量和定性分析，監(jiān)控藥品濫用與過度醫(yī)療，研究其相關(guān)性和因果關(guān)系，發(fā)現(xiàn)客觀規(guī)律，從而進(jìn)行科學(xué)治理，預(yù)測未來制度運(yùn)行情況。

六、建立與醫(yī)保治理能力相適應(yīng)的經(jīng)辦管理服務(wù)體系

目前，我們已經(jīng)建立了一套自上而下的經(jīng)辦管理服務(wù)體系，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和隊伍基本形成。醫(yī)療管理服務(wù)業(yè)務(wù)范圍和工作量迅速擴(kuò)大，經(jīng)辦能力和專業(yè)化程度快速提高。同時建立了醫(yī)保信息系統(tǒng)，實時結(jié)算基本實現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力也不斷加強(qiáng)，初步形成對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的約束機(jī)制。隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)功能和業(yè)務(wù)也逐步發(fā)生變化：一是參?；I資等非醫(yī)療服務(wù)管理的業(yè)務(wù)逐步分離出來，二是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管功能不斷強(qiáng)化，三是信息化不斷發(fā)展和強(qiáng)化，四是少數(shù)地區(qū)將監(jiān)管（行政執(zhí)法）功能從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中分離出來，五是部分非核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)開始出現(xiàn)外包。

在新的發(fā)展時期，必須要建立與醫(yī)保治理能力相適應(yīng)的經(jīng)辦管理服務(wù)體系，以強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化和管理能力為目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理體制改革，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)能力和動力。一是依據(jù)社會保險法、五項社會保險的整體性、特別是發(fā)揮約束醫(yī)療服務(wù)的作用、部分地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐發(fā)展趨勢，應(yīng)當(dāng)形成統(tǒng)一歸口人社部門管理的經(jīng)辦服務(wù)體系。二是經(jīng)辦管理服務(wù)體系選擇需要符合國情，目前我國還不具備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會化、法人化所需的長期自治傳統(tǒng)、完善治理結(jié)構(gòu)，政府管制自治組織的經(jīng)驗等條件，在今后一段時期內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)的“管辦結(jié)合”模式更適應(yīng)我國基本醫(yī)療保險的發(fā)展需要。待條件發(fā)展成熟再來確定是否逐步推動醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會化、法人化的方向轉(zhuǎn)變。三是鑒于醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)對于專業(yè)化和信息化的要求遠(yuǎn)超其他險種，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)獨(dú)立設(shè)置。四是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)籌層次。在市級統(tǒng)籌下，應(yīng)當(dāng)全面推進(jìn)垂直管理，市級政府承擔(dān)起更大的責(zé)任；此外，市、省、國家級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要建立協(xié)調(diào)機(jī)制，為關(guān)系轉(zhuǎn)接、異地就醫(yī)提供必要的服務(wù)。五是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)為負(fù)責(zé)核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)，將有限的公共管理服務(wù)資源集中到醫(yī)保核心業(yè)務(wù)上，并做好功能、管理方式、激勵機(jī)制、專業(yè)化與信息化方面的轉(zhuǎn)變。六是一般事務(wù)性經(jīng)辦業(yè)務(wù)可適當(dāng)委托其他機(jī)構(gòu)承擔(dān)。充分利用商保機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)單位管理機(jī)制的缺陷，完善政府經(jīng)辦醫(yī)保的補(bǔ)充形式。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）