醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳實(shí)證分析
——以濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)保為例

武國(guó)麗 謝大為

（河南省濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處 濮陽(yáng) 457000）

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳實(shí)證分析
——以濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)保為例

武國(guó)麗 謝大為

（河南省濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處 濮陽(yáng) 457000）

籌資理念、預(yù)算管理、管控到位、服務(wù)創(chuàng)新是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。河南省濮陽(yáng)市把這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)到醫(yī)保費(fèi)申報(bào)稽核、規(guī)范靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)和社會(huì)化服務(wù)等方面，促進(jìn)了應(yīng)繳盡繳。

醫(yī)療保險(xiǎn)；征繳；實(shí)證分析

近年來(lái)，河南省濮陽(yáng)市通過(guò)不斷創(chuàng)新政策措施，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和稽核力度，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保率一直穩(wěn)定在98%和97%以上，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)繳盡繳和職工群眾應(yīng)保盡保，為濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。

1 基本情況

全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保39.3萬(wàn)人。2012年征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)33177萬(wàn)元，完成征繳任務(wù)的110%；2013年，征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)35316萬(wàn)元，完成征繳任務(wù)的108%。

全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保30.2萬(wàn)人。2012年，城鎮(zhèn)居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為240元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為未成年人30元/年、成年人120元/年，全市共征繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)9029.9萬(wàn)元；2013年，城鎮(zhèn)居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到280元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，全市共征繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)10309.5萬(wàn)元。

對(duì)于困難群體參加居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，政府又給予了額外補(bǔ)助：（1）低保對(duì)象、低收入家庭和重度殘疾的未成年人參保，各級(jí)財(cái)政再補(bǔ)助10元；（2）屬低保對(duì)象的成年人、低收入家庭60周歲以上老年人，各級(jí)財(cái)政再補(bǔ)助60元；（3）喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人參保，各級(jí)財(cái)政再補(bǔ)助90元。2012年、2013年濮陽(yáng)市各類困難群體參加居民醫(yī)保，財(cái)政分別補(bǔ)助了29043人和34403人，補(bǔ)助資金達(dá)到121.8萬(wàn)元和118.1萬(wàn)元。

2 應(yīng)繳盡繳舉措

2.1 推行“三險(xiǎn)一票”集中征繳

市醫(yī)保處負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。自2011年4月起，醫(yī)保處把握社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施的有利時(shí)機(jī)，通過(guò)對(duì)信息系統(tǒng)中各項(xiàng)保險(xiǎn)參保單位和參保人員數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比、梳理，對(duì)未依法參加三項(xiàng)保險(xiǎn)的用人單位，集中時(shí)間，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記，將醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)由原來(lái)的分散征繳，改為“三險(xiǎn)一票”集中征繳。當(dāng)年實(shí)現(xiàn)新增三項(xiàng)保險(xiǎn)參保單位682家，其中職工基本醫(yī)保增加74家，新增參保人員2451人；工傷保險(xiǎn)增加556家，新增參保人員14670人，生育保險(xiǎn)增加708家，新增20089人。

2.2 嚴(yán)把年度繳費(fèi)申報(bào)稽核關(guān)

依托每年6月份的年度集中繳費(fèi)申報(bào)，組織開(kāi)展參保單位繳費(fèi)基數(shù)報(bào)送稽核工作。醫(yī)保處要求參保單位在申報(bào)年度職工繳費(fèi)基數(shù)時(shí)必須攜帶上年工資報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表和職工花名冊(cè)，以備稽核。其次對(duì)申報(bào)基數(shù)逐人進(jìn)行審核，一核各項(xiàng)保險(xiǎn)是否存在選擇性參保；二核是否全員參保；三核繳費(fèi)基數(shù)是否與實(shí)際工資發(fā)放相符。此外，對(duì)高收入行業(yè)和申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)過(guò)低的參保單位進(jìn)行重點(diǎn)稽核，發(fā)現(xiàn)存在少報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象的，一律按要求重新申報(bào)，從根本上解決了一些用人單位存在的少報(bào)漏報(bào)基數(shù)和人員的現(xiàn)象。2012年、2013年，市直1700余家參保單位繳費(fèi)基數(shù)，分別較上年增加了2.2億元和8060萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)增收1760萬(wàn)元和645萬(wàn)。

2.3 規(guī)范靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法，靈活就業(yè)人員可以自主選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。為避免可能帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保設(shè)置6個(gè)月的待遇等待期，保險(xiǎn)費(fèi)按照上年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4.2%按年度一次性繳納，不建立個(gè)人賬戶，中斷繳費(fèi)三個(gè)月以上的視為自動(dòng)退保，再次參保的重新設(shè)置待遇等待期。目前，市直靈活就業(yè)人員共參保4619人，年征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)693.7萬(wàn)元，征繳率達(dá)到了100%。濮陽(yáng)市規(guī)定，靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，其此前參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度的有效接續(xù)。

2.4 實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)全程社會(huì)化

針對(duì)城鎮(zhèn)居民人數(shù)眾多、居住分散等特點(diǎn)，市醫(yī)保處依托基層社區(qū)服務(wù)平臺(tái)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)工作。城鎮(zhèn)居民可到遍布城區(qū)的33家醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、15家勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。實(shí)現(xiàn)了與開(kāi)戶銀行的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，居民在就近的勞動(dòng)保障事務(wù)所、醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參保后，可持身份證或戶口簿隨時(shí)到建設(shè)銀行設(shè)在城區(qū)的29家網(wǎng)點(diǎn)直接繳納居民醫(yī)保費(fèi)。此外，參保居民還可以選擇與銀行網(wǎng)點(diǎn)簽訂代扣協(xié)議，每年定期由銀行為其代扣代繳居民醫(yī)保費(fèi)。為失地農(nóng)民設(shè)立了“零距離服務(wù)平臺(tái)”，居民在市城區(qū)27家村衛(wèi)生室就可以享受到政策咨詢、參保登記、醫(yī)保繳費(fèi)、門診就醫(yī)、家庭治療、家庭護(hù)理等一站式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了3萬(wàn)余名失地農(nóng)民“政策就近獲取、參保就近辦理、保費(fèi)就近繳納、待遇就近享受”。

2.5 確保各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)到位

市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為用人單位6%，職工個(gè)人2%。財(cái)政供給的參保人員單位6%的繳費(fèi)部分由財(cái)政每年列入預(yù)算，分上下半年撥付至參保單位，由單位按月向醫(yī)保部門繳納。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保目前財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為280元，其中，中央財(cái)政補(bǔ)助156元，省財(cái)政補(bǔ)助62元，市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助各31元。同時(shí)，對(duì)困難群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，財(cái)政又給予一定的補(bǔ)助。2013年省、市、縣三級(jí)財(cái)政分別應(yīng)補(bǔ)助1872.4萬(wàn)元、960.2萬(wàn)元、960.2萬(wàn)元，均已到位。市政府以及財(cái)政、人社部門高度重視各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助工作。每年召開(kāi)專題預(yù)算會(huì)議，根據(jù)政府批準(zhǔn)的擴(kuò)面征繳指標(biāo)，研究安排財(cái)政補(bǔ)助專項(xiàng)預(yù)算；定期組織財(cái)政、人社部門檢查列入政府考核目標(biāo)的財(cái)政補(bǔ)助執(zhí)行情況；在撥付省、市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助時(shí)，對(duì)本級(jí)和縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助撥付情況嚴(yán)格審核把關(guān)，實(shí)行“三核對(duì)”，即核對(duì)信息系統(tǒng)參保繳費(fèi)人數(shù)、收入戶繳存財(cái)政專戶保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助撥付入賬銀行通知單，確保參保繳費(fèi)人數(shù)、繳納保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助金額匹配一致后，撥付市級(jí)和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，保證了工作的有序開(kāi)展。

3 建立穩(wěn)定籌資機(jī)制的思考

3.1 籌資理念與應(yīng)繳盡繳

籌資機(jī)制是醫(yī)保的第一機(jī)制，是制度可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有將擴(kuò)面征繳作為醫(yī)保民生大業(yè)的物質(zhì)源泉，才有實(shí)現(xiàn)應(yīng)繳盡繳的責(zé)任感和動(dòng)力，才能避免因參保人員醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)和醫(yī)保待遇逐年提升帶來(lái)的支付風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 預(yù)算管理與征繳目標(biāo)

市醫(yī)保處年年制訂擴(kuò)面征繳實(shí)施方案，通過(guò)調(diào)研和分析論證提出征繳指標(biāo)，按照“以支定收”原則做好征收的預(yù)算管理，為應(yīng)繳盡繳提供目標(biāo)依據(jù)。每年年初，市醫(yī)保處召開(kāi)專題會(huì)議，研究制定年度擴(kuò)面征繳指標(biāo)。結(jié)合上級(jí)目標(biāo)任務(wù)、政府統(tǒng)計(jì)年鑒從業(yè)人數(shù)、公安部門非農(nóng)人口數(shù)和上年征繳任務(wù)完成情況，分析全市各縣區(qū)擴(kuò)面征繳潛力。通過(guò)對(duì)年度參保單位數(shù)、繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)工資等影響基本醫(yī)?；鹗杖氲囊蛩剡M(jìn)行分析測(cè)算，科學(xué)制定年度征繳指標(biāo)，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同財(cái)政局審核確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后下達(dá)。擴(kuò)面征繳工作納入當(dāng)?shù)厝嗣裾腿松绮块T兩級(jí)目標(biāo)考核體系。對(duì)超額完成目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級(jí)政府按超征數(shù)額的5%給予醫(yī)保部門經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，由醫(yī)保部門按照用款項(xiàng)目列入每年部門預(yù)算安排，確保了年度征繳任務(wù)的完成。

3.3 管控到位與足額征繳

市醫(yī)保處成立擴(kuò)面征繳工作組，對(duì)轄區(qū)內(nèi)用人單位及職工參保繳費(fèi)情況進(jìn)行摸底。對(duì)應(yīng)參保單位進(jìn)行排查，逐戶摸清從業(yè)人數(shù)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況等，對(duì)應(yīng)參保未參保的，依法納入?yún)⒈７秶?duì)已參保單位逐戶進(jìn)行梳理，采取約談稽核和書面稽核相結(jié)合的方法，僅2013年就排查出少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)或人員的單位117家，涉及需重新申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和未參保職工6000余人。每月定期對(duì)欠費(fèi)單位信息進(jìn)行分類、匯總，依據(jù)不同情況，通過(guò)電話、短信、約談等方法進(jìn)行催繳，依法下達(dá)催繳通知書。堅(jiān)持加收滯納金制度，對(duì)欠費(fèi)單位一律按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。對(duì)拒不繳費(fèi)的單位，及時(shí)移交勞動(dòng)監(jiān)察部門依法實(shí)施強(qiáng)制措施，情節(jié)嚴(yán)重的還在新聞媒體曝光。通過(guò)經(jīng)濟(jì)、行政和法律等征繳手段的綜合運(yùn)用，保障了征繳足額到位。

3.4 服務(wù)創(chuàng)新與效率提升

市醫(yī)保處在服務(wù)大廳設(shè)立了專門征繳的“一站式”窗口，提供查詢、繳費(fèi)、開(kāi)票、上賬等服務(wù)。在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為欠費(fèi)停保居民保留了往年參保信息，居民重新參保時(shí)直接到銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)即可，無(wú)需重新辦理參保手續(xù)。開(kāi)設(shè)網(wǎng)上辦事大廳，用人單位和參保人員在醫(yī)保網(wǎng)站可查詢以往的繳費(fèi)記錄、當(dāng)前應(yīng)繳金額及欠費(fèi)等情況，還可以自主選擇委托收款、POS機(jī)刷卡、銀行代扣代繳等多種繳費(fèi)方式。今后，銀行自助繳費(fèi)、電話銀行、網(wǎng)上銀行等繳費(fèi)方式還將陸續(xù)開(kāi)通，繳費(fèi)效率將明顯提升。

[1]濮陽(yáng)市人民政府.濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（濮政[2011]84號(hào)）[Z].2011.

[2]濮陽(yáng)市人民政府.濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（濮政[2012]2號(hào)）[Z].2012.

[3]濮陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局.濮陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（濮人社[2012]3號(hào)）[Z].2012.

[4]王東進(jìn).合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的前提[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，22 （7）：8-10.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Empirical Analysis of the Medical Insurance Premiums Payable Payment——Taking the Basic Medical Insurance of Puyang City for as an Example

Guoli Wu, Dawei Xie (Department of Social Medical Insurance in Puyang, Puyang, 457000)

The concept of financing the management of budget the effectiveness of controls and the innovation of service are indispensable keys to achieve the goal of premiums payable payment in medical insurance. Puyang city in Henan province put these keys into the aspects that include the declaring and auditing of health insurance fund, the normalizing of insurance payment for the fl exible employers and the socializing of service etc, which have promoted the premiums payable payment.

medical insurance, collection, the empirical analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.9

2013-11-21

武國(guó)麗，河南省濮陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理和服務(wù)。