在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力

文/王東進

完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力是貫徹落實黨的十八屆三中全會《決定》的實際步驟，是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求，是順應國際社會保障制度改革發(fā)展的必然趨勢。對于這樣一個事關改革全局、事關全民醫(yī)保制度健康發(fā)展的重大問題，每一個負責任、敢擔當?shù)尼t(yī)保人，都應當予以高度重視、及時跟進、妥為籌謀，并力爭有所建樹、有所作為。本文擬就“在深化改革中完善醫(yī)保治理體系 提高醫(yī)保治理能力”這個問題談一些思考與認識。

一、深刻認識完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力的重大意義

隨著全民醫(yī)保制度的初步建立，就要不失時機地完善醫(yī)保治理體系，提高醫(yī)保治理能力，以醫(yī)保的良好治理作為載體，確保建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度改革目標的實現(xiàn)。為此，必須站在新的歷史起點上，以新的理念、新的視野、新的角度認識、考量新時期全民醫(yī)保制度的健全完善，切實增強完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力的自覺性、積極性和創(chuàng)造性。

1.黨的十八屆三中全會提出的全新命題。三中全會《決定》提出，全面深化改革的總目標是完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。在黨的文獻中第一次提出了“國家治理”的概念這樣一個富有時代特征的全新命題。由“管理”到“治理”，看似只有一字之易，所蘊含的卻是理念的變化，管理內(nèi)涵和層次的提升，其意義是重大而深遠的。

2.現(xiàn)代國家、文明社會的重要標志?？v觀世界國家的發(fā)展史，一般都經(jīng)過由統(tǒng)治到管理再到治理的發(fā)展過程，一步比一步文明、理性、科學。統(tǒng)治便是集權、專制、壟斷；管理較之統(tǒng)治無疑是很大的進步，重視規(guī)范、民主與科學，但它畢竟是單向的、垂直的“上管下”式管控約束；治理則不同，它是多元的、開放的、綜合的、科學的、共同參與的治理體系，也可以稱作是管理的高級階段、高級形態(tài)，所以是現(xiàn)代國家、文明社會的重要標志。

3.國際社會保障制度的發(fā)展趨勢。國際社會保障協(xié)會（ISSA）在今年的年會上明確提出，要實現(xiàn)社會保障的良好治理，并強調(diào)“這是實現(xiàn)社會公平正義的重要基礎和載體”。許多國家都把實現(xiàn)社會保障良好治理作為社會保障制度改革的重要內(nèi)容和發(fā)展目標。

4.建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求。作為社會保障制度重要板塊的全民醫(yī)保制度，促進社會公平正義、增進人民健康福祉是其首要功能和核心任務。建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，首先要有新的理念、新的全局觀、醫(yī)保觀，一以貫之地堅持圍繞中心、服務大局的指導思想和工作方針，切實把推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化作為想問題、定政策、辦事情的出發(fā)點和落腳點，把完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力作為國家、社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化的有機組成部分。

二、現(xiàn)代醫(yī)保治理體系是一個綜合開放系統(tǒng)

盡管我們從改革一開始就認識到醫(yī)保管理的重要性，并響亮地提出醫(yī)保建設“出路在改革、根本在制度、關鍵在管理”，并形象地喻為“三分政策、七分管理”。著手制定了“三二一”一類的管理規(guī)范、技術標準和業(yè)務流程，使醫(yī)保管理逐步走上相對規(guī)范、科學、精細的軌道，使全民醫(yī)保制度得以順利實施和有序運行，讓參保民眾的權益得到了較好保障。從這個意義上講，我們的醫(yī)保管理是好的，是有效率的，也是適應了醫(yī)保制度建設和參保者現(xiàn)實需要的，所作出的貢獻是重大而不可或缺的。但是也要看到，無論是管理理念、管理方式，還是管理手段、管理效率等都還存在許多不足和缺陷，還不能適應全民醫(yī)保良好治理的需要。從國家、社會治理現(xiàn)代化的高度，縱觀國際社會保障現(xiàn)代治理做法和發(fā)展趨勢，審視分析傳統(tǒng)管理，其管理主體的單一性、管理方式的垂直性、平面性和封閉性，限制了管理活力與效能充分發(fā)揮，應當而且必須與時俱進，使之成為一個綜合開放科學高效的現(xiàn)代醫(yī)保治理體系。這個治理體系大體包括這樣十個子體系：

1.保障制度體系。根本在制度，制度具有全局性、穩(wěn)定性、可靠性，靠制度保障才是靠得住的。公平，首先指的是制度公平，可持續(xù)也要求制度安排必須是一個可持續(xù)的安排。醫(yī)保的良好治理必須有完善、成熟、定型的醫(yī)保制度作為基礎和保證。

2.醫(yī)保決策體系。政策是制度建設的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。只有當決策是一個體系而不是個人行為、首長意志，才能保證決策的民主性、理智性、科學性，也才不會由于決策者情緒變化和注意力轉移而使政策走樣，使制度變形。

3.決策咨詢體系。正確的決策需要充分發(fā)揮專業(yè)機構、社會組織、現(xiàn)代智庫的作用。通過充分論證，特別是通過“證誤、證偽”研究，減少或避免決策失誤。

4.醫(yī)保政策體系。全民醫(yī)保的改革與發(fā)展，一靠體制，二靠政策。一定意義上說，改革就是政策的調(diào)整，機制就是政策效用的釋放。建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的過程，就是政策體系不斷臻于配套完善、成熟穩(wěn)定的過程，這也是良好治理的重要標志。

5.政策執(zhí)行體系。有了好的政策，還要有得力的執(zhí)行體系，否則政策要么落不到實處，要么就會把“經(jīng)”念歪。

6.醫(yī)保經(jīng)辦體系。這是制度運行的平臺，實施保障的載體。這個體系應該是多元的、開放的、公平競爭的、充滿生機和活力的、富有效率的，而不是單一的、封閉的、僵化的，更不是行政權力的附屬物。

7.醫(yī)?？冃гu價體系。這是正確研判醫(yī)療服務、保障績效的科學體系和客觀標準。需要引入衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學、臨床醫(yī)學等專業(yè)知識，對醫(yī)療行為、醫(yī)療效果等作出客觀公正的評價，這樣才能減少和避免“公說公有理、婆說婆有理”的莫衷一是局面。

8.醫(yī)保治理標準體系。標準就是規(guī)范、規(guī)矩。需要形成一整套技術標準和行為規(guī)范，作為合理有效治療服務的依歸，走出“醫(yī)無定則”、“一個道士一個法”的誤區(qū)。

9.醫(yī)保運行監(jiān)管體系。以風險防范為導向的監(jiān)管體系是全民醫(yī)保健康運行和可持續(xù)發(fā)展的堅強衛(wèi)士，需要建立健全法律、制度、標準、信息等集成的立體監(jiān)控體系，實行全程、全方位實時監(jiān)控，切實改變靠人工抽查、事后監(jiān)督等“掛一漏萬”或“事后補救”被動狀態(tài)。

10.醫(yī)保法律法規(guī)體系。醫(yī)保良好治理，本質(zhì)上就是依法治理。要有健全的法律法規(guī)體系，做到有法可依、有章可循，把醫(yī)保的一切舉措和工作納入法治的軌道，切實做到依法參保、依法施保、依法維護參保者的合法權益，實現(xiàn)“法治醫(yī)保”，這是全民醫(yī)保良好治理的根本保證。

三、推進醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化是一個系統(tǒng)工程

實現(xiàn)醫(yī)保的良好治理，不但要構建科學嚴謹?shù)闹卫斫Y構和完善的治理體系，而且要有與之相適應的治理能力。在一定意義上說，醫(yī)保治理體系健全完善以后，治理能力能否適應需要，則是全民醫(yī)保制度運行是否穩(wěn)健、保障是否有力、服務是否便捷的決定因素。治理能力的提升與現(xiàn)代化則需要從理論到實踐進行培養(yǎng)和鍛煉，甚至要作為新時期全民醫(yī)保建設的一個系統(tǒng)工程來抓。通過長期堅持不懈的努力，使醫(yī)保治理能力得到全面系統(tǒng)的提升，實現(xiàn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化。

1.學習能力。學習能力是本源的、第一能力，其他各種能力都是由學習能力衍生出來的。提升全民醫(yī)保的治理能力，首先要提高治理者的學習能力。治理好全民醫(yī)保這樣宏大浩繁的事業(yè)，不認真學習、時時學習、終身學習，肯定是不行的，如果學習得不深不透，學習能力不強，也是難當此任的。

2.執(zhí)行能力。國家治理考驗執(zhí)政能力，其實執(zhí)政能力也是執(zhí)行能力。現(xiàn)在許多領域、許多工作上存在的問題，往往不是因缺乏制度安排、政策舉措，而是執(zhí)行能力不足、執(zhí)行不到位造成的。執(zhí)行能力，一定意義上就是抓落實的能力，落實不力、不到位，什么事情也辦不成、辦不好。

3.組織能力。全民醫(yī)保是全民參與、全民受益的事業(yè)，組織工作至關重要。無論是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的啟動與推進，還是醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與整合，都離不開群眾的理解、參與和支持，都需要有很強的宣傳、動員和組織群眾的能力。實踐也一再證明，凡是組織能力強，組織工作做得好的地方，進展就快，效果就好，反之就打不開局面，成效就差。

4.協(xié)調(diào)能力。醫(yī)療保險涉及多個利益主體，任何改革舉措都意味著利益格局的調(diào)整，因此，都有一個溝通、協(xié)調(diào)的過程。協(xié)調(diào)得好，決策就順利，工作推進也順利。如果協(xié)調(diào)到八分，決策和工作就止于八分；如果協(xié)調(diào)不下來，再好的想法和舉措都會被“擱淺”。要增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，要實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，既要有統(tǒng)籌謀劃，更要加強協(xié)調(diào)。

5.調(diào)研能力。調(diào)查研究是謀事之基、成事之道，也是決策之要。堅持以問題為導向，就要重視和堅持調(diào)查研究。毛澤東說過“調(diào)查好比十月懷胎，解決問題好比一朝分娩”，陳云也曾說過“要用百分之九十五以上的時間調(diào)查研究，用不到百分之五的時間研究制定政策”。要通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、回答問題、尋找解決問題的途徑和方法。

6.綜合分析能力。對于從事腦力勞動，或者管理工作的人來講，所謂能力強弱大小，在很大程度上指的就是對事物、形勢、問題的綜合分析能力。綜合與分析，是大腦、思維最基本也是最重要的功能和運作方式，通過科學、縝密的綜合分析，去粗取精、去偽存真、由表及里、由近及遠的加工處理，才可能作出正確的判定、決策、舉措、方案來。

7.經(jīng)辦能力。也可叫做辦事能力、操作能力。就醫(yī)保而言，無論是制度安排、政策舉措，還是保障服務，最終都要通過經(jīng)辦來體現(xiàn)。經(jīng)辦直接關涉億萬參保群眾的切身利益。老百姓在很大程度上是通過經(jīng)辦來評判制度、政策好壞優(yōu)劣的。如果大道理講得頭頭是道，而經(jīng)辦、服務很稀松，則只會被認為是光說不練的“假把式”，使全民醫(yī)保的公信力、可靠度受損。

8.談判能力。醫(yī)療保險本質(zhì)上是由經(jīng)辦者代表廣大參保者購買合理有效的醫(yī)療服務。要達到用有限的基金獲得性價比較高的基本醫(yī)療服務，就要引入市場機制，就要進行協(xié)商、談判、博弈，而高超的談判技巧、談判能力就顯得十分重要。這不僅需要深厚的專業(yè)知識、靈活的方式方法，還需有人格的魅力等非權力因素構成的一種綜合能力。

9.監(jiān)管能力。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)療保險是一個高風險的行業(yè)，由利益催生的社會風險尤其是道德風險“無處不在、無時不有”，欺詐與反欺詐此起彼伏、經(jīng)久不息。既要靠法律、制度、技術（信息手段）等構成的監(jiān)管體系的現(xiàn)代化，又要靠經(jīng)辦隊伍的監(jiān)管能力的不斷提升。這樣，才能確保醫(yī)保在陽光下持續(xù)健康地運行。

10.調(diào)控能力。全民醫(yī)保制度要穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，就需要根據(jù)新形勢、新情況，對運行中的相關參數(shù)（大數(shù)據(jù)）進行綜合分析、正確判定，對相關政策、指標進行適時適度的調(diào)整和掌控，但又不能“朝令夕改”，過于頻繁、幅度過大，使老百姓產(chǎn)生不良心理預期而不適當?shù)蒯尫裴t(yī)保需求，對制度的基本面造成沖擊和危害。

總之，治理能力是一個內(nèi)涵非常豐富而外延又較為寬泛的概念，也可以說是一個系統(tǒng)工程。而提高治理能力也是一個永恒的主題，雖然列舉了如上十個方面，也只是根據(jù)目前的認知程度而言。隨著醫(yī)保實踐的深化、社會的發(fā)展，人們的認識水平也會不斷提高，而治理能力的提升也會增加新的內(nèi)容，這是符合事物發(fā)展的客觀規(guī)律和內(nèi)在邏輯的。

四、在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力

實現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，是深化醫(yī)保領域改革的總目標，而深化改革恰恰是完善治理體系、提高治理能力的必由之路。無論是醫(yī)保治理體系的完善，還是醫(yī)保治理能力的提高，都只有通過深化改革才能逐步實現(xiàn)。

1.要深化全民醫(yī)保領域關鍵環(huán)節(jié)的各項改革。要通過深化改革整合制度、理順體制、健全機制，補齊“短板”，使初步建立起來的全民醫(yī)保制度逐步臻于完善、成熟和定型，為完善醫(yī)保治理體系提供制度保障和體制機制支撐。現(xiàn)在的問題是，這些改革的阻力還特別大，也特別頑強，正如中央領導指出的，阻力主要來自體制內(nèi)。譬如，有的人為了固守既得利益格局或為一己之私，不斷“寫信”、四處“游說”，既干擾中央決策部署的貫徹落實，又阻撓地方的實踐探索。在改革開放30多年的今天居然還出現(xiàn)這般咄咄怪事，是極不正常的。實踐再次證明，深化改革是何其艱難、何其不易，其復雜性、艱巨性真的不亞于醫(yī)保改革之初、制度草創(chuàng)之時。但是，歷史的潮流是不可阻擋的，“青山遮不住，畢竟東流去”，只不過付出的代價會更大罷了。

2.要真正貫徹實施“三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉”的方略。如果說改革之初靠醫(yī)保“孤軍深入”還能取得明顯成效，屏蔽另外“兩醫(yī)”改革遲滯之“丑”的話，新時期深水區(qū)的改革的核心任務是要解決體制性障礙、結構性矛盾和政策性問題，這必然要求增強三醫(yī)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，才能發(fā)揮改革的集成效應，為實現(xiàn)全民醫(yī)保的良好治理創(chuàng)造適宜的體制環(huán)境，否則醫(yī)保的治理績效也是會大打折扣的。

3.要轉變管理理念，創(chuàng)新管理方式。要從傳統(tǒng)管理轉變?yōu)楝F(xiàn)代治理，首先要解放思想、更新理念，這是實現(xiàn)現(xiàn)代治理的先導和原動力。只有解開思想的扣，才能邁開改革的步。只有從傳統(tǒng)管理理念轉變?yōu)楝F(xiàn)代治理理念，才能從傳統(tǒng)管理方式轉變?yōu)楝F(xiàn)代治理方式；從垂直式管理轉變?yōu)榫仃囀街卫?；從單一的管理主體的“管制”轉變?yōu)槎嘣黧w的“共治”；從主要依靠“人管”和“管人”轉變?yōu)橹饕揽恐贫龋C制）、法律（法制）、科技（信息）等現(xiàn)代化治理手段既“管事”又“管人”，使每個社會成員（公民）既是“治理者”又是“被治理者”，形成一個由體制、法制、機制和科技信息等現(xiàn)代化治理工具和手段集成的“強大氣場”和內(nèi)在約束力，達到“不用揚鞭自奮蹄”的治理效果。

4.要深化醫(yī)保經(jīng)辦機構改革。這是實現(xiàn)醫(yī)保良好治理的重要環(huán)節(jié)。要抓住事業(yè)單位改革的有利時機，加快醫(yī)保經(jīng)辦機構法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的步伐。要建立健全法人治理結構，改革人事、薪酬制度，明確專業(yè)職稱，實行經(jīng)辦經(jīng)費與業(yè)務量掛鉤，等等，形成激勵與約束相結合的運行機制，增強醫(yī)保經(jīng)辦機構的內(nèi)生動力和治理活力，切實提高治理能力、治理效率和競爭實力。

5.要形成公平競爭、多元共治的生動局面。公平競爭是個好東西。公平競爭既出效率又出效益，還能降低成本，提升醫(yī)保質(zhì)量和服務水平。現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦機構改革后成為獨立社會法人，同樣是一個參與市場競爭的主體，同樣是政府購買服務的“伙伴”。眾多具有資質(zhì)的經(jīng)辦機構參與競爭，在成本效益原則面前一律平等，優(yōu)勝劣汰，就會形成全民醫(yī)保生機勃勃的治理局面和富有效率的治理格局。