維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的危險因素

高小芳, 常 歡, 陳 航

(1.河北大學， 河北 保定 071000； 2.河北大學附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科， 河北 保定 071000)

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維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的危險因素

高小芳1, 常 歡1, 陳 航2**

(1.河北大學， 河北 保定 071000； 2.河北大學附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科， 河北 保定 071000)

目的： 探討維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)的相關危險因素。方法：選擇行維持性血液透析治療時間≥3月且病情穩(wěn)定的尿毒癥患者42例，統(tǒng)計患者透析前血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素(PTH)的達標率；根據(jù)患者透析前血清PTH水平分為低PTH組(PTH<300 ng/L)和高PTH組(PTH≥300 ng/L)，比較兩組患者性別、年齡、透析時間、是否患糖尿病及透析前血紅蛋白(Hb)、血清鐵蛋白(SF)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、脂蛋白a、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、尿酸(UA)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)、血Ca、血P以及鈣磷乘積水平，對有差異的指標進行Logistic回歸分析，探討透析患者發(fā)生SHPT的危險因素。結(jié)果：42例患者中，血Ca、血P、鈣磷乘積及PTH水平達標率分別為33.3%、19.0%、42.9%及33.3%，兩組患者中糖尿病、年齡、Alb、Cr、血P以及鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； Logistic回歸分析顯示糖尿病、Alb、血P是影響維持性血液透析患者SHPT的獨立危險因素，其中糖尿病與SHPT負相關(B=-2.611,P<0.05)。結(jié)論：糖尿病、Alb和血P是維持性血液透析患者SHPT的獨立危險因素。

血液透析，濾過； 甲狀旁腺功能亢進，繼發(fā)性； 甲狀旁腺素； 血磷； 危險因素

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發(fā)癥，并且隨著CKD的進展而逐漸加重。有研究指出，CKD繼發(fā)SHPT的重癥患者致殘率明顯高于一般CKD人群，心血管事件發(fā)生率及病死率也明顯升高[1]。CKD繼發(fā)SHPT的發(fā)生和發(fā)展受多種因素影響,本研究通過比較2016年2～10月行常規(guī)血液透析治療的不同甲狀旁腺激素(PTH)水平的尿毒癥患者的臨床資料及透析前的相關血液檢查指標，分析血液透析患者發(fā)生繼發(fā)SHPT的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定的尿毒癥診斷標準，選取2016年2～10月行常規(guī)血液透析時間≥3月且病情穩(wěn)定的尿毒癥患者42例，其中男24例，女18例， 25～77歲，平均(54.36±14.33)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例(其中IgA腎病3例)，糖尿病腎病17例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例，乙肝相關腎炎1例，原發(fā)性急進性腎炎2例。透析時間為4～112月，平均(27.14±21.31)月。所有患者均行血液透析治療(3次/周， 4 h/次)；透析期間參考文獻[2]并結(jié)合患者情況給予重組人促紅細胞生成素、活性維生素D、碳酸鈣及鐵劑等藥物治療。參照中華醫(yī)學會腎臟病學分會制定的SHPT診斷標準(PTH≥300 ng/L可診斷為SHPT)，將患者分為低PTH組(PTH<300 ng/L)和高PTH組(PTH≥300 ng/L)，每組21例。

1.2 觀察指標

收集所有患者性別、年齡、透析時間及是否患有糖尿病等一般資料；于血液透析前抽取空腹靜脈血，采用比色法檢測血紅蛋白(Hb)，分離血清采用生化儀檢測鐵蛋白(SF)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、脂蛋白a及白蛋白(Alb)；采用化學發(fā)光法檢測PTH，酶法檢測血肌酐(Cr)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)，免疫比濁法檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)及前白蛋白(PA)，采用偶氮砷Ⅲ法檢測血鈣(Ca)，磷鉬酸鹽法檢測血磷(P)，計算鈣磷乘積。根據(jù)文獻[2]參考值[血鈣84～95 mg/L(2.10～2.37 mmol/L)，血磷35～55 mg/L (1.13～1.78 mmol/L)，鈣磷乘積<4.4，血PTH在終末期腎病控制在150～300 ng/L]分析患者透析前血Ca、血P、鈣磷乘積及PTH的達標率[達標率=(達標例數(shù)/觀察例數(shù))×100%)]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 血Ca、血P、鈣磷乘積及PTH的達標率

42例尿毒癥患者血Ca、血P、鈣磷乘積及PTH的達標率分別為33.3%、19.0%、42.9%及33.3%，血Ca有64.3%低于目標值，血P 有81.0%高于目標值，鈣磷乘積57.1%高于目標范圍。見表1。

表1 尿毒癥患者血Ca、血P、鈣磷乘積及PTH達標情況(n,%)

Tab.1 Serum calcium, serum phosphorus and calcium-phosphorus product and PTH levels in uremic patients

指標達標高低血鈣(mmol/L)14(33.3) 1(2.4)27(64.3)血磷(mmol/L)8(19.0)34(81.0)0(0.0)鈣磷乘積(mmol/L)18(42.9)24(57.1)0(0.0)PTH(ng/L)14(33.3)16(38.1)12(28.6)

2.2 一般資料及相關血液指標

結(jié)果顯示，兩組患者中糖尿病、年齡、Alb、Cr、血P、鈣磷乘積水平比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2；提示糖尿病、年齡、Alb、Cr、血P、鈣磷乘積可能是維持性血液透析患者SHPT的相關危險因素。

2.3 繼發(fā)SHPT的相關危險因素

將糖尿病、年齡、Alb、Cr、血P、鈣磷乘積作為變量與PTH水平進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、Alb、血P是維持性血液透析患者SHPT的相關危險因素(P<0.05)，其中糖尿病與SPTH負相關。見表3。

表2 兩組尿毒癥患者的一般資料及相關血液指標

Tab.2 Clinical data and related blood indicators between the two groups

指標尿毒癥患者低PTH組高PTH組χ2/tP性別(男/女,例)13/811/100.3890.533糖尿病(否/是,例) 9/1216/5 4.8420.028年齡(歲)60.52±10.8948.19±14.923.0600.004透析時間(月)28.52±25.2325.76±17.030.4160.680Hb(g/L)98.37±14.0396.28±16.820.4380.663SF(μg/L)101.25±103.66159.36±322.69-0.7860.437TC(mmol/L)4.24±1.004.14±0.910.3220.749TG(mmol/L)1.52±0.821.58±0.91-0.2310.819脂蛋白a(mg/L)307.77±223.96183.44±176.132.0000.052Alb(g/L)36.86±2.75 39.36±2.78 -2.9340.006PA(mg/L)322.30±109.15332.23±62.66 -0.3610.720BUN(mmol/L)28.46±5.24 29.21±6.21 -0.4200.677Cr(μmol/L)908.22±298.161108.4±293.80-2.1920.034UA(μmol/L)418.21±76.98 419.34±64.66 -0.0510.959CO2CP(mmol/L)18.82±2.11 19.03±3.10 -0.250.804β2-MG(mg/L)48.86±14.3053.96±20.07-0.9480.349CysC(mg/L)7.89±1.708.01±2.10-0.2260.823Ca(mmol/L)2.02±0.172.05±0.21-0.5120.612P(mmol/L)1.91±0.342.74±0.56-5.8170.000鈣磷乘積(mmol/L)3.85±0.765.62±1.33-5.2830.000

表3 繼發(fā)SHPT多因素Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of secondary SHPT

指標BSEWaldPOR95%CI糖尿病-2.6111.2994.0390.0440.0730.006～0.937Alb0.4890.2364.3040.0381.6311.027～2.589血P4.4601.5947.8270.00586.4753.802～1967血Cr0.0010.0020.2530.6151.0010.996～1.006鈣磷乘積-1.1781.5970.5440.4610.3080.013～7.050年齡-0.0220.0570.1500.6980.9780.876～1.093

3 討論

SHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，最常見于慢性腎衰竭的患者。過高的血PTH不僅可導致腎性骨病、肌力減退和肌萎縮，頑固性皮膚瘙癢、皮膚潰瘍和組織壞死，還可引起異位鈣化、神經(jīng)系統(tǒng)異常、貧血以及心血管疾患等，長期重癥SHPT還可導致Sagliker綜合征(sagliker syndrome，SS)，嚴重影響腎衰患者的生活質(zhì)量[3]。

本研究結(jié)果顯示在慢性腎衰竭維持性血液透析患者中，血Ca、血P及PTH達標率分別為33.3%、19.0%及33.3%，與透析預后及實踐模式研究(DOPPS)3(50.4、49.8%、31.4%)和DOPPS 4 (56.7%、52.6%、29.6%)的結(jié)果相比，血Ca、血P達標率偏低而PTH達標率接近[4]。我國血液透析患者高磷血癥患病率為57.4%，血P控制達標率為38.5%[5]。磷代謝紊亂是慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD·MBD)的中心環(huán)節(jié)，CKD·MBD的起始、進展和惡化均與磷代謝障礙密切相關，血P升高可直接和間接刺激甲狀旁腺分泌PTH增多，引起SHPT[6]。本研究結(jié)果與文獻[5]結(jié)果比較，患者血P患病率高，而血P達標率低，并且血P是SHPT的獨立危險因素，與文獻報道一致[7-8]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析SHPT與患者年齡、血Cr、鈣磷乘積有關。有研究表明，老年透析患者隨著年齡的增長，機體老化嚴重，性激素分泌減少，PTH抑制更加嚴重，引起低轉(zhuǎn)化性骨病[5，9-10]。Logistic回歸分析顯示，糖尿病、Alb是SHPT的獨立危險因素，糖尿病與SHPT呈負相關,這與盧元等[11]的研究結(jié)果一致。糖尿病持續(xù)時間越長，糖、脂代謝紊亂程度越重，血糖越難控制[12]。宋機光等[13]研究指出，類胰島素樣生長因子-1(IGF-1)與糖尿病的發(fā)生和血糖控制密切相關，糖尿病透析患者由于合并多種器官的損害和心腦血管病、易發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，整體血糖水平較高，促使低IGF-1水平和低轉(zhuǎn)運性骨病的發(fā)生。Wahl等[14]通過對3756例CKD患者PTH的研究發(fā)現(xiàn)，由糖尿病導致腎功能不全患者血清PTH水平顯著低于其他疾病引起腎功能不全患者。透析患者透析過程中能量消耗，常常存在營養(yǎng)狀況問題，田軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)低Alb是老年維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素；王海燕等[1]在對重癥SHPT患者并發(fā)SS綜合癥的相關因素的研究中，指出高血清Alb是SS的保護因素，本研究結(jié)果也證實了這一觀點。

綜上，糖尿病、Alb和高磷血癥是維持性血液透析患者SHPT的相關危險因素。本研究中血Ca、血P達標率低，間接反映了多數(shù)透析中心中共同存在的問題，加強對維持性血液透析患者相關危險因素的管理，或許可使維持性血液透析患者獲益。但本次研究為單中心、小樣本、非隨機的對照研究，且僅分析了影響SHPT的相關因素，筆者將進一步進行相關研究，為進一步提高患者的生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

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(2016-07-13收稿，2016-10-30修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉 華

Risk factors Associated with Secondary Hyperparathyroidism in Maintenance Hemodialysis Patients

GAO Xiaofang1, CHANG Huan1, CHEN Hang2

(1.HeibeiUniversity,Baoding071000,Hebei,China; 2.DepartmentofRenalMedicine,theAffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000,Hebei,China)

Objective: To explore the risk factors of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in maintenance hemodialysis patients with uremia. Methods: 42 patients with uremia undergoing more than 3 months of maintenance hemodialysis whose condition was stable were selected for this study. The compliance rate of predialysis serum calcium (Ca), serum phosphorus (P), calcium-phosphorus product and parathyroid hormone (PTH) in these patients were recorded. According to the predialysis serum PTH levels, the patients were divided into low PTH group (PTH<300 ng/L) and high PTH group (PTH≥300, ng/L). The comparison was conducted between the two groups in terms of gender, age, duration of dialysis,diabetic symptoms, predialysis hemoglobin (HB), serum ferritin (SF), total cholesterol (TC), triglyceride(TG), apolipoprotein A, serum albumin(ALB), prealbumin (PA), urea nitrogen (BUN), serum creatinine (Cr), uric acid (UA), carbon dioxide combining power (CO2CP), β2-microglobulin (β2-MG), Cystatin C (CysC), serum calcium (Ca), serum phosphorus(P), and the level of calcium-phosphorus product. Logistic regression analysis was conducted to investigate the risk factors of SHPT in uremic patients. Logistic regression analysis was conducted to investigate the risk factors of SHPT occurring in the patients with uremia. Results: The compliance rate of serum calcium, serum phosphorus, calcium-phosphorus product and PTH were 33.3%, 19.0%, 42.9% and 33.3% in the 42 patients. The differences in diabetes, age, ALB, Cr, serum phosphorus, calcium-phosphorus product between the two groups of patients were statistically significant (P<0.05), and the differences in other indicators between the two groups of patients were not statistically significant (P>0.05). Logistic regression analysis showed that diabetes, ALB, serum phosphorus were independent risk factors of SHPT in uremic patients with maintenance hemodialysis, in which diabetes and SHPT were negatively correlated with SHPT. Conclusion: Diabetes mellitus, serum albumin and serum phosphorus are independent risk factors of SHPT in uremic patients of maintenance hemodialysis.

hemodialysis,filtration; hyperparathyroidism,secondary; parathyroid hormone; serum phosphorus; risk factors

河北大學醫(yī)學學科專項資金建設項目(2012B3001)

?? E-mail:chenhang65@sina.com

時間：2016-11-15 網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.020.html

R459.5； R589.5

A

1000-2707(2016)11-1330-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.021