樂山大病保險運(yùn)行情況和相關(guān)思考

周曉紅

（樂山市醫(yī)療保險事業(yè)管理局 樂山 614000）

1 主要做法

1.1 建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度。樂山市實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度。2011年，職能全面整合，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃分不同的繳費(fèi)檔次，實行繳費(fèi)與待遇掛鉤。實現(xiàn)了醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、“三個目錄”、基金管理、信息系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算 “六個統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實施，為2013年建立統(tǒng)一的大病保險制度奠定了基礎(chǔ)。

1.2 注重制度優(yōu)化設(shè)計。一是政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在管理、服務(wù)、考核等方面具有的專業(yè)優(yōu)勢，積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。通過政府公開招標(biāo)，大病保險由兩家保險公司承擔(dān)，實現(xiàn)“風(fēng)險共擔(dān)、相互監(jiān)督、提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平”。二是以人為本，統(tǒng)籌安排。通過醫(yī)保系統(tǒng)提取近年來大病醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，合理測算城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。三是責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。遵循“收支平衡、保本微利”的原則，通過招標(biāo)確定凈賠付率，對資金結(jié)余和虧損建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，保障資金安全，可持續(xù)發(fā)展。

1.3 實施“一站式”結(jié)算。保險公司開發(fā)的大病保險結(jié)算軟件，做到了基本醫(yī)療保險、大病保險、民政醫(yī)療救助之間的結(jié)算銜接，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息交換和數(shù)據(jù)共享。參保人在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險和民政醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算；在市外就醫(yī)的，商業(yè)保險公司在10個工作日內(nèi)將大病保險醫(yī)療費(fèi)用直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈２∪算y行賬戶，杜絕現(xiàn)金支付，解決了參保人來回奔波的煩惱。

1.4 強(qiáng)化聯(lián)合經(jīng)辦服務(wù)。按照大病保險合同約定，兩家商業(yè)保險公司分別招聘15名有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員，建立審核中心和監(jiān)管中心，與市醫(yī)保局實行聯(lián)合經(jīng)辦。兩個中心在醫(yī)保局職能科室的帶領(lǐng)下對全市“兩定機(jī)構(gòu)”開展政策宣傳、稽核巡查等日常監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的審核，對參保患者開展床前走訪、回訪等服務(wù)，掛床住院、小病大治等違規(guī)行為明顯減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不合理診療行為得到有效監(jiān)控，經(jīng)辦服務(wù)能力和服務(wù)水平不斷加強(qiáng)。2013年醫(yī)?；饘ｍ棛z查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計費(fèi)、分解收費(fèi)等方面的違規(guī)費(fèi)用194.5萬元，異地假發(fā)票28.8萬元，全部退還基金，對2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22.3萬元。

2 主要成效

2013年，本市基本醫(yī)療保險參保272.24萬人，同時享受大病保險，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年20元，總籌資5445萬元，賠付7998人3524萬元，人均賠付4406.53元，其中個人獲得最高賠付金額達(dá)到29.4萬元。全年實際凈賠付率65%，商業(yè)保險公司返還基金1397萬元。從一年運(yùn)行情況看，本市建立的城鄉(xiāng)居民大病保險制度管理規(guī)范、方案合理、運(yùn)行穩(wěn)定，減輕了參保病人因病導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1 保障制度更加優(yōu)越。一方面，城鄉(xiāng)居民參加了基本醫(yī)療保險，全部納入大病保險范圍，個人不繳費(fèi)，從基金中劃撥到商業(yè)保險公司,解決了患重特大疾病的后顧之憂；另一方面，2013年大病保險總籌資份額占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總收入的5.75%，凈賠付率在可控范圍內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，隨著政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)調(diào)整，大病保險占基本醫(yī)保份額逐漸降低，對基金的支付壓力影響較小。參保群眾既沒有增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)療保障水平。

2.2 制度建立更趨合理。在市級統(tǒng)籌的模式下，不再區(qū)分城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，統(tǒng)一一個起付標(biāo)準(zhǔn)，就低不就高。2013年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)確定為7000元，低于2012年城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入20397元，農(nóng)民年人均純收入7746元,使享受大病保險的參保人員更多、保障范圍更廣，設(shè)置更為合理。

2.3 保障水平不斷提升。大病保險待遇水平對當(dāng)年單次或多次住院累計費(fèi)用分為三段按比例賠付，上不封頂。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用在7001元-15000元段支付比例為 50%， 15001元 -30000元 段 支付比例為65%，30001元以上支付比例為80%。統(tǒng)計顯示，2013年享受大病保險人員發(fā)生住院總費(fèi)用41028.85萬元，其中個人支付起付線費(fèi)用合計910.57萬元，個人支付完全自費(fèi)4857.98萬元，統(tǒng)籌基金報銷支付23605.73萬元，進(jìn)入大病保險合規(guī)總費(fèi)用11654.57萬元，合規(guī)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的28.4%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障水平進(jìn)一步提高。

2.4 建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。通過招標(biāo)確定凈賠付率為95%，實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)?；穑粚嶋H凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。建立基金風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，確保大病保險能夠長期穩(wěn)定運(yùn)行。

3 思考與建議

本市大病保險的實施，避免了部分城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，但仍存在“目錄”外的自費(fèi)部分監(jiān)管難度大、醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、大病賠付壓力大等實際問題。

3.1 明晰合規(guī)費(fèi)用范圍。確定合規(guī)費(fèi)用是扣除醫(yī)療費(fèi)用中的住院起付線以下和完全自費(fèi)項目的費(fèi)用，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應(yīng)由個人先付的、基本醫(yī)保不予報銷的部分都納入了大病保險支付范圍，容易誘發(fā)過度醫(yī)療，增加資金支出，加大基金運(yùn)行壓力。為此，合規(guī)費(fèi)用范圍應(yīng)與基本醫(yī)保三個目錄保持一致，做到目錄清楚，計算清晰，管理可控，利于監(jiān)管。

3.2 探索多層次保障體系。大病保險的實施，放大了基本醫(yī)保的保障效用，突出“保大病”， 但削減了基金總“盤子”。2013年，本市在開展大病保險試點(diǎn)的同時，推行以付費(fèi)總額控制為主的多種支付方式改革，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩胶狻５S著大病保險的深入推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，基金將面臨更大壓力。一方面，醫(yī)保應(yīng)以“?；尽睘橹?，并非免費(fèi)醫(yī)療?？梢越⒊青l(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險，實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充+大病”多層次的醫(yī)療保障體系，解決大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用低于起付線部分的補(bǔ)償，體現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一。另一方面，在建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，有條件的可以將城鎮(zhèn)職工納入大病保險制度，解決職工和居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的不對等問題，防止職工個體參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管服務(wù)。在大病保險實施中，既要防止部分參?；颊咭蛳碛写蟛”ｋU而選擇高檔藥品、大型設(shè)備檢查、高檔材料和特殊手術(shù)進(jìn)行治療，又要防止醫(yī)生使用大量目錄外的自費(fèi)藥品和診療項目，不能納入大病保險賠付范疇，導(dǎo)致參保人不能享受待遇，群眾利益受到傷害。因此，商業(yè)保險公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)經(jīng)辦合作，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、 開“大處方”、“體檢式診療”等違規(guī)行為，防止基金流失。

[1]王東進(jìn).守住底線 保好基本[J].中國醫(yī)療保險，2014,64(1):5-8.

[2]四川省發(fā)改委,四川省衛(wèi)生廳,四川省財政廳,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）（川發(fā)改社會[2013]302號）[Z].2013.

[3]四川省人力資源和社會保障廳.關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)問題的通知（川人社函[2013]266號）[Z].2013.