關(guān)于重特大疾病保障的幾個基本問題

文/王東進

關(guān)于重特大疾病保障的幾個基本問題

文/王東進

黨的十八大報告和十八屆三中全會《決定》提出建立重特大疾病保障和救助機制（制度），而某辦卻又推出“大病保險制度”。這就在業(yè)界引起了迷思與困惑：二者是何關(guān)系，有何異同，哪種提法更準確更科學，如何選擇實施路徑，責任主體應(yīng)該是誰，等等。眾說紛紜，莫衷一是，直接影響到實施進程。為了把健全全民醫(yī)保、增進人民福祉的好事辦好，有必要厘清重特大疾病保障的概念邏輯、功能定位、路徑選擇、責任主體等幾個基本問題。

一、新時期全民醫(yī)保面臨的新任務(wù)

隨著全民醫(yī)保制度的初步建立，廣大人民群眾的基本醫(yī)療得到保障，極少數(shù)社會成員（家庭）的重特大疾病保障與救助問題便逐漸凸顯。黨中央高屋建瓴、審時度勢，在十八大報告和十八屆三中全會《決定》中及時而明確地提出了建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的要求，意義十分重大。這是新時期全民醫(yī)保制度建設(shè)的一項新任務(wù)。

1.堅持以問題為導(dǎo)向原則的重要體現(xiàn)。我國從上世紀九十年代起進行醫(yī)保制度改革，在短短十幾年的時間里就基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)13億人口的全民醫(yī)保制度，使絕大多數(shù)國民的基本醫(yī)療需求有了保障，這是令世人艷羨的奇跡。但也應(yīng)該看到，對極少數(shù)因重特大疾病造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出的社會成員和家庭保障救助不力不足也是不爭的事實。語云：“一人向隅舉座不歡”。發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭雖是極少數(shù)（一般占參保人數(shù)的5‰左右），但它對這些家庭造成的痛苦卻是巨大的，對社會良知、社會和諧帶來的影響也是巨大的。所以，抓緊補齊這塊“短板”，進一步提升全民醫(yī)保的保障績效，正是堅持以問題為導(dǎo)向的重要體現(xiàn)。

2.社會政策要托底的內(nèi)在要求。社會保險是現(xiàn)代國家一項重要的經(jīng)濟社會制度，也是政府應(yīng)承擔的重要責任。我們的方針很明確，既要“?；尽?，又要“托底線”，這是社會政策要托底的內(nèi)在要求。所以，在基本做到“?；尽钡幕A(chǔ)上，再把重特大疾病保障和救助機制建立健全起來，全民醫(yī)保這張“安全網(wǎng)”的托底功能就更強了，也更加給力、更加牢靠了。

3.現(xiàn)代社會保障發(fā)展的必然趨勢。國際經(jīng)驗表明，各國在實施醫(yī)療保障制度的過程中，首先解決的是民眾的基本醫(yī)療保障問題，因為這是關(guān)涉民生、關(guān)乎社會穩(wěn)定的最基本、最重要的事情，是讓絕大多數(shù)人受益的事情。隨著這個首要的基本問題的初步解決，極少數(shù)社會成員的特殊困難就凸顯出來，成為社會關(guān)注的熱點，要求提上政府的議事日程。所以，從上世紀中葉以來，國際上越來越多的國家都開始重視重特大疾病保障問題，一些發(fā)達國家還通過立法來保障實施，政府財政也撥出?？钣枰灾С?，這方面已經(jīng)有了不少可資借鑒的好的做法和經(jīng)驗。我國醫(yī)療保險制度改革與建設(shè)雖然起步較晚，但只要堅持中國特色，用好“后發(fā)優(yōu)勢”，完全可以順應(yīng)國際社會保障的發(fā)展趨勢，把重特大疾病保障和救助機制（制度）建設(shè)得更好。

二、對實際進程的估量與建言

黨的十八大報告提出建立重特大疾病保障和救助機制已有一年多了。有關(guān)部門提出建立“大病保險制度”也多有時日，“指導(dǎo)意見”一類的文件出了不少，且規(guī)定了“全面實施”的目標期限，各種督促檢查也頗費周章，應(yīng)該說各種行政手段都調(diào)動起來了，推行的力度不可謂不大。但實際進程如何呢？從調(diào)研了解的情況看，這項工作并不像當年實施居民醫(yī)保制度那樣“順風順水、得心應(yīng)手”，推開快、見效也快。相反，大家對所謂“大病保險制度”總感到有些“別扭”“抓不上勁”，各地進程參差不齊，總體進程并不盡人意。原定今年6月全面施行的目標，未能如期實現(xiàn)。盡管多數(shù)省份也都出臺了文件，確定了一兩個試點城市，但工作開展得并非風生水起，一些地方處于奉命行事的狀態(tài)，多少顯得有些不很情愿的無奈。有數(shù)據(jù)顯示，原先寄予厚望的商業(yè)保險公司參與競標的熱情并不高，流標的現(xiàn)象時有發(fā)生，引進商保以促進競爭、提高醫(yī)保管理服務(wù)效率的愿望并未實現(xiàn)。即使是已經(jīng)按照“指導(dǎo)意見”開展試點的地方，其保障績效與質(zhì)量離真正的重特大疾病保障和救助的目標尚有很大的距離。

歷史經(jīng)驗告訴我們，如果僅僅是一個地方或單位的某項工作沒有抓上去，應(yīng)從這個地方或單位的領(lǐng)導(dǎo)找原因；如果很多地方甚至大部分地方某項工作沒有抓上去，就應(yīng)從上級領(lǐng)導(dǎo)、特別是方針政策和工作指導(dǎo)上找原因。造成當前“大病保險”的實際進程和實際效果不盡人意的主要原因可能是：求成過急、準備不足、概念不清、定位不準、設(shè)計不善、路徑失當、責任不明，等等。依余之拙見，應(yīng)本著“走一步、看一步、夯實一步、避免邁錯步”的原則，進行一次冷靜、客觀、全面的“中期評估”，對形勢作出正確估量，并反思、檢驗既定的思路和舉措，也就是進行一番再認識，必要時不妨適當調(diào)整一下原先的思路與舉措，改進一下工作布局與指導(dǎo)，或許可以改變目前的窘局，開創(chuàng)新的局面。如果罔顧建言，執(zhí)意厲行，硬要“一條道走到黑”，采取“牛喝水強 頭”的武斷做法，最終的結(jié)果恐為不妙——所建成的“制度”很可能不是我們所追求的目標，那樣損失就太大了，也就追悔莫及了。

三、由概念邏輯引起的迷思與困惑

我國的基本醫(yī)療保險制度的名稱原本是很好的，體現(xiàn)了中國智慧，好就好在它在概念內(nèi)涵上突出了社會醫(yī)療保險最核心的功能就是?；?，即保障人民群眾的基本醫(yī)療需求。什么是基本醫(yī)療需求？有關(guān)方面曾為此下過很大功夫，爭論激烈而又莫衷一是。還是當時國務(wù)院的主要領(lǐng)導(dǎo)同志計高一籌，明確提出：“基本醫(yī)療需求就是有多少錢辦多少事”。于是，一錘定音。我國職工基本醫(yī)療保險是統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合的制度，個人帳戶用于解決門診（即“小病”），統(tǒng)籌基金集中保住院（即“大病”）。質(zhì)言之，基本醫(yī)療保險制度就是保障最大多數(shù)人的大病風險的社會醫(yī)療保險制度，亦可稱為“大病保險制度”。自1998年以來十幾年的實踐就是這么做的，廣大群眾也普遍認可、耳熟能詳，深入人心。2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號文）講得也十分明確，不建個人帳戶，居民醫(yī)?；鹬攸c保障住院和門診大病醫(yī)療支出。說明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險原本也是一個“大病保險制度”。

常識告訴我們，概念邏輯是至關(guān)重要的，概念不清必然引起認識模糊，邏輯混亂必然造成行為失范。然而，在有關(guān)部門的“指導(dǎo)性文件”上先后提出將基本醫(yī)療保險向“保小病”和“保大病”“雙向”延伸。這在業(yè)界引起了不少迷思與困惑。后來又進一步“升級”，在官方文件和領(lǐng)導(dǎo)人講話中正式出現(xiàn)了“建立大病保險制度”的提法（非但提法，而且是要全國“普遍建立”），這就使迷思進一步加重，還引起了許多爭論與質(zhì)疑。

筆者也感到“大病保險制度”的提法，在概念邏輯上確有值得商榷之處：

1. 它有違基本醫(yī)療保險制度的基本功能。人們會問，基本醫(yī)保本質(zhì)上不就是保大病嗎？搞了十幾年了，怎么又建一個“大病保險制度”？此“大病”與彼“大病”有什么不同，“哪個更高，哪個更大”？令人陡生莫衷一是的困惑。

2. 它與保險制度的基本原則相悖。所謂“大病保險制度”，如果將其定性為社會醫(yī)療保險，它就必須遵循社會保險的基本原則（如權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、責任合理分擔，等等）；如果將其定性為商業(yè)健康保險，它就必須遵循商保的規(guī)則（如自愿投保、以營利為目的，等等）。從現(xiàn)實情況（無論是文件表述還是實際實施）看，它似乎與二者都不“搭界”，確有“非驢非馬”、不倫不類之虞！

3. 它與黨的十八大報告和三中全會《決定》的提法不一致。十八大報告的提法是建立重特大疾病保障和救助機制；三中全會《決定》的提法是建立重特大疾病保障和救助制度。兩個最高層級、最權(quán)威的文件中都沒有所謂“大病保險制度”的提法。筆者以為，還是十八大報告和三中全會《決定》關(guān)于建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的提法更準確、更科學。應(yīng)以此為依歸，因為這兩個文件都是綱領(lǐng)性文件和行動指南。偏離了指南，其行為必然因失據(jù)而失范，造成被動尷尬局面是必然的。

四、重特大疾病保障的內(nèi)涵和功能

厘清和把握重特大疾病保障和救助機制（制度）這一概念的內(nèi)涵和功能，最關(guān)鍵的是要弄清楚、講明白三條：

1. 它是一個經(jīng)濟范疇的概念，而非臨床醫(yī)學上的某個或某些病種。目前，人類已經(jīng)認知的疾病種類數(shù)以十萬計（而且疾病譜還在不斷變化），何種為“大病”，應(yīng)納入保障范圍，何種為“小病”，應(yīng)排除在外，很難區(qū)分，難以操作。就拿罕見病來說，據(jù)統(tǒng)計，國際上已發(fā)現(xiàn)的罕見病（WHO的定義是患病人群占總?cè)丝?.65－1‰的疾病或病變，而我國約定俗成是患病率低于五十萬分之一的疾病）就有7000多種，在我國關(guān)涉近2000萬人。這些患者一年的醫(yī)療費用都在幾十萬甚至超過100萬元?？块_列幾個、幾十個病種作為保障依據(jù)的做法，無論如何是行不通的。再者，世衛(wèi)組織（WHO）給出的定義是指一個家庭一年的衛(wèi)生支出超過其家庭收入（扣除生活開支）40%及以上者，即為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”，就要對這樣的家庭施以援手。很顯然這里的“重特大疾病”就是一個經(jīng)濟范疇的概念。

2. 它是一個保障性的救助（或者救助型的保障）機制（制度），也就是一個托底的機制（制度），既不是另建立一個社會保險制度，也不是另一種商保制度。重特大疾病保障作為具有托底效用的社會政策，承擔主體責任的是政府，而不是廣大的參保者（當然也不應(yīng)是從基本醫(yī)?；鹬星谐鲆粔K給商保）。

3. 它是一個特惠性的政策舉措（對象是發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的家庭），而不是普惠性的制度安排。換句話說，針對的是“小眾”，而不是“大眾”，不是在一定自付醫(yī)療費用以上普遍性的“二次報銷”（“二次補償”、“再保險”，云云）。應(yīng)當是“雪中送炭”，而不是“錦上添花”。

只有把這些基本內(nèi)涵弄清楚，才能正確把握和發(fā)揮重特大疾病保障和救助機制的特有功能，把有限的資源用到關(guān)鍵處，用較少的投入切實解決好極少數(shù)社會成員（家庭）“因病致貧”或“因病返貧”的困難。如果不分收入高低、不問家庭貧富地一律予以“二次報銷”，雖然普遍提高了保障水平，“打造了升級版”，操作上的確是省事了、簡單了，但好比針灸并沒有扎在特定的穴位上，是不會有好的療效的。甚至是身處“雪”中者得不到足夠的“炭”，（譬如只能報銷50－60%），而那些“錦衣玉食”者又徒添了許多“花”。這種看似“均等化”的“二次補償”，不但沒有體現(xiàn)更加公平，反而在新的層面上又增加了新的不公平成分。這與建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的總目標是相悖的。前些時候在一個城市調(diào)研時，針對該市現(xiàn)在的做法和所花的資金情況，做了比較分析，如果將普遍的“二次補償”調(diào)整為只針對發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的真正困難的群體，很可能要比現(xiàn)在少花一半的錢，保障的績效會更好。該市的同志也表示贊同。

五、實施路徑的選擇與成本效益原則

要把好事辦好，不但要有好的動機和理念，還要選對路徑和辦法。正如先哲教誨的，如果不解決好“橋和船”的問題，“過河”是不可能的。

現(xiàn)在普遍推行的做法是源于某個“模式”，即從居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余中劃撥一定比例交給商保公司運作，由商保公司負責“賠付”，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除付給其一定比例的管理成本并允許其獲取一定收益（即所謂“保本微利”）外，還要為其提供平臺、信息、決策等支撐，進行協(xié)調(diào)、溝通、監(jiān)督（有同志抱怨這是既要出錢、還要出力的事）。據(jù)悉，出此奇招的緣起與依據(jù)主要有二：一曰“購買服務(wù)”，二曰“發(fā)揮專業(yè)、效率優(yōu)勢”。

“購買服務(wù)”。先要弄清楚為什么購買、購買什么和怎樣購買。通俗地說，就是自己做不了、做不好或者做起來不劃算的事（服務(wù)），才要用購買的方式讓別人幫助自己做，而不是明明自己能做好的也要去購買（那就是懶政思維催生的不作為），也不是“花錢賺吆喝”，圖熱鬧。

“發(fā)揮專業(yè)、效率優(yōu)勢”。也要弄清任何優(yōu)勢都是相對的，即相比較而存在的。社保經(jīng)辦部門有管理基本醫(yī)保的優(yōu)勢，商業(yè)健康（人壽）保險公司有開發(fā)商保產(chǎn)品和運營保險資金的優(yōu)勢。只有各司其責、各行其道，方能各展其長，如果越位或錯位，則優(yōu)勢、效率皆無。恰如古人所言，馬能拉車，但犁田不如牛，車在道上跑，在水中不如船。又比如愛因斯坦是偉大的科學家，愛迪生是著名的發(fā)明家，各有各的特長和優(yōu)勢，如果硬將他們互換改行，很可能都會失去優(yōu)勢而變?yōu)閮蓚€“笨蛋”。

由是觀之，路徑選擇具有決定性的意義。路徑并無絕對好壞之分，以選對為要。怎樣才能選對路徑，成本效益原則是金標準。成本低效益好（效率高），這路徑就選對了。我們在一個城市調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，他們?yōu)?101人次（占參保人數(shù)的5‰）辦理“大病補償”，從醫(yī)?；鹬袆澖o商保公司6829.11萬元，付給其經(jīng)辦成本占比4.54%，商保收益率4.57%，兩項共占比9.11%（約680萬元），另外還要為其提供幾大“支撐”和溝通、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等（可謂“不勝其繁”）。試想，“羊毛出在羊身上”，如果改為“自己身上的癢自己撓”，可能會更劃算，更具優(yōu)勢。

語云，天下百慮而一致，殊途而同歸。事物的多樣性，決定了解決問題的途徑與辦法也應(yīng)該是多元的，而不是“自古華山一條道”。特別是解決重特大疾病保障和救助這樣的新事物、復(fù)雜問題，應(yīng)該提倡和鼓勵各地探索創(chuàng)新、各顯其能，而不要強行推行一種做法、一個模式。這種“一刀切”的思路和舉措，在歷史上是吃過大虧、有過慘痛教訓的。前事不忘后事之師。我們還是應(yīng)該銘記鄧公著名的“貓論”——不管白貓黑貓，逮住耗子才是好貓。在這里，成本低的路徑和辦法才是“好貓”，能逮住“耗子”，便是效益，這才是金標準。

六、社會政策的托底功能與政府的主體責任

“社會政策要托底”，既是我們的方針，也是國際通行做法。建立重特大疾病保障和救助機制（制度），既是完善全民醫(yī)保制度、提高保障績效的客觀需要，也是社會政策要托底的重要體現(xiàn)。弄清這項工作的責任主體至關(guān)重要。

我們的政府是人民的政府，是執(zhí)政為民的政府，是負責任的政府，同時也是“授權(quán)有限”而只能負有限責任（因其“有限”才有效）的政府?？v觀國際社會保障制度發(fā)展的歷史和趨勢，普遍的做法是，在“?；尽鄙希撚邢挢熑?，即與單位（企業(yè)）、個人實行責任分擔；在救助托底上，政府則要負主體責任（輔之以公益、慈善等）。

我們進行醫(yī)保制度改革后，特別是“十一五”以來，從中央到地方各級政府對“?；尽备叨戎匾?，財政投入力度不斷加大，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補貼從初始時的每人每年20元、40元，增至今年的320元，僅此一項，一年就需3000多億元。還有公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防等各種補貼，等等。2013年我國衛(wèi)生總費用已達到3萬多億元，是“十一五”初期的3倍多。應(yīng)該說，政府在盡“有限責任”方面已經(jīng)付出了很大的（甚至是空前的）努力，已是不爭之論。然而在重特大疾病保障和救助的托底上應(yīng)盡主體責任的空間還很大，還應(yīng)繼續(xù)努力、專項投入。國際上較為普遍的做法是，在充分發(fā)揮基本醫(yī)保作用的同時，政府撥出專款建立重特大疾病保障和救助基金，單獨運行、?？顚Ｓ?。這種做法值得我們借鑒。

然而，現(xiàn)在推行將居民基本醫(yī)保基金切一塊給商保運營的所謂“大病保險制度”，實質(zhì)上是用這種辦法將本應(yīng)由政府承擔的主體責任讓渡給全部參保居民“大家抬”。表面上看，此招“一箭四雕”：財政省了錢、編辦省了編、醫(yī)保省了力、商保得了利，真乃皆大歡喜的良策。殊不知，這樣搞的結(jié)果卻是飲鴆止渴：既混淆了責任主體，沖擊了基本制度，破壞了運行機制，又誤導(dǎo)和妨礙了商保正常發(fā)展，很可能是“一舉四損”、“賠了夫人又折兵”的下策。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）