上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施進(jìn)展與發(fā)展瓶頸

何江江 楊穎華 張?zhí)鞎?謝春艷 湯真清 曹 萌 劉紅煒 胡善聯(lián),

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200125

3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

·基層衛(wèi)生·

上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施進(jìn)展與發(fā)展瓶頸

何江江1,3*楊穎華2張?zhí)鞎?謝春艷1湯真清3曹 萌3劉紅煒2胡善聯(lián)1,3

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200125

3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

上海市從1997年開(kāi)始加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，在經(jīng)歷了“服務(wù)框架和網(wǎng)絡(luò)建立期”和“運(yùn)行機(jī)制改革期”后，在2011年正式進(jìn)入以家庭醫(yī)生制度為核心的“內(nèi)涵建設(shè)期”。本文通過(guò)梳理上海市家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策文件，總結(jié)了這項(xiàng)制度的構(gòu)建背景、目標(biāo)以及核心內(nèi)容，同時(shí)基于2013年度上海市家庭醫(yī)生制度監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告，從制度覆蓋、居民簽約、服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制四個(gè)方面總結(jié)了這項(xiàng)制度的實(shí)施進(jìn)展，并從政策本身、服務(wù)主體、服務(wù)監(jiān)管和服務(wù)客體等四個(gè)層面分析了這項(xiàng)制度目前的發(fā)展瓶頸，針對(duì)性地提出了政策建議，以期為我國(guó)進(jìn)一步推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)提供借鑒。

家庭醫(yī)生制度；全科醫(yī)生；政策評(píng)價(jià)；衛(wèi)生改革；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

上海市從1997年起，即開(kāi)始著手于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)展已歷經(jīng)兩個(gè)階段，一是1997—2005年的網(wǎng)絡(luò)布局與模式轉(zhuǎn)變階段，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)基本構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，探索了以全科團(tuán)隊(duì)為主要形式的“六位一體”綜合服務(wù)模式；二是2006—2011年的運(yùn)行機(jī)制改革階段，開(kāi)展了以收支兩條線管理、醫(yī)?？傤~預(yù)付、績(jī)效考核等運(yùn)行機(jī)制為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。[1]隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，以及城市人口集聚、老齡化程度加劇、疾病譜改變等情況，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然面臨著支撐機(jī)制有限、服務(wù)活力不足等問(wèn)題，在2011年正式提出建立“家庭醫(yī)生制度”，從制度上更大發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的核心作用。本文基于2013年度上海市家庭醫(yī)生制度監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告，分析實(shí)施過(guò)程中存在的不足與瓶頸問(wèn)題，并提出針對(duì)性的建議，以期為我國(guó)進(jìn)一步推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)提供借鑒。

1 上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建基本情況

1.1 構(gòu)建歷程

家庭醫(yī)生制度是國(guó)際上通行的一種基本衛(wèi)生制度，上海市家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建起步于2010年底，由原上海市衛(wèi)生局牽頭完成了對(duì)構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的專題研究，在此基礎(chǔ)上，明確了試點(diǎn)的內(nèi)容與方向，2011年4月，上海市政府召開(kāi)專題會(huì)議聽(tīng)取了浦東等10個(gè)區(qū)的試點(diǎn)方案匯報(bào)，標(biāo)志著上海家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)的正式起步，長(zhǎng)寧、徐匯、浦東等10個(gè)區(qū)也成為上海首批家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)區(qū)。經(jīng)過(guò)一年半時(shí)間的試點(diǎn)，到2013年，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)會(huì)同相關(guān)委辦局制定下發(fā)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式宣布在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度。[2]

1.2 構(gòu)建目標(biāo)

上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建的目標(biāo)是到2020年之前，上海要基本建立起目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度。一是基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)；二是以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)得到全面開(kāi)展，居民在家庭醫(yī)生處可以享受到有針對(duì)性的健康管理服務(wù)；三是在基本醫(yī)療保障制度調(diào)整的基礎(chǔ)上，初步實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診、有序轉(zhuǎn)診與衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的有效管理，居民就診、轉(zhuǎn)診將更加順暢，提高就醫(yī)費(fèi)用有效利用；四是與家庭醫(yī)生制度相適應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和外部支撐環(huán)境得到優(yōu)化。[2]

1.3 主要內(nèi)容

借鑒國(guó)際上通行做法，根據(jù)國(guó)家關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的要求，立足上海實(shí)際，上海的家庭醫(yī)生制度包含以下主要內(nèi)容與特征：一是家庭醫(yī)生與居民建立簽約服務(wù)關(guān)系，負(fù)責(zé)對(duì)一定數(shù)量的簽約居民及其家庭提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開(kāi)展有針對(duì)性的健康管理服務(wù)；二是以家庭醫(yī)生為核心，實(shí)施團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，充分利用各類資源，提供技術(shù)支撐與后盾保障；三是暢通全科—專科雙向轉(zhuǎn)診渠道，并逐步建立家庭醫(yī)生首診制；四是探索配套的支付方式改革，控制人群衛(wèi)生費(fèi)用；五是加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，配套推進(jìn)激勵(lì)和分配制度改革。[2]

2 階段性進(jìn)展分析

2.1 家庭醫(yī)生制度構(gòu)建進(jìn)展順利

上海市家庭醫(yī)生制度從試點(diǎn)起步、逐步推廣，實(shí)施路徑明晰、總體進(jìn)展順利，從調(diào)查數(shù)據(jù)中可以看到，全市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已全面開(kāi)展家庭醫(yī)生制度建設(shè)，每個(gè)區(qū)縣至少有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面開(kāi)展，其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也進(jìn)行部分制度建設(shè)或做好相關(guān)準(zhǔn)備，家庭醫(yī)生制度構(gòu)建已基本在全市范圍內(nèi)得到了不同程度地開(kāi)展。

2.2 與居民簽約情況符合制度建設(shè)初期特點(diǎn)

作為一項(xiàng)基于自愿的、以引導(dǎo)為主要手段的簽約工作，截至2013年底，全面開(kāi)展家庭醫(yī)生制度建設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，常住居民簽約率已達(dá)到30%以上，這與在家庭醫(yī)生制度建設(shè)初期階段選擇簽約的居民主要是老年人、慢病患者、殘疾人等重點(diǎn)利用人群的特點(diǎn)相吻合，遵循了抓住核心對(duì)象、吸引潛在對(duì)象、兼顧健康對(duì)象的原則。

2.3 在服務(wù)模式上已積累可推廣的經(jīng)驗(yàn)

作為家庭醫(yī)生制度構(gòu)建的初期階段，重點(diǎn)應(yīng)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容與模式進(jìn)行建立與完善，在這一方面，上海已形成了一系列值得推廣的做法：一是服務(wù)形式多樣，包括建立家庭醫(yī)生工作室，利用原有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室或全科門診，成立家庭醫(yī)生工作室，成為服務(wù)主要陣地和面向居民的品牌單元；優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成，為家庭醫(yī)生配備固定護(hù)士或文秘助理，將其從原先繁重的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)；發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生配合作用，在農(nóng)村地區(qū)形成家庭醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生“1+1”的工作形式；二是服務(wù)內(nèi)容豐富，包括對(duì)新農(nóng)合參保對(duì)象、城鎮(zhèn)居保中除中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保對(duì)象、醫(yī)療救助對(duì)象三類人群，率先建立家庭醫(yī)生首診制；探索開(kāi)展家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)，通過(guò)基于電子病歷的電子健康檔案、咨詢熱線、健康小屋等形式，掌握簽約居民健康狀況，制定與實(shí)施有針對(duì)性的健康干預(yù)方案；三是分工協(xié)作有序，包括建立與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、聯(lián)動(dòng)機(jī)制，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))向家庭醫(yī)生預(yù)留部分優(yōu)先就診資源，打造轉(zhuǎn)診綠色通道；成立區(qū)域遠(yuǎn)程診斷、影像等技術(shù)中心，成為家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐。

2.4 在運(yùn)行機(jī)制上已開(kāi)始試點(diǎn)探索

在服務(wù)模式進(jìn)行改革的基礎(chǔ)上，上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建在運(yùn)行機(jī)制方面同步開(kāi)展了相關(guān)試點(diǎn)與探索，比如新農(nóng)合支付方式改革、按人頭付費(fèi)試點(diǎn)等，在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)探索內(nèi)部市場(chǎng)的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)若干個(gè)家庭醫(yī)生工作室打造相對(duì)獨(dú)立、資源共享、良性競(jìng)爭(zhēng)的運(yùn)作探索。這些在點(diǎn)上率先開(kāi)展的機(jī)制探索，有利于為全市層面進(jìn)行更大范圍、更深層次的機(jī)制改革奠定基礎(chǔ)，將使上海的家庭醫(yī)生制度不僅是服務(wù)模式上的創(chuàng)新，更是成為完善整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本制度。

3 上海市家庭醫(yī)生制度的發(fā)展瓶頸

從調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看[3]，上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建至今，不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間進(jìn)展差異較大，并在轉(zhuǎn)診、健康評(píng)估、健康管理方案制定等方面有較大提升空間，隨著現(xiàn)階段主動(dòng)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群簽約已基本覆蓋，下一階段簽約率的提高也將遇到更大挑戰(zhàn)。結(jié)合焦點(diǎn)組訪談材料，追蹤分析政策本身、服務(wù)主體、服務(wù)監(jiān)管和服務(wù)客體等四個(gè)層面的問(wèn)題和瓶頸如下：

3.1 政策層面

2011年7月1日出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》作為全科醫(yī)生制度的頂層設(shè)計(jì)，確立了全科醫(yī)生工作和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略中的地位。上海市醫(yī)改的實(shí)施意見(jiàn)也指出[4]：“建立全科醫(yī)生制度，加強(qiáng)社區(qū)居民的健康管理，逐步實(shí)施全科醫(yī)生首診、定點(diǎn)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度”,確立了上海市全科(家庭)醫(yī)生制度是醫(yī)改的基礎(chǔ)和重點(diǎn)項(xiàng)目。上海市發(fā)布的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也明確了各區(qū)縣政府對(duì)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的主體責(zé)任，財(cái)政預(yù)算管理理應(yīng)是此項(xiàng)制度建設(shè)的主要籌資方式。但是，由于家庭醫(yī)生服務(wù)類別與范圍尚未清晰界定，導(dǎo)致各區(qū)縣目前主要采取崗位津貼、簽約服務(wù)費(fèi)等形式作為此項(xiàng)工作的籌資方式，其中家庭醫(yī)生采取績(jī)效工資支付方式，但沒(méi)有依據(jù)或形成相對(duì)獨(dú)立的家庭醫(yī)生服務(wù)投入、保障和傾斜機(jī)制，如事業(yè)單位績(jī)效工資改革中對(duì)于家庭醫(yī)生績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)有待建立與完善。隨著各區(qū)縣不斷試點(diǎn)與探索，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵不斷豐富，工作量大量增加，但現(xiàn)有的籌資方式與總額、以及實(shí)際收入的增長(zhǎng)已經(jīng)滿足不了家庭醫(yī)生的心理預(yù)期，一定程度上影響了整個(gè)制度深入推進(jìn)和家庭醫(yī)生的工作積極性。[3]

家庭醫(yī)生制度是一項(xiàng)民生工程，涉及社區(qū)各領(lǐng)域，范圍之廣需社會(huì)各界緊密配合才能完成，但目前此項(xiàng)工作受到財(cái)政、醫(yī)保、人事等相關(guān)政策因素制約，且與其他部門溝通、互動(dòng)不夠，沒(méi)有充分利用區(qū)域資源，形成社區(qū)合力，大多社區(qū)僅在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部開(kāi)展工作，給家庭醫(yī)生服務(wù)工作開(kāi)展和延伸、拓展帶來(lái)諸多限制?，F(xiàn)行醫(yī)保政策允許患者自由就診，且未顯著拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，未能有效引導(dǎo)病人下沉社區(qū)及逐級(jí)轉(zhuǎn)診，給“社區(qū)首診”工作的推進(jìn)帶來(lái)較大的難度。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生的專家資源開(kāi)放有限，部分醫(yī)院與社區(qū)轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢，僅依靠家庭醫(yī)生制度的各項(xiàng)優(yōu)惠便捷服務(wù)手段和措施，無(wú)法有效改變簽約居民的就診行為和習(xí)慣。

3.2 服務(wù)主體層面

家庭醫(yī)生服務(wù)的準(zhǔn)入主體是全科醫(yī)生，經(jīng)過(guò)近幾年全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全科醫(yī)生的價(jià)值逐步得到承認(rèn)與體現(xiàn)，全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)和人才引進(jìn)力度不斷加大，部分區(qū)縣的家庭醫(yī)生隊(duì)伍從數(shù)量、年齡、學(xué)歷等方面有所好轉(zhuǎn)。隨著家庭醫(yī)生服務(wù)工作量大量增加，家庭醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量仍然不足，尤其是部分區(qū)域經(jīng)濟(jì)能力較差的區(qū)縣和郊區(qū)縣因待遇缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，難以吸引人才，本區(qū)一些全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生也因?yàn)橥鈪^(qū)較好的人才引進(jìn)政策和較高的收入而流失，家庭醫(yī)生缺口較大，家庭醫(yī)生年齡老化，在知識(shí)與技能方面離本市構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的實(shí)際要求還有較大差距。

3.3 服務(wù)監(jiān)管層面

社區(qū)平臺(tái)管理不僅包含對(duì)家庭醫(yī)生制度工作執(zhí)行過(guò)程的管理指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)提供各項(xiàng)支持，協(xié)調(diào)工作的開(kāi)展，同時(shí)也要做好監(jiān)管反饋、總結(jié)社區(qū)居民健康信息分析，給出相應(yīng)的社區(qū)干預(yù)方案。目前平臺(tái)的行政干預(yù)作用較強(qiáng)，其監(jiān)管、質(zhì)控、評(píng)估職能沒(méi)有充分發(fā)揮。各區(qū)縣在家庭醫(yī)生服務(wù)及管理信息系統(tǒng)建設(shè)方面不斷探索，取得了很多成效，但信息孤島現(xiàn)象仍不同程度存在，不能滿足家庭醫(yī)生制度深入發(fā)展的需要。

3.4 服務(wù)客體層面

居民對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生的期望值過(guò)高，有的人認(rèn)為家庭醫(yī)生就是上門醫(yī)生，存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，居民正確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生尚需時(shí)日，此外，有的居民醫(yī)療安全意識(shí)薄弱，家庭醫(yī)生承擔(dān)過(guò)高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。[5]居民不正確的就醫(yī)觀念以及對(duì)家庭醫(yī)生制度的誤解，是家庭醫(yī)生制度持續(xù)深入推進(jìn)的障礙之一。各區(qū)縣對(duì)家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策和優(yōu)秀家庭醫(yī)生的宣傳不足，造成社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解不清晰，家庭醫(yī)生和居民雙方很難主動(dòng)提供和接受全程健康管理，影響了簽約服務(wù)的實(shí)際利用率和效果。[6-7]對(duì)處理諸如非簽約居民要求享有簽約服務(wù)、居民要求非職能范圍的服務(wù)等與家庭醫(yī)生制度相關(guān)的居民投訴，缺乏政策支持與相應(yīng)指導(dǎo)。

4 完善上海市家庭醫(yī)生制度的政策建議

4.1 從籌資、支付和組織三個(gè)層面系統(tǒng)完善相關(guān)配套政策

籌資環(huán)節(jié)建議市級(jí)層面盡快出臺(tái)家庭醫(yī)生服務(wù)包，形成統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)流程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)指南，建立有效的評(píng)估機(jī)制，并根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)特點(diǎn)，對(duì)原有條線工作的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審要求作相應(yīng)調(diào)整，推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。區(qū)縣衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)上海市確定的家庭醫(yī)生職責(zé)定位和服務(wù)項(xiàng)目，核定家庭醫(yī)生的工作任務(wù)。在此基礎(chǔ)上，區(qū)縣財(cái)政部門按照綜合預(yù)算管理要求，核定家庭醫(yī)生制度建設(shè)的政府投入預(yù)算，建立家庭醫(yī)生基金，作為家庭醫(yī)生的工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)，落實(shí)科學(xué)合理的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)機(jī)制，合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可分配總量，保證家庭醫(yī)生的人員經(jīng)費(fèi)，還應(yīng)明確對(duì)家庭醫(yī)生制度宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、硬件建設(shè)、信息化建設(shè)的投入比例。

支付環(huán)節(jié)建議醫(yī)保部門應(yīng)認(rèn)可家庭醫(yī)生開(kāi)展的健康管理、健康教育等服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)支付制度引導(dǎo)由注重醫(yī)療和藥品轉(zhuǎn)向積極開(kāi)展預(yù)防保健和健康管理；同時(shí)推進(jìn)支付方式改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，并納入服務(wù)人口的年齡、性別、發(fā)病率、健康狀況、殘疾等相關(guān)指標(biāo)，使支付方式更加合理；加快探索聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保額度統(tǒng)一打包預(yù)付；建立“費(fèi)用跟著人頭走”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使家庭醫(yī)生為留住簽約居民改善服務(wù)、提高技術(shù)水平；落實(shí)家庭醫(yī)生的費(fèi)用管理權(quán)，通過(guò)醫(yī)保政策落實(shí)家庭醫(yī)生的責(zé)任和權(quán)利；進(jìn)一步拉大在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，拉大簽約人群與非簽約人群的就醫(yī)報(bào)銷比例，以此引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。[8]

組織環(huán)節(jié)建議市級(jí)相關(guān)部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成政策合力，盡快建立與家庭醫(yī)生制度相適應(yīng)的財(cái)政投入、醫(yī)保支付和人事制度，加大對(duì)家庭醫(yī)生制度的政策支持力度。同時(shí)建立各種醫(yī)生交流平臺(tái)，使得家庭醫(yī)生與二、三級(jí)醫(yī)院的專家形成“朋友”關(guān)系，進(jìn)一步完善“全—專聯(lián)合”的工作機(jī)制，家庭醫(yī)生在掌握專家資源的同時(shí)提升能力，包括業(yè)務(wù)能力、協(xié)調(diào)能力以及綜合服務(wù)能力等，營(yíng)造上下聯(lián)動(dòng)、上下互通的良好氛圍，吸引簽約同時(shí)又能把工作做實(shí)。

4.2 加大家庭醫(yī)生崗位政策的傾斜力度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人事政策要統(tǒng)籌考慮，根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)數(shù)量動(dòng)態(tài)合理設(shè)定人員編制，在崗位設(shè)置、任職資格、入編落戶、績(jī)效工資、職務(wù)調(diào)整和職稱晉升等人才使用和管理政策上向家庭醫(yī)生傾斜(尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū))，為家庭醫(yī)生提供良好的福利待遇與職業(yè)發(fā)展空間。通過(guò)提升家庭醫(yī)生崗位吸引力，吸引更多的優(yōu)秀人才(包括二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生)投身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)而改善家庭醫(yī)生群體的知識(shí)層次與服務(wù)技能。

4.3 加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度評(píng)價(jià)和服務(wù)監(jiān)管考核工作

建立家庭醫(yī)生制度評(píng)價(jià)體系，以“家庭醫(yī)生真正成為居民健康、醫(yī)療資源與衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的守門人”為目標(biāo)，以質(zhì)量提升與健康績(jī)效為重點(diǎn)，建立全市家庭醫(yī)生制度評(píng)價(jià)體系。各區(qū)縣衛(wèi)生部門作為轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生工作評(píng)價(jià)考核主體，應(yīng)結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，建立健全衛(wèi)生主管部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生的績(jī)效考核體系，定期開(kāi)展對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)評(píng)價(jià)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為。為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管考核，市有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)各區(qū)縣的家庭醫(yī)生制度建設(shè)進(jìn)展情況的監(jiān)管與指導(dǎo)，通過(guò)抽查復(fù)核各區(qū)縣自評(píng)情況，將日常監(jiān)管和專項(xiàng)監(jiān)督檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)過(guò)程與結(jié)果跟蹤監(jiān)管，并將結(jié)果作為各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)和各類資源投入的重要依據(jù)。

4.4 分階段有序推進(jìn)家庭醫(yī)生與居民的簽約工作

按照“覆蓋廣、簽約實(shí)、服務(wù)好”的原則，分階段推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作。一是對(duì)一般人群，通過(guò)政策傾斜，積極引導(dǎo)居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)；二是從醫(yī)療救助、居保和新農(nóng)合等部分特定人群起步，逐步擴(kuò)大首診人群范圍；三是對(duì)首診人群實(shí)現(xiàn)合理有序的轉(zhuǎn)診，對(duì)超出診療范圍與能力的，由家庭醫(yī)生提供其轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院專科或康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老、居家等其他適宜機(jī)構(gòu)的路徑或建議，實(shí)現(xiàn)合理轉(zhuǎn)診。最終在相關(guān)配套改革支持下，以家庭醫(yī)生為核心的首診與轉(zhuǎn)診機(jī)制得到建立，為建立有序診療服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)與政策傾斜,積極引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生建立簽約關(guān)系，重點(diǎn)確保慢性病簽約服務(wù)對(duì)象治療性用藥，逐步提高簽約居民的就醫(yī)行為依從性，同時(shí)積極探索居民在社區(qū)內(nèi)自主選擇家庭醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

[1]蔣虹麗,陳文.深化上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革研究 [R].2010年上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生政策研究課題報(bào)告,2011.

[2]上海市衛(wèi)生局.《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(滬衛(wèi)基層〔2013〕007號(hào)) [EB/OL].(2013-03-15)[2014-08-16].http://www.hs.sh.cn/website/b/103321.shtml

[3]上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心.上海市家庭醫(yī)生制度監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告(2013)[R].內(nèi)部報(bào)告,2014.

[4]中共上海市委、上海市人民政府.《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹<中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)>的實(shí)施意見(jiàn)》(滬委發(fā)〔2011〕10號(hào))[EB/OL].(2011-05-18)[2014-08-16].http://www.shdrc.gov.cn/main?main_colid=409&top_id=398&main_artid=18721

[5]謝春艷,胡善聯(lián),何江江,等.對(duì)家庭醫(yī)生工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察后的思考與建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(11): 3592-3601.

[6]謝春艷,胡善聯(lián),何江江,等.社會(huì)資本理論視角下的家庭醫(yī)生制度探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012,5(5): 66-69.

[7]胡善聯(lián)，何江江，謝春艷.社會(huì)資本與家庭醫(yī)生制度研究[M].香港： 香港文匯出版社，2014.

[8]謝春艷,胡善聯(lián),何江江,等.關(guān)于上海家庭醫(yī)生制度執(zhí)行需求的調(diào)查與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(7): 490-492.

(編輯 謝 宇)

ProgressandbottlenecksoffamilydoctorsysteminShanghai

HEJiang-jiang1,3，YANGYing-hua2，ZHANGTian-ye2，XIEChun-yan1，TANGZhen-qing3，CAOMeng3，LIUHong-wei2，HUShan-lian1,3

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

2.ShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200125,China

3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Shanghai began to strengthen the community health service system in 1997,and had officially entered the period of “connotation construction”with the core policy of family doctor system in 2011 after the period of “service framework and network establishment”and “operational mechanism reform”.Through summarizing the policy files related the family doctor system and based on 2013 report on monitoring and evaluation of family doctor system in Shanghai,the paper presented the progress of the system from aspects of system coverage,signature relationship,service mode and operational mechanism,and analyzed the development bottlenecks of the system from aspects of the policy itself,service principal,service supervision and service objects.Finally,the paper proposed some suggestions in order to give some references for further development of national general practitioner system.

Family doctor system; General practitioners; Policy evaluation; Healthcare reform; Community health services

上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生政策研究課題(2012HP005)；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)合作項(xiàng)目(11-061)

何江江，男(1984年—)，助理研究員，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策體系評(píng)價(jià)、藥物政策與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生策略等。E-mail:hjj_465@163.com

胡善聯(lián)。E-mail: hushanlian@hotmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.003

2014-08-16

2014-09-17