福州市醫(yī)保付費(fèi)總額控制的探索之路

劉登祥 蘇彩平 蘇明輝

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350001）

福州市作為全國醫(yī)保付費(fèi)制度改革試點(diǎn)城市，根據(jù)國家和福建省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際，實(shí)施總額控制下的付費(fèi)方式改革，保障了參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，醫(yī)療費(fèi)用過快增長的勢頭得到遏制。

1 主要做法

1.1 試點(diǎn)先行，以點(diǎn)帶面。2012年，根據(jù)人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號）精神，首先選定福州市第六、第七、第八醫(yī)院等3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行總額預(yù)付辦法，根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年門診人次、門診次均費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、疾病構(gòu)成等歷史數(shù)據(jù)，參考全國、全省和本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額，測算出試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)；并在總額預(yù)付下實(shí)行按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)。通過一年來的試行，及時總結(jié)試行成效和存在的問題，為全面開展總額控制積累了經(jīng)驗(yàn)。

1.2 充分溝通，統(tǒng)一思想。人社部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》下發(fā)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過舉辦由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦主任和分管院長參加的培訓(xùn)班，深入解讀文件精神，統(tǒng)一思想認(rèn)識，增強(qiáng)推進(jìn)總額控制的自覺性和主動性。同時，組成走訪小組深入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛征求院方意見和建議，為推進(jìn)總額控制奠定了基礎(chǔ)。

1.3 實(shí)事求是，科學(xué)測算。掌握詳實(shí)的醫(yī)保數(shù)據(jù)，是開展協(xié)商談判的基礎(chǔ)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前一年的平均醫(yī)療費(fèi)用、同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用及參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人數(shù)、住院就診人數(shù)、重復(fù)就診率、重復(fù)住院率、門診次均醫(yī)保支付費(fèi)用、住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用、高額費(fèi)用病人比例、自費(fèi)率及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、發(fā)展趨勢和參保人員的就醫(yī)習(xí)慣，進(jìn)行逐一測算和比對，科學(xué)測算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的基本值。

1.4 平等談判，確定指標(biāo)?？傤~控制指標(biāo)的確定，關(guān)系到總額控制能否成功推進(jìn)，取得實(shí)效。本市參考前一年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付情況和同級別同性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均值等,測算出醫(yī)?；鹬Ц抖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本值；再結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)和服務(wù)量的可能增長幅度以及自身發(fā)展量等,確定一個合理增長率；最后，將基本值乘以可能增長率擬定總額控制談判指標(biāo)。談判指標(biāo)初步擬定后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展三輪協(xié)商談判，確定每個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。第一輪分級分類談判，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省市九大醫(yī)院談判，并將綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院分開談判，就總額控制方向、目標(biāo)、框架達(dá)成初步協(xié)議。第二輪是集中談判，談判對象擴(kuò)展到二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)容涉及總額控制項(xiàng)目、增長率測算和關(guān)聯(lián)因子測算等。第三輪是單一談判，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行面對面、一對一談判，確定每個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。同時，總額控制指標(biāo)的確定，不是“包干”，也不是“一刀切”或絕對一成不變。遇有特殊情況，可經(jīng)過協(xié)商適當(dāng)調(diào)整總額控制指標(biāo)：如年度內(nèi)發(fā)生相關(guān)政策重大調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件，市場價格大幅變動等情況,對醫(yī)療費(fèi)用影響較大的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)發(fā)生規(guī)模調(diào)整、重組或兼并、因內(nèi)部大修關(guān)閉部分醫(yī)療服務(wù)等情況的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)參保人員人次數(shù)明顯增加且費(fèi)用明顯超出控費(fèi)總額指標(biāo)的；發(fā)生其他需要調(diào)整總額控制指標(biāo)等情形的，都可在協(xié)商基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整。

1.5 廣泛協(xié)商，簽訂協(xié)議。在前期廣泛征求意見和平等談判的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)草擬《基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（初稿）》，一方面發(fā)給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并組成專門的工作組深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織召開《服務(wù)協(xié)議》座談會，集中征求意見和建議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可直接向主管醫(yī)保的人社局提出意見和建議。另一方面，邀請醫(yī)保專家進(jìn)行論證，增強(qiáng)《服務(wù)協(xié)議》的合理性、科學(xué)性和可操作性。在《服務(wù)協(xié)議》文本確定后，再發(fā)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)會討論，批準(zhǔn)后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》。

1.6 配套建設(shè)，推動控費(fèi)。一是完善復(fù)合式付費(fèi)機(jī)制建設(shè)。單純按項(xiàng)目付費(fèi)，有可能助長醫(yī)療費(fèi)用和次均費(fèi)用增長；單純總額控制“一刀切”，有可能造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控費(fèi)而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、拒收病人和虛報服務(wù)量等現(xiàn)象的發(fā)生。因此，福州市采取總額控制下按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)，將總額控制的優(yōu)勢與按人頭、按病種付費(fèi)的優(yōu)勢結(jié)合起來，有力推動了醫(yī)保付費(fèi)方式改革。二是完善責(zé)任共擔(dān)機(jī)制建設(shè)。為充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。年終，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果對預(yù)留金實(shí)行年終總決算，參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（稽核扣減費(fèi)用除外）超出控費(fèi)總額指標(biāo)的，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按7：3的比例分擔(dān)；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用少于總額控制指標(biāo)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用撥付統(tǒng)籌基金，差額部分根據(jù)考核情況作滾存處理。

1.7 嚴(yán)格考核，督促控費(fèi)。一是完善考核指標(biāo)體系。針對實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和虛報服務(wù)量等行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。制定嚴(yán)格的評分標(biāo)準(zhǔn)，將參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、重復(fù)就診率、重復(fù)住院率、門診次均醫(yī)療費(fèi)用、住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用、自費(fèi)率、高額費(fèi)用病人比例、轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）率、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況、投訴率等指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控費(fèi)而治療不足、推諉病人等現(xiàn)象的發(fā)生。二是完善監(jiān)管機(jī)制建設(shè)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)稽核、現(xiàn)場稽核、專項(xiàng)稽核、聯(lián)合執(zhí)法等形式，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，打擊醫(yī)保欺詐行為，對因過度檢查、過度治療或過度用藥等問題而發(fā)生的不合理支出予以拒付，維護(hù)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。同時，建立醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)欤埗c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理、心血管、消化、呼吸、血液、腫瘤、神經(jīng)、骨科、外科等30多個專業(yè)的299名專家，參與醫(yī)保監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為；邀請醫(yī)保專家對典型案例“會診”，提高醫(yī)保稽核管理的科學(xué)性。

1.8 優(yōu)化服務(wù)，促進(jìn)控費(fèi)。一是優(yōu)化結(jié)算方式。為了讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有充裕的資金周轉(zhuǎn)，福州市優(yōu)化結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標(biāo)按月分解，每月30日前，醫(yī)保中心按上月參保人員實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的95%撥付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，切實(shí)做到結(jié)算及時，以緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力。二是實(shí)行定期回訪。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過定期調(diào)查走訪，實(shí)地了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)情況，并向超出控費(fèi)總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出警示，督促其加強(qiáng)內(nèi)控管理，完善內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，推動控費(fèi)取得實(shí)效。

2 主要成效

2.1 醫(yī)療費(fèi)用增長幅度逐步下降。實(shí)施總額控制前，2011年本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用同比增長20.69%，2012年醫(yī)療費(fèi)用同比增長16.82%。實(shí)施總額控制后，2013年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長幅度為15.90%，醫(yī)療費(fèi)用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實(shí)現(xiàn)收支平衡。

2.2 醫(yī)?；鹗詹坏种КF(xiàn)象得到扭轉(zhuǎn)。實(shí)施總額控制后，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Φ玫揭欢ǔ潭鹊木徑狻Ｔ趯?shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于總控指標(biāo)，全市住院醫(yī)療費(fèi)用共結(jié)余6029萬元，門診醫(yī)保費(fèi)用共結(jié)余3360萬元，2013年福州市醫(yī)療保險基金六年來首次實(shí)現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”，全年醫(yī)?；鸾Y(jié)余4億元。

2.3 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)意識逐漸增強(qiáng)。實(shí)施總額控制后，大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合，主動參與，實(shí)現(xiàn)了由“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的管理機(jī)制。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)把住院關(guān)，促進(jìn)病人合理分流，出入院指征更加合理；制定科學(xué)合理的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，過度檢查、過度治療等現(xiàn)象大為減少。

2.4 醫(yī)療保險基金使用效率逐步提高。實(shí)施總額控制后，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)余，在此基礎(chǔ)上，推出尿毒癥免費(fèi)血透政策，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的尿毒癥患者每周可在福州市第一醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院接受2次免費(fèi)血液透析治療，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金補(bǔ)償90%、試點(diǎn)醫(yī)院減免10%。預(yù)計(jì)全年可為參保人員節(jié)省1萬元左右的個人支出，切實(shí)減輕重癥尿毒癥患者的個人負(fù)擔(dān)。同時，職工醫(yī)保最高支付限額從25萬元提高到30萬元。

3 幾點(diǎn)體會

3.1 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通、平等協(xié)商是前提。深入解讀總額控制的內(nèi)涵和要義，統(tǒng)一思想，是攜手醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)保改革的基礎(chǔ)性工作。一方面，科學(xué)的總額控制指標(biāo)，只有經(jīng)過充分溝通、平等協(xié)商才能確定；另一方面，充分溝通、平等協(xié)商的過程，也是組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與制定總控指標(biāo)、自覺執(zhí)行總控指標(biāo)、真心實(shí)意依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總控指標(biāo)的過程。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)作為總額控制的主角，政策才能貫徹到位。

3.2 科學(xué)確定總額控制指標(biāo)是關(guān)鍵。實(shí)施總額控制，既要扭住控費(fèi)這一根本，又要切實(shí)考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，只有將二者有機(jī)結(jié)合起來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有推行總額控制的積極性。

3.3 建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制是基礎(chǔ)。醫(yī)療費(fèi)用控制的基礎(chǔ)在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理，通過建立合理適度的“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，有利于增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主動性。

3.4 加大監(jiān)督考核力度是保障。在推行總額控制的過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能發(fā)生推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和虛報服務(wù)量等行為。因此，必須完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，加大監(jiān)督考核力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕各種違規(guī)違法行為的發(fā)生，營造“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”共贏局面。

[1]人力資源社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[2]鄭樹忠.上海醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實(shí)踐探索[J].中國醫(yī)療保險,2013,54(3):24-26.