淺談護(hù)理電子病歷的臨床應(yīng)用

丁馨娜 張立華

淺談護(hù)理電子病歷的臨床應(yīng)用

丁馨娜 張立華

護(hù)理電子病歷；臨床應(yīng)用

電子病歷同時(shí)被稱為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)（Electronic Medical Record,EMR），衛(wèi)生管理部門《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》給出的定義為電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)[1]。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

相比傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有記錄清晰、格式規(guī)范、書寫快捷、共享性好、存儲(chǔ)方便、長(zhǎng)期管理使用成本較低等顯著優(yōu)點(diǎn)。我國(guó)電子病歷發(fā)展的第一階段是從2000年開始，當(dāng)時(shí)的電子病歷在本質(zhì)上還只是病歷的電子化；第二階段大約是從2003年開始，該階段的電子病歷主要專注于病歷內(nèi)容方面，提高了電子病歷內(nèi)容的有效性和規(guī)范性，但缺點(diǎn)是電子病歷在結(jié)構(gòu)上不夠標(biāo)準(zhǔn)，院內(nèi)與院內(nèi)、院內(nèi)與科室、科室與科室之間不能實(shí)現(xiàn)共享；電子病歷發(fā)展的第三階段開始于2008年，此時(shí)的電子病歷系統(tǒng)提升為集成化的電子病歷系統(tǒng)，大體上實(shí)現(xiàn)了結(jié)果瀏覽集成。

護(hù)理電子病歷是護(hù)理人員在臨床工作中，對(duì)患者各方面的觀察記錄及進(jìn)行護(hù)理措施最原始的記載[2]，是電子病歷中的重要部分，應(yīng)用護(hù)理電子病例對(duì)臨床護(hù)理工作有很大促進(jìn)作用，方便護(hù)理工作流程，節(jié)省時(shí)間，強(qiáng)化工作，從而有效提高工作效率。

1 護(hù)理電子病歷的意義及臨床應(yīng)用

首先能為醫(yī)護(hù)人員提供患者完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量；其次結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過校驗(yàn)、告警、提示等手段，可有效減少醫(yī)療差錯(cuò)；再次通過電子化信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高了工作效率；還能為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源；最后通過醫(yī)療信息共享，支持患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的連續(xù)醫(yī)療。國(guó)家衛(wèi)生管理部門監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接與銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)中心及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動(dòng)更加簡(jiǎn)單、方便、快捷。但在實(shí)際臨床工作中，如何確保護(hù)理記錄書寫準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，避免護(hù)患糾紛的發(fā)生，已成為臨床護(hù)理人員目前最關(guān)心的問題，護(hù)理電子病歷的運(yùn)用恰到好處地解決了上述難題。

2 護(hù)理電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

2.1 縮短了護(hù)理病歷書寫時(shí)間，提高了工作效率 通過調(diào)查得知，我院護(hù)理人員對(duì)實(shí)行的護(hù)理電子病歷均很滿意，普遍認(rèn)為智能電子護(hù)理病歷系統(tǒng)的建立節(jié)省了護(hù)理病歷書寫的時(shí)間，極大地提高了護(hù)理工作效率，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)有效地防止了數(shù)據(jù)內(nèi)容上的差錯(cuò)。

2.2 護(hù)理文件的書寫和查閱更加便捷、簡(jiǎn)單 我院實(shí)行的智能護(hù)理電子病歷分為五個(gè)部分，即一般患者的護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、一般患者入院護(hù)理評(píng)估單、危重患者入院護(hù)理評(píng)估單、體溫單，擁有現(xiàn)成的輸入格式，因此輸入方便、快捷，而且修改方便，不用重復(fù)，大大提高了工作效率。

2.3 規(guī)范護(hù)理人員行為 計(jì)算機(jī)對(duì)每份病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，護(hù)理部可隨時(shí)對(duì)全員各科患者的整份護(hù)理病歷進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)通過系統(tǒng)向相關(guān)科室護(hù)士發(fā)送信息反饋，督促其及時(shí)修改糾正，規(guī)范了護(hù)理人員行為。

3 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)存在的若干問題

3.1 病歷書寫不完整 電子病歷需要護(hù)士熟練掌握輸入法，以免在書寫中出現(xiàn)錯(cuò)別字和同音字替代現(xiàn)象，如進(jìn)行護(hù)理文書錄入時(shí)精力不集中、上下左右等關(guān)鍵詞輸錯(cuò)。

3.2 缺乏法律常識(shí)、保護(hù)意識(shí)不夠 臨床應(yīng)用員工應(yīng)嚴(yán)格意識(shí)到密碼的重要性，對(duì)于使用的密碼比如用戶名和口令要注意嚴(yán)格保密，不能為了方便就隨意將密碼、口令交給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，也不能將實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生書寫的護(hù)理電子病例隨意授權(quán)和直接簽名，離開電腦時(shí)，應(yīng)及時(shí)退出界面，事后再進(jìn)行電子病歷的書寫。

3.3 復(fù)制、粘貼現(xiàn)象多 臨床護(hù)理工作繁瑣、工作量大，尤其是重要科室，患者量大，護(hù)理工作繁忙，為省事或想提高工作效率，使用復(fù)制、粘貼手段書寫護(hù)理電子病歷，從而出現(xiàn)差錯(cuò)，使護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)性受到影響[3]。

4 針對(duì)護(hù)理電子病歷提出的干預(yù)對(duì)策

4.1 定期專人查閱驗(yàn)收 針對(duì)我院護(hù)理電子病歷的書寫問題采取分批計(jì)算機(jī)操作、輸入法操作等電子病歷書寫的相關(guān)知識(shí)，注重質(zhì)量要求，可由護(hù)理部指派高年資護(hù)士專門負(fù)責(zé)護(hù)理電子病歷書寫情況的查閱和檢查，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，促進(jìn)和提高護(hù)理電子病歷的書寫質(zhì)量。

4.2 增強(qiáng)護(hù)理電子病歷安全管理 注重護(hù)理電子病歷的安全性，嚴(yán)格管理個(gè)人密碼，不可隨意泄露及借用，建立監(jiān)督管理機(jī)制，設(shè)立科室或指定個(gè)人進(jìn)行管理，對(duì)電子病歷實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止，必要時(shí)嚴(yán)格處罰，維護(hù)電子病歷系統(tǒng)安全。

4.3 增強(qiáng)法制觀念 電子病歷數(shù)據(jù)是處理患者相關(guān)的醫(yī)療保健信息，且涉及患者隱私問題，所以臨床應(yīng)按照法律要求嚴(yán)肅認(rèn)真填寫護(hù)理電子病歷，加強(qiáng)提高臨床護(hù)理人員的法制教育工作，增強(qiáng)法制觀念，做好自我保護(hù)意識(shí)[4]。

總之，完整的臨床護(hù)理電子病歷數(shù)據(jù)的集成、展現(xiàn)和智能化的應(yīng)用是電子病歷發(fā)展的目標(biāo)，雖然護(hù)理電子病歷在國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)中的應(yīng)用才剛剛起步，距離電子病歷發(fā)展的目標(biāo)存在一定距離。因此在臨床中護(hù)理人員更要嚴(yán)格認(rèn)真的應(yīng)用，對(duì)于提高護(hù)理工作效率、提升護(hù)理質(zhì)量及通過移動(dòng)工作站推進(jìn)整體護(hù)理模式都具有重要的意義。

[1] 王博,劉丕楠.電子病歷臨床應(yīng)用中存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(1):71-72.

[2] 菅淑華.眼科出院電子護(hù)理病歷存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(20):80.

[3] 林玲,牛偉剛,王懷慶,等.淺談電子病歷對(duì)中醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的不利影響及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011(03):396.

[4] 崔菊芬,金玉明.護(hù)理電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2011(10):44-45.

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