大病保險工作及與商保協(xié)同發(fā)展的規(guī)律性認(rèn)識

于瑞均

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

基本醫(yī)療保險制度的主旨是化解大病重病醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。自國家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）出臺后，將大病的概念在政策層面明確為經(jīng)基本醫(yī)保保障之后個人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過居民人均可支配收入水平的疾病。從一般意義上講，這與學(xué)界提出的重特大疾病的內(nèi)涵基本相同。

1 天津大病保險制度基本情況

2014年7月1日開始實(shí)施大病保險制度，用“4342”概括，即四個政策核心、三個管理機(jī)制、四個經(jīng)辦環(huán)節(jié)、兩個制度銜接。

1.1 四個核心(保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、商保招標(biāo))

一保障范圍。大病保險實(shí)行全市統(tǒng)籌，凡是參加居民基本醫(yī)保的人員（520萬人），直接納入大病保障。參保人員因住院（含門診特定病種）發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過上一年度本市居民人均可支配收入的部分納入大病保險保障范圍。2012年度城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民年人均可支配收入分別為26921元、13571元；2013年度分別為32658元、15405元。

二籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險資金從居民基本醫(yī)保基金中劃撥，2014年度人均30元，年籌資1.56億元。確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012、2013年度全市居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過2萬元的分別為1.56萬人和1.79萬人，個人負(fù)擔(dān)2萬元的以上醫(yī)療費(fèi)用分別為2.43億元和2.75億元。按照報銷水平不低于55%的比例測算，2014年人均籌資應(yīng)為30元。

三待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照“分段計(jì)算、累加給付”的原則確定。目前標(biāo)準(zhǔn)為：在基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過2萬元以上、30萬元以下的納入城鄉(xiāng)居民大病保險給付范圍。報銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）報銷50%、10萬元至20萬元（含）報銷60%、20萬元至30萬元（含）報銷70%。

對報銷后個人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重的，由承保公司根據(jù)實(shí)際情況按季度實(shí)施一次性特殊幫助。

四商保招標(biāo)。大病保險的經(jīng)辦由有資質(zhì)的商保公司承擔(dān)。標(biāo)書制定除要求保險公司應(yīng)當(dāng)具備保險監(jiān)管部門規(guī)定的條件外，還加大了與政府合作健康保險的經(jīng)驗(yàn)權(quán)重。因全市統(tǒng)籌，參保人數(shù)眾多，為化解保險公司的理賠風(fēng)險，人社部門通過政府招標(biāo)采購平臺公開招標(biāo)，確定由中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家保險公司組成共保體，無差別平均地分配資金和風(fēng)險。

1.2 三個機(jī)制(政府購買、聯(lián)合經(jīng)辦、風(fēng)險均擔(dān))

一政府購買。按照人均30元的標(biāo)準(zhǔn)為每位參保人向保險公司購買一份大病保險，保險公司按照政策規(guī)定和合同約定范圍、標(biāo)準(zhǔn)向參保人給付大病保險醫(yī)療費(fèi)用。保險公司按照自負(fù)盈虧、5%為保本微利原則，盈余率在5%以內(nèi)的由承保公司留用，高于5%的全部返還醫(yī)?；?；虧損率低于5%的全部由承保公司承擔(dān)，高于5%低于10%的由醫(yī)保基金按照50%的比例分擔(dān)，高于10%的全部由承保公司承擔(dān)。

二聯(lián)合經(jīng)辦。市人社局、市社保中心和各承保公司共同設(shè)立“天津市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)中心”（以下簡稱“大病中心”），作為大病保險經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，聯(lián)合辦公開展工作。此中心由四家承保公司共同平均出資建立專門辦公場所，推舉1名專門負(fù)責(zé)人、配備10名專職工作人員，并健全實(shí)施大病保險工作必需的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等相關(guān)管理制度。

三風(fēng)險均擔(dān)。將全部1.56億元大病保險資金按季平均劃撥給四家承保公司；支付定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或參保人的醫(yī)療費(fèi)用由四家公司平均分擔(dān)。承保公司應(yīng)當(dāng)按照獨(dú)立核算要求，對大病保險資金實(shí)行單獨(dú)記賬、單獨(dú)管理、獨(dú)立核算。

1.3 四個環(huán)節(jié)(健全管理制度、簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、做好費(fèi)用審核、實(shí)施一站報銷)

一健全管理服務(wù)制度。市社保中心在經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息需求、系統(tǒng)開發(fā)、信息共享和“一站式”結(jié)算服務(wù)等方面給予支持，指導(dǎo)大病中心制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、流程和費(fèi)用審核規(guī)范。市社保中心與承保公司簽訂經(jīng)辦服務(wù)指導(dǎo)協(xié)議。雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致原則共同商定，明確各自權(quán)利義務(wù)。

二簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。內(nèi)容包括雙方的權(quán)利和義務(wù)，重點(diǎn)是大病保險費(fèi)用支付、“一站式”結(jié)算服務(wù)等。協(xié)議報市人社行政部門備案。

三做好費(fèi)用審核和信息共享。大病保險醫(yī)療費(fèi)用由市社保中心在審核基本醫(yī)保及其他相關(guān)費(fèi)用時一并審核。其中，大病保險醫(yī)療費(fèi)用通過信息共享的方式，經(jīng)大病中心確認(rèn)后，由其向定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或參保人員支付。各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為發(fā)生大病保險醫(yī)療費(fèi)用的參保人員提供大病保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證信息。

四確保大病患者醫(yī)療費(fèi)用一站式報銷。為避免參保患者申請報銷大病醫(yī)療費(fèi)用的頻繁往返，發(fā)生大病保險費(fèi)用時，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用通過刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因故發(fā)生墊付醫(yī)療費(fèi)用的，按照居民基本醫(yī)保墊付報銷流程辦理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時完整地上傳參保人發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（包括超過基本醫(yī)保最高支付限額及自費(fèi)費(fèi)用），確保及時準(zhǔn)確分割基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用，使患者的大病保險待遇不受影響。

1.4 兩個銜接(對接特殊幫助、數(shù)據(jù)信息)

一對接特殊幫助。本市大病保險在年中啟動，對于上半年已經(jīng)發(fā)生的應(yīng)由大病保險支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病中心依據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以特殊幫助的形式補(bǔ)支付。其中，享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的困難人員發(fā)生的應(yīng)由大病保險支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病中心以特殊幫助的形式，補(bǔ)足差額。

二對接數(shù)據(jù)信息?；踞t(yī)保和大病保險要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的互通與共享。參保人員發(fā)生的大病保險醫(yī)療費(fèi)用，全部審核支付信息、經(jīng)大病中心確認(rèn)的大病保險支付信息，能夠分別在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病中心滿足查詢和統(tǒng)計(jì)分析需要。

迄今兩月有余，已有近3000人享受到大病保險報銷政策，給付醫(yī)療費(fèi)用1000余萬元。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司之間建立了暢通、高效的信息銜接，經(jīng)辦工作壓力沒有因此而增加。

2 商保社保協(xié)同發(fā)展的規(guī)律性

回顧既往，天津社保與商保的合作，按時間順序，依次是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)救助制度、基本醫(yī)保意外傷害附加保險制度和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。這些制度雖有不同的運(yùn)行管理機(jī)制，但在社保與商保協(xié)同發(fā)展上反映出基本相同的規(guī)律性。

一是社保主導(dǎo)、互不排斥。社保事業(yè)由國家興辦，不以營利為目標(biāo)，屬于公法調(diào)整范疇，以國家權(quán)力為依托，實(shí)施強(qiáng)制性參保、待遇法定，參保人不具備自主選擇性。商保產(chǎn)業(yè)由國家產(chǎn)業(yè)政策和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)決定，屬于私法調(diào)整范疇，商保機(jī)構(gòu)是市場競爭主體，以營利為目標(biāo)，參保價格和賠付水平由商保公司和自然人自主協(xié)商決定。社保事業(yè)是國家興辦，不具有市場屬性，由政府主導(dǎo)，商保可參與，但不能替代；反之，也不能因?yàn)檎鲗?dǎo)，而排斥商保的存在。換言之，社保事業(yè)可以借助市場機(jī)制，但商保產(chǎn)業(yè)不能替代社保事業(yè)。

二是優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展。社保對資源的掌控體現(xiàn)在政策制定、資金籌集、監(jiān)督管理上，商保擁有的資源是靈活的決策機(jī)制、資金運(yùn)營方式和個性化的經(jīng)營管理手段。一個注重公共管理，一個強(qiáng)調(diào)個性化需求。社保運(yùn)用商保的機(jī)制是提升和完善社保治理能力和實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革的必然要求。商保盯住社保籌資的國家強(qiáng)制力，依托政府的支持可迅速擴(kuò)大保險市場并籌集到依靠自身力量難以籌集的巨額保費(fèi)；政府則認(rèn)識到依靠商保的組織體系和管理機(jī)制可減少政府在支撐社保事業(yè)發(fā)展中的人力和財(cái)力支出。兩相協(xié)同，優(yōu)勢互補(bǔ)，可以大大提升社保社會共治的境界，可以極大激發(fā)生產(chǎn)力要素的活力。

三是促進(jìn)競爭、改善服務(wù)。商保介入，必將促進(jìn)比較和競爭。社保人要學(xué)會借助商保的理念和管理方式，不斷改善經(jīng)辦服務(wù)，甚至可以攬之入懷，為我所用。最終受益的是廣大參保人，人民群眾將在社保與商保的協(xié)同融合中得到更多更好的服務(wù)便利。

四是信息互通、標(biāo)準(zhǔn)共享。社保與商保的協(xié)同，有著共同的管理基礎(chǔ)，核心要素是醫(yī)療費(fèi)用分割與分擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用建立在規(guī)定的目錄基礎(chǔ)上。因此兩者要執(zhí)行共同的管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)要共享互認(rèn)，審核標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則要協(xié)調(diào)對接，信息系統(tǒng)要銜接耦合。商保應(yīng)在社保支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，提供更加彈性的給付標(biāo)準(zhǔn)，提供更加優(yōu)厚的保障。

3 展望

3.1 保障民生與保險產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略應(yīng)協(xié)同規(guī)劃。保障和改善民生是發(fā)展經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。社保基金及其增長有賴于經(jīng)濟(jì)增長。因此社保在保障民生剛性需求的同時，也要為經(jīng)濟(jì)增長做貢獻(xiàn)。除了增加人民群眾保障性收入、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和藥品生產(chǎn)流通產(chǎn)業(yè)發(fā)展、拉動內(nèi)需外，社保對經(jīng)濟(jì)增長、產(chǎn)業(yè)升級最直接的拉動當(dāng)屬推進(jìn)商保產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。在鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，積極研發(fā)適應(yīng)發(fā)展需要的社保商保協(xié)同新產(chǎn)品，比如長期護(hù)理保險等。

3.2 政府經(jīng)辦與社會化服務(wù)相融合。社保由政府經(jīng)辦，天然地具有行政化特點(diǎn)，削弱了社會保障服務(wù)的社會性。要研究充分利用社會資源為社會保障事業(yè)發(fā)展服務(wù)，讓社會力量有序參與社保經(jīng)辦服務(wù)，讓社保服務(wù)的觸角遍布城鄉(xiāng)，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民和各類社會組織，滿足參保人多樣化、個性化的需求。

3.3 社保商保協(xié)同發(fā)展，有利于壯大買方實(shí)力。在醫(yī)保領(lǐng)域，代表廣大參保人利益的社保部門長期處于與過度醫(yī)療和違規(guī)騙保的博弈之中，商保介入后，從維護(hù)自身商業(yè)利益的角度出發(fā)，將與社保的意志產(chǎn)生競合，從而壯大買方的實(shí)力，增強(qiáng)博弈能力，提升醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡冃ВS護(hù)好參保人的合法利益。

3.4 培育參保人維權(quán)社團(tuán)，維護(hù)公眾醫(yī)保權(quán)益。增強(qiáng)社會保障治理能力，社保迫切需要社會共治。要積極研究社會共治的方法和路徑。除了行政、經(jīng)濟(jì)、法治、科技和社保商保協(xié)同等手段外，還要研究建立參保人權(quán)益維護(hù)的社團(tuán)組織，發(fā)揮社會力量在社保治理中的作用，使社保權(quán)益的保護(hù)成為參保人自覺的行動，讓共治理念和行動在社保領(lǐng)域生發(fā)開去。

[1]中央政治局 .中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[2]發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,人力資源和社會保障部,民政部,保監(jiān)會.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會[2012]2605號)[Z].2012.

[3]天津市勞動和社會保障局.天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助辦法的通知(津勞字[2001]329號)[Z].2001.

[4]天津市人力資源和社會保障局,財(cái)政局,衛(wèi)生局.天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定的通知(津人社局發(fā)[2011]27號)[Z].2011.

[5]天津市人民政府辦公廳.天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知(津政辦發(fā)[2014]42號)[Z].2014.