淺議全民醫(yī)保與國家治理

文/陳金甫

淺議全民醫(yī)保與國家治理

文/陳金甫

社會政策是國家治理的重要組成部分。醫(yī)療保障是關(guān)乎全民健康權(quán)益的重要民生工程，無疑也應(yīng)在推進(jìn)國家治理體系和治理能力建設(shè)中發(fā)揮重要作用。放置于國家治理層面，研究完善政策和運(yùn)行機(jī)制及相應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，需要大格局和新思維。

更加注重社會問題的研究和處置

國家治理的基本任務(wù)是平衡利益訴求，化解社會矛盾。風(fēng)險不可避免，危機(jī)必須防范，現(xiàn)代政府最重要的職能是社會危機(jī)處理，社會保障是最基本的社會治理工具。在社會轉(zhuǎn)型和日益增長的利益訴求下，醫(yī)保制度和政策要適應(yīng)社會需要，化解社會矛盾，必須充分考慮社會保障的社會性，高度重視研究社會問題。

就這個意義上講，社會政策更具藥性而非食性，必須著眼于解決問題，同時也要用好制度和政策，不能病急亂投醫(yī)。一項好的社會政策，更像一副效用精準(zhǔn)的靶向藥。任何治病的藥都有其適應(yīng)癥，不能包治百病，更不應(yīng)被所有人趨之若鶩地當(dāng)作營養(yǎng)品。以社會問題為導(dǎo)向，發(fā)揮社會保障的治理作用，必須以敬畏之心重視影響社會穩(wěn)定和群眾關(guān)切的社會性問題，但不能以恐懼之心把什么都當(dāng)成問題，尤其不能被民粹綁架；研究醫(yī)保問題，應(yīng)從社會層面、系統(tǒng)環(huán)境加以考察，解決問題之策也不能僅就醫(yī)保論醫(yī)保，更不能僅用基本保障制度割肉補(bǔ)瘡。

適應(yīng)時代和社會不斷變化的利益訴求，既要有敏感性，也需要有定力。作為國家基本社會保障和重大社會政策，一方面，制度構(gòu)架要保持基本穩(wěn)定，完善的重點(diǎn)應(yīng)在體系建設(shè)和功能協(xié)同；另一方面，基本保障措施不能撒胡椒面，應(yīng)該更加集中、透明而精準(zhǔn)地通過實(shí)施靈敏的社會政策，重點(diǎn)發(fā)揮減負(fù)濟(jì)困的作用。同時要有更大的格局和戰(zhàn)略思維，積極促進(jìn)并鼓勵扶持商業(yè)健康保障產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品發(fā)展，綜合運(yùn)用財政稅收和醫(yī)藥衛(wèi)生等政策。

高度警惕福利陷阱

不可否認(rèn)，在中國全民醫(yī)保取得前所未有的成就、受到前所未有的關(guān)注、面臨前所未有的壓力時，其制度功能必然會在釋放強(qiáng)大作用的同時被過度放大。用社會共濟(jì)機(jī)制化解疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險，這是醫(yī)保的特定制度功能。說到底，與所有的社會保障一樣，是互助性質(zhì)的濟(jì)困而非福利性質(zhì)的分享。這本是一副社會政策良藥，但這副良藥，因其“良”而變成“糧”甚至“娘”了：不僅人人有份，而且越多越好；不僅用于看病，還要用于健身；不僅幫助病人，還應(yīng)滋養(yǎng)醫(yī)院。我擔(dān)心：隨著全民醫(yī)保概念的深入人心，基本醫(yī)保的理念將淪陷于民粹和無知。

不管學(xué)術(shù)上怎么界定，社會保險都具有福利屬性，始終要經(jīng)受福利陷阱的挑戰(zhàn)。全民醫(yī)保陷入泛福利化，有三個重要的根源：一是社會性的，作為公共政策的提供者，不能要求普羅大眾都像圣人一樣拒絕嗟來之食；二是制度性的，你提供的餡餅肉越多，砸出的陷阱就越深；三是機(jī)制性的，只要有人埋單，就會不計成本，第三方付費(fèi)就是懸在付費(fèi)者頭頂?shù)倪_(dá)摩克利斯劍。

中國醫(yī)保盡管總體保障能力有限，需要解決的問題還很多，但其福利化程度和趨福利化壓力已經(jīng)日益增大。過度福利化的社會保障，必然會從根子上損害經(jīng)濟(jì)發(fā)展動力，從而最終動搖醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行的基礎(chǔ)。

著力構(gòu)建醫(yī)保系統(tǒng)平衡機(jī)制

既要實(shí)施更精準(zhǔn)的社會保障政策，又要防范福利陷阱，必須有完善靈敏的平衡機(jī)制。這個平衡有三個評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會福利平衡、社會風(fēng)險與保障待遇平衡、基金收入與支付成本平衡，與此對應(yīng)著保障責(zé)任、制度設(shè)定和管理績效。因此，醫(yī)保系統(tǒng)平衡機(jī)制不僅僅是基金平衡，而是涉及發(fā)展戰(zhàn)略、執(zhí)政理念、制度功能、運(yùn)行規(guī)則等的系統(tǒng)性平衡機(jī)制。

首先，要堅持經(jīng)濟(jì)發(fā)展優(yōu)先、社會保障適度的原則。只要中國仍然處于初級階段這一基本國情沒有根本改變，就不能不講奉獻(xiàn)。

其次，要牢固樹立資源有限、責(zé)任分擔(dān)意識。社會資源有限、公共行政資源更有限，有限資源決定有限政府責(zé)任。政府不會無所不能，更不能為所欲為。政府應(yīng)考慮所有的人、所有的事，但做不到為所有的人做所有的事。所有訴求都是特定的并帶有內(nèi)在的沖突性。一個好的政府不能只想著做好事，更重要的責(zé)任是防止出現(xiàn)壞事。社會保障同樣要強(qiáng)調(diào)個人和家庭責(zé)任。80%的醫(yī)保繳費(fèi)由政府和單位負(fù)擔(dān)，個人繳費(fèi)責(zé)任不足，很大程度上淡化了醫(yī)保成本意識。

第三，堅定回歸風(fēng)險共濟(jì)的制度屬性。應(yīng)立足于防范個體風(fēng)險和社會危機(jī)進(jìn)行利益調(diào)節(jié)，而非遷就于福利攀比進(jìn)行利益平衡。特別是基本保障項目，應(yīng)有嚴(yán)格的功能設(shè)定、支付范圍與明確保障責(zé)任與決策權(quán)限。

第四，要構(gòu)建醫(yī)保基金系統(tǒng)平衡機(jī)制，形成籌資（社會負(fù)擔(dān)）、待遇（保障功能）與價格（醫(yī)保支付）適應(yīng)的穩(wěn)定三角。

第五，充分尊重市場規(guī)律和利益機(jī)制，完善醫(yī)療保險付費(fèi)機(jī)制和協(xié)議管理。要發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制作用，就必須解決醫(yī)療服務(wù)市場供給和醫(yī)務(wù)人員利益機(jī)制問題。

創(chuàng)新與國家治理相適應(yīng)的醫(yī)保管理新機(jī)制

近10多年來，政府出臺了有史以來最密集的民生舉措，卻出現(xiàn)了越來越多的利益訴求；原本較為單一的困難性訴求轉(zhuǎn)變成了多元的公平性訴求，原來家庭、社區(qū)、單位等多主體的矛盾化解機(jī)制轉(zhuǎn)變成了當(dāng)下單一的官民矛盾。這一社會政治生態(tài)無疑在國家治理中值得深刻反思。全能政府、無限責(zé)任、直接管理（包括提供服務(wù)），導(dǎo)致利益聚集、矛盾集中和官民對立。政府或所謂政事分開的準(zhǔn)行政機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦與群眾利益相關(guān)的事，無形中使政府成為與群眾對應(yīng)的利益相對人而非協(xié)調(diào)人，成為責(zé)任主體而非監(jiān)管主體，成了社會事務(wù)的自我評價人，而非客觀評估者。

在現(xiàn)代公共管理中，做什么、怎么做，不是能力匹配問題，而是角色定位和管理機(jī)制問題。社會責(zé)任與矛盾只能分散不能集中。如何定位政府角色及實(shí)現(xiàn)由政府管理到社會治理的轉(zhuǎn)變，既要勇于擔(dān)當(dāng)，也要敢于放下。一定程度上只有敢于放下才能切實(shí)擔(dān)當(dāng)。放下比承擔(dān)更需要無私的品質(zhì)，讓別人做事比由自己做事更需要智慧。

建立與國家治理相適應(yīng)的醫(yī)保管理，要著眼于機(jī)制的創(chuàng)新和現(xiàn)實(shí)問題的解決。一要引入醫(yī)保相關(guān)權(quán)益人政策評估與決策參與機(jī)制，發(fā)揮權(quán)益人在公共決策中利益平衡協(xié)調(diào)作用，以有利于減輕政府責(zé)任和決策的盲目性。二是著眼于公共事務(wù)的非行政化，勇于探索政府購買服務(wù)，特別是將更多的專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)事務(wù)等委托第三方非政府組織性質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施。三是即使對實(shí)行政事分開的社會經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也要探索契約化的責(zé)任授予和監(jiān)管機(jī)制。

用提升國家治理能力總目標(biāo)統(tǒng)籌醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

從近幾年醫(yī)改實(shí)踐經(jīng)驗和教訓(xùn)看，如果公立醫(yī)院、分級診療、藥品價格形成機(jī)制等醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重點(diǎn)領(lǐng)域改革仍然不能取得實(shí)質(zhì)性突破，必然侵蝕醫(yī)保改革成果。問題是，多年來有些重點(diǎn)醫(yī)改項目政策頻出，措施不斷，卻如對聾子喊話。政策失效有多種原因。表面看主要是相關(guān)部門在制定政策時就存在認(rèn)識不同，實(shí)質(zhì)是背后存在的部門目的不同。

任何認(rèn)識上的分歧，有認(rèn)知能力局限，更取決于其懷揣的目的。目標(biāo)不同，對同一事物問題敏感取舍和根源分析必然產(chǎn)生明顯認(rèn)知分歧，進(jìn)而提出的解決問題的辦法必然產(chǎn)生極大的偏差。目標(biāo)的正確把握，是統(tǒng)一認(rèn)識的根本前提；問題的精準(zhǔn)診斷是制定辦法的基本要求。任何分歧及至措施的失效，在高度精英化參與和信息化支持下，主要不是認(rèn)知能力上的不足，而是價值觀層面的方向性、目標(biāo)性沖突造成的。政府決策之最大忌即為部門利益主導(dǎo)的目的性認(rèn)識沖突，而非能力性認(rèn)知局限。講大局，關(guān)鍵是目標(biāo)統(tǒng)一，講協(xié)調(diào)，也主要是協(xié)調(diào)目標(biāo)性沖突。目標(biāo)一致，才能有認(rèn)識的統(tǒng)一和功能的協(xié)同，才能真正做到一個政府領(lǐng)導(dǎo)下的多部門各司其職，否則就是部門各自為政，有一個部門就是一個政府。這就是為什么每在重大社會變革時，我們黨的領(lǐng)袖都特別強(qiáng)調(diào)同心同德、一心一意，便是從方向和目標(biāo)上確定根本價值取向，進(jìn)而消除認(rèn)識障礙。小平同志所提出的“發(fā)展是硬道理”“科學(xué)是第一生產(chǎn)力”“不爭論，大膽試”等著名論斷，均是對終極價值觀的確定。

推進(jìn)涉及多領(lǐng)域多部門協(xié)調(diào)的錯綜復(fù)雜的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，要想取得成功，首要的任務(wù)是統(tǒng)一改革的終極目標(biāo)，而不能簡單地用妥協(xié)方式遷就不同部門利益進(jìn)行政策拼盤?！爸未髧缗胄□r”，那得是一道菜。應(yīng)該承認(rèn)，不同領(lǐng)域的公共事務(wù)必有其各自的工作目標(biāo)。深化醫(yī)改的首要任務(wù)就是要用提升國家治理能力的總目標(biāo)，明確醫(yī)改的大目標(biāo)，協(xié)調(diào)各領(lǐng)域的分目標(biāo)。

確定醫(yī)改目標(biāo)，需要跳出各有關(guān)領(lǐng)域的現(xiàn)行任務(wù)、職能和工作規(guī)則束縛，真正總結(jié)醫(yī)改經(jīng)驗教訓(xùn)，特別是政策效應(yīng)，著眼于國家治理，重新確定和研究解決一些重大命題，也包括澄清一些模糊的甚至錯誤的觀念和理念。如在醫(yī)藥服務(wù)提供和產(chǎn)業(yè)發(fā)展中如何處理好政府和市場的關(guān)系，相應(yīng)的如何定位醫(yī)院性質(zhì)和從業(yè)人員的收入分配機(jī)制；政府公共政策和治理中重點(diǎn)是管好社會保障還是直接管好醫(yī)院；醫(yī)改的目的能否讓所有相關(guān)各方都滿意，還是必須有利益格局的調(diào)整，這是部門目標(biāo)服從服務(wù)于醫(yī)改的必要前提。國家治理的一個重要任務(wù)就是協(xié)調(diào)和統(tǒng)一方向性、根本性的行動目標(biāo)。

全民醫(yī)保既是全民健康權(quán)益保障的基本制度體系，也是我國醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展的重要基石，同時其健康運(yùn)行與否又與醫(yī)改成敗緊密相關(guān)。醫(yī)保在服從服務(wù)于國家治理體系和治理能力建設(shè)這一大局中，同樣需要在一個政府領(lǐng)導(dǎo)下，主動協(xié)調(diào)研究醫(yī)改目標(biāo)和重點(diǎn)工作任務(wù)、措施，主動謀劃和制定落實(shí)促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套改革、協(xié)調(diào)協(xié)同落實(shí)具體措施。要研究并尊重醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展規(guī)律，更好地處理好兩者關(guān)系，更深層次地研究促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展的體制機(jī)制和具體措施。要圍繞醫(yī)改大局，堅持醫(yī)保的制度屬性和作用機(jī)制，著力通過購買服務(wù)、協(xié)商談判、協(xié)議管理、付費(fèi)機(jī)制，實(shí)施對醫(yī)藥衛(wèi)生的資源配置、服務(wù)補(bǔ)償、行為監(jiān)控和成本控制。要更加注重統(tǒng)籌規(guī)劃，處理好綜合協(xié)調(diào)和部門職責(zé)的關(guān)系。

（作者單位：人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司）

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）