不同器械經(jīng)臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

許 軍 趙 磊 徐力善 劉 昶 關(guān)英輝 王知非 劉春富

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，哈爾濱 150001)

不同器械經(jīng)臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究*

許 軍 趙 磊 徐力善 劉 昶 關(guān)英輝 王知非①劉春富

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，哈爾濱 150001)

目的 比較不同器械經(jīng)臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、手術(shù)效果。 方法 選取2011年9月～2012年6月膽囊切除術(shù)150例，隨機(jī)分為3組:A組行經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)(可轉(zhuǎn)腕器械);B組行經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)(普通器械);C組行三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、滿意程度、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及T淋巴細(xì)胞亞群等損傷指標(biāo)。 結(jié)果 中位手術(shù)時(shí)間A組40 min和B組37.5 min顯著長(zhǎng)于C組25 min(χ2=25.165，P=0.000;χ2=16.184，P=0.000)，但 A、B 2 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.987，P=0.610)。中位術(shù)中出血量 A 組 10.0 ml和 B 組10.0 ml顯著多于 C 組 7.5 m l(χ2=12.571，P=0.002;χ2=13.619，P=0.001)，但 A、B 2 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.021，P=0.989)。3組術(shù)后疼痛評(píng)分、滿意程度、創(chuàng)傷及對(duì)免疫系統(tǒng)影響均無(wú)差異(P＞0.05)。發(fā)生并發(fā)癥4例，其中膽漏3例(B組1例，C組2例)，術(shù)中膽道損傷1例(B組)，A組未發(fā)生并發(fā)癥。 結(jié)論 SILC是一種兼顧安全與美觀的膽囊切除術(shù)式，可轉(zhuǎn)腕器械使SILC更具安全性。

單切口; 腹腔鏡器械; 可轉(zhuǎn)腕器械; 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究; 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)微創(chuàng)和美容效果的不斷追求，單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)(singleincision laparoscopic cholecystectomy，SILC)1997年應(yīng)運(yùn)而生［1］。與經(jīng)典LC相比，SILC有操作中器械干擾、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多以及學(xué)習(xí)曲線較難完成等不足，成為回顧性研究中的突出問(wèn)題［2］。SILC的安全性及其是否可以減輕疼痛和創(chuàng)傷、增加患者滿意度等依然存在爭(zhēng)論［3］，目前也缺乏大宗病例的前瞻性研究。2011年9月～2012年6月我院采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)不同器械的SILC與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) (three-port laparoscopic cholecystectomy，TLC)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，患者簽署有知情同意書(shū)。按照病例排除標(biāo)準(zhǔn)(年齡＜18歲或＞65歲;膽囊惡性疾病;肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石以及急性膽管炎;急性胰腺炎;上腹部手術(shù)史等)選取2011年9月～2012年6月膽囊良性疾病150例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表按1∶1∶1隨機(jī)分為:A組，應(yīng)用可轉(zhuǎn)腕器械(中國(guó)余姚柳葉刀公司)(圖1)行SILC;B組，應(yīng)用普通器械行SILC;C組，應(yīng)用普通器械行TLC。3組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

* 數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(P25，P75)”表示

結(jié)石性膽囊炎 非結(jié)石性膽囊炎A 組(n=50) 18 32 47.4 ±9.7 25.1 ±3.7 24(3，60)組別 性別膽囊良性病變類型男 女 年齡(歲) BMI 病程(月)*34 16 B 組(n=50) 19 31 48.7 ±8.1 25.8 ±3.2 24(4，48) 34 16 C 組(n=50) 14 36 48.4 ±9.2 24.7 ±3.9 18(6，60) 31 19 F(χ2)值 χ2=1.248 F=0.294 F=1.186 χ2=0.202 χ2 0.536 0.745 0.308 0.904 0.765=0.535 P值

1.2 方法

A、B組取平臥位，臍下緣做長(zhǎng)約20 mm切口，于切口中央置入10 mm trocar為觀察孔;左右兩邊分別置入5 mm trocar為主副操作孔，分別置抓持鉗(或可轉(zhuǎn)腕器械)及超聲刀。3個(gè)trocar呈倒三角形“▽”排列，10 mm trocar在下，2個(gè)5 mm trocar在上(圖2)，各trocar間留有少量組織。CO2氣腹壓力設(shè)定為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。先解剖膽囊三角，顯露膽囊管，其間并不刻意游離膽囊動(dòng)脈(膽囊動(dòng)脈粗大、明顯者需要解剖并夾閉)。分離膽囊管后，5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管近端并用超聲刀低檔緩慢凝切，膽囊動(dòng)脈與膽囊管可一同也可分別夾閉并切斷(圖3)。貼近膽囊壁將膽囊自膽囊床切下，經(jīng)臍部切口取出，可吸收線縫合切口。C組臍下緣做長(zhǎng)約10 mm切口，置入10 mm trocar為觀察孔;右側(cè)肋緣下2 cm及劍突下3 cm各置入5 mm trocar，分別置抓持鉗及超聲刀。膽囊切除過(guò)程同SILC組。所有患者術(shù)后6 h應(yīng)用止痛劑1次(氟比洛芬酯注射液，100 mg)。

圖1 可轉(zhuǎn)腕器械兩端關(guān)節(jié)示意圖 圖2 術(shù)中可轉(zhuǎn)彎器械體外操作 圖3 術(shù)中可轉(zhuǎn)腕器械體外及體內(nèi)操作

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、處理膽囊三角時(shí)間(始于解剖膽囊三角，終于膽囊管離斷)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥;術(shù)前后24 h體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞)計(jì)數(shù);疼痛及滿意程度評(píng)分。術(shù)后24 h采用VAS評(píng)分法測(cè)定疼痛。滿意度表分五項(xiàng):切口數(shù)量、瘢痕愈合情況、住院時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后疼痛情況，采用“李克特量表(Likert scale)［3］”打分，每項(xiàng)滿分5分(由“不滿意”到“非常滿意”分為5個(gè)等級(jí)，設(shè)置為1～5分)，共25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0及SAS軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用單因素/雙因素方差分析，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenji檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

150例手術(shù)均順利完成，無(wú)增加trocar及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。術(shù)后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)以及T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)(CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞)3組無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2、3。3組手術(shù)時(shí)間、膽囊三角處理時(shí)間及出血量有差異(P＜0.05)，見(jiàn)表4。手術(shù)時(shí)間A 組［40(30，50)］min 和 B 組［37.5(25，50)］min顯著長(zhǎng)于 C 組［25(20，35)］min(χ2=25.165，P=0.000;χ2=16.184，P=0.000)，但 A、B 2 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.987，P=0.610)。術(shù)中膽囊三角處理時(shí)間 A 組［8.3(5.0，11.0)］min 和 B 組［7.2(5.0，11.6)］min 顯著長(zhǎng)于 C 組［4.7(3.0，6.5)］min(χ2=17.568，P=0.000;χ2=13.981，P=0.000)，但 A、B 2組無(wú)差異(χ2=0.205，P=0.903)。術(shù)中出血量 A 組［10.0(5，20)］ml和 B 組［10.0(5，20)］ml顯著多于C 組［7.5(5，10)］ml(χ2=12.571，P=0.002;χ2=13.619，P=0.001)，但 A、B 2 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.021，P=0.989)。發(fā)生并發(fā)癥4 例，并發(fā)癥率2.7%(4/150):遲發(fā)型膽漏3例(B組1例，C組2例)均為術(shù)后1周出現(xiàn)，經(jīng)穿刺引流后治愈;術(shù)中膽道損傷1例(B組)，術(shù)中膽道內(nèi)放置支架管，3個(gè)月后經(jīng)ERCP取出。3組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿意度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表4。3組術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分無(wú)顯著性差異(χ2=0.560，P=0.691)。術(shù)后病理:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎95例(其中急性發(fā)作21例)，膽囊息肉50例(伴慢性膽囊炎急性發(fā)作8例)，單純慢性膽囊炎5例。3組隨訪10～19個(gè)月，平均13個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 術(shù)前后24 h血清創(chuàng)傷及細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)比較(n=50，±s)

表2 術(shù)前后24 h血清創(chuàng)傷及細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)比較(n=50，±s)

組別 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)體溫(℃)CD3+T細(xì)胞(%) CD4+T細(xì)胞(%) CD8+T細(xì)胞(%)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 6.55 ±2.7 9.57 ±3.11 36.48 ±0.34 36.73 ±0.43 0.73 ±0.07 0.69 ±0.11 0.42 ±0.08 0.38 ±0.09 0.26 ±0.09 0.26 ±0.10 B 組 6.20 ±2.38 9.93 ±3.71 36.51 ±0.24 36.61 ±0.30 0.72 ±0.08 0.68 ±0.10 0.41 ±0.09 0.37 ±0.09 0.27 ±0.09 0.28 ±0.09 C 組 5.84 ±1.17 10.06 ±3.52 36.43 ±0.27 36.62 ±0.29 0.7 ±0.1 0.69 ±0.08 0.42 ±0.09 0.39 ±0.09 0.26 ±0.09 0.26 ±0.08 P值 交互0.961 0.357 0.767 0.587 0.496時(shí)間 0.000 0.000 0.000 0.000 0.034組間0.186 0.135 0.233 0.340 0.813

表3 術(shù)前后24 h體液免疫指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白變化比較(n=50，±s)

表3 術(shù)前后24 h體液免疫指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白變化比較(n=50，±s)

組別 IgA(g/L)IgM(g/L)IgG(g/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 2.37 ±1.34 2.22 ±1.3 1.18 ±1.03 0.99 ±0.63 12.05 ±3.47 11.33 ±5.87 9.0 ±15.25 9.7 ±25.82 B 組 2.21 ±0.98 2.16 ±0.96 1.01 ±0.52 0.98 ±0.45 12.27 ±3.92 11.47 ±4.14 5.9 ±9.2 4.91 ±9.71 C 組 2.24 ±0.91 2.16 ±0.97 1.08 ±0.55 1.0 ±0.41 11.14 ±3.11 10.78 ±2.71 4.77 ±7.17 5.85 ±21.79 P值 交互0.841 0.751 0.441 0.235時(shí)間 0.000 0.018 0.004 0.861組間0.114 0.289 0.670 0.838

表4 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

經(jīng)臍SILC是臨床研究最多、應(yīng)用最成熟的單切口腹腔鏡手術(shù)，其安全性、可行性、美觀、體表創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)已被部分學(xué)者認(rèn)可［2，4］。然而，該術(shù)式操作集中于臍部導(dǎo)致器械間相互干擾、不能形成良好的“操作三角”，增加了操作難度和手術(shù)時(shí)間，人們通過(guò)改進(jìn)器械及操作方式來(lái)解決這一問(wèn)題。以往的報(bào)道多為回顧性分析且單一樣本量小，也無(wú)應(yīng)用不同器械的對(duì)比研究，我們采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)不同器械SILC及TLC進(jìn)行了比較。

3.1 并發(fā)癥

并發(fā)癥的性質(zhì)及數(shù)量是術(shù)式選擇和評(píng)價(jià)的重要因素之一，與技術(shù)熟練程度及適應(yīng)證選擇密切相關(guān)。SILC所致膽道損傷是人們最關(guān)心的問(wèn)題。Joseph等［5］分析了1991～2011年47篇文獻(xiàn)，共 2626例SILC，膽道損傷率為0.70%。本研究發(fā)生術(shù)中膽道損傷1例(B組)，是在解剖膽囊三角時(shí)，牽拉暴露不夠充分，超聲刀與腹腔鏡同軸，較難觀察到超聲刀頭端，解剖組織的深淺程度難以精確把握引起。雖然本研究SILC膽道損傷率為1.0%(1/100)，但我院以往病例損傷率僅為 0.6%(1/160)［6］，在可轉(zhuǎn)腕器械的A組未發(fā)生膽道損傷。我們體會(huì)可轉(zhuǎn)腕器械可以在有限的空間中暴露膽囊三角達(dá)到近似多孔手術(shù)的效果(圖3)，操作更安全。3例膽漏經(jīng)MRCP和腹部B超引導(dǎo)下穿刺證實(shí)為迷走膽管漏。本研究并發(fā)癥發(fā)生率較報(bào)道的平均水平(4.7%)［5］低，這是由于切口感染、臍部切口疝等發(fā)生率較高的并發(fā)癥［7，8］未發(fā)生，也可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

3.2 可轉(zhuǎn)腕器械在膽囊三角解剖中的應(yīng)用

膽囊三角的解剖是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我們應(yīng)用可轉(zhuǎn)腕器來(lái)緩解“同軸效應(yīng)”、“操作三角缺失”等對(duì)SILC的影響。這種器械頭、尾端可彎曲，并有7個(gè)自由度供選擇;頭端可根據(jù)尾端轉(zhuǎn)向，同向或反向旋轉(zhuǎn)。術(shù)中可轉(zhuǎn)腕器械彎曲的頭端在向下外牽拉膽囊頸的同時(shí)向頭側(cè)推舉膽囊底，使膽囊三角顯露較為充分，手術(shù)便利、省時(shí)，增加了安全性。同時(shí)，由于器械尾端遠(yuǎn)離臍部，可減輕體外器械間干擾。由于可轉(zhuǎn)腕器械兩端關(guān)節(jié)柔軟，穩(wěn)定性差，進(jìn)入trocar及在體內(nèi)調(diào)整角度時(shí)較傳統(tǒng)器械用時(shí)長(zhǎng)，與其節(jié)省的時(shí)間相“抵消”，使兩者處理膽囊三角時(shí)間無(wú)差異，由此獲得了較為充分的顯露，增加了手術(shù)的安全性，這是可轉(zhuǎn)腕器械的可取之處。

3.3 手術(shù)時(shí)間和出血量

本研究結(jié)果顯示SILC手術(shù)時(shí)間較TLC長(zhǎng)(P＜0.01)，與文獻(xiàn)［2，7］結(jié)論相同。值得注意的是，A、B組手術(shù)時(shí)間(中位數(shù)分別為40、37.5 min)均較近期文獻(xiàn)中SILC手術(shù)時(shí)間(63.0 min)短，并與多孔LC時(shí)間接近(45.8 min)［3］，可能的原因是我們術(shù)中使用超聲刀。因超聲刀可凝固＜5 mm的血管，我們術(shù)中并未刻意尋找及結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，僅在解剖膽囊三角時(shí)，順勢(shì)凝切膽囊周圍組織并離斷膽囊動(dòng)脈深淺支即可達(dá)到切除、止血的目的，這樣節(jié)省了游離膽囊動(dòng)脈的時(shí)間，降低了肝右動(dòng)脈損傷的機(jī)會(huì)。其次，僅以5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，遠(yuǎn)端用超聲刀凝切。這樣游離膽囊管距離較短，減少了游離范圍，也省略了夾閉膽囊管遠(yuǎn)端的操作步驟，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。第三，前期30例應(yīng)用可轉(zhuǎn)腕器械的SILC 經(jīng)驗(yàn)［6，9］，使術(shù)者完成了學(xué)習(xí)曲線，縮短了手術(shù)時(shí)間，且排除了由于技術(shù)不熟練導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏差。另外，如單孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)等［10～12］復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累使術(shù)者更適應(yīng)單孔腹腔鏡視角及膽囊三角解剖，縮短了手術(shù)時(shí)間。這提示我們:加強(qiáng)技能培訓(xùn)、改變操作模式及改進(jìn)器械可以改變單孔手術(shù)的時(shí)效。

本研究SILC出血量較TLC多(P＜0.05)，術(shù)中分離時(shí)創(chuàng)面出滲血是出血的主要原因，尤其在炎癥較重時(shí)，不僅增加了手術(shù)難度，也增加了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面出血量。SILC操作不及TLC靈便，用時(shí)較長(zhǎng)，有出滲血時(shí)，出血量自然增多。Sinan等［13］報(bào)道RCT研究中SILC平均手術(shù)時(shí)間124 min，平均出血量25.9 ml。本研究中A、B 2組SILC手術(shù)時(shí)間中位數(shù)分別為40、37.5 min，出血量中位數(shù)均僅為10 ml。我們認(rèn)為出血量與手術(shù)時(shí)間關(guān)系密切，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)出血量也相應(yīng)較多，反之亦然?？梢?jiàn)，各種減少手術(shù)時(shí)間的努力對(duì)減少出血量是有幫助的。

3.4 創(chuàng)傷及免疫學(xué)影響

LC較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷輕，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小已成定論［14，15］，目前，尚無(wú)文獻(xiàn)比較 SILC 與TLC的差異。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使體內(nèi)某些急性期炎癥指標(biāo)升高，并對(duì)體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制［16，17］。外周血中白細(xì)胞及血清中急性期反應(yīng)蛋白(C反應(yīng)蛋白)與組織損傷程度成正比［18，19］;T淋巴細(xì)胞及免疫球蛋白反映人體免疫調(diào)節(jié)能力，創(chuàng)傷后出現(xiàn)的免疫抑制與創(chuàng)傷程度相關(guān)［20］。因此，文獻(xiàn)中通常用它們作為評(píng)估創(chuàng)傷程度的指標(biāo)。本研究3組術(shù)后24 h外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前增高(P＜0.05)，術(shù)前后24 h C反應(yīng)蛋白水平無(wú)差異(P＞0.05)，表明SILC與LC手術(shù)創(chuàng)傷程度相似。3組術(shù)后24 h免疫球蛋白和T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)較術(shù)前24 h下降(P＜0.05)，組間無(wú)差異(P＞0.05)，表明SILC和TLC可以使免疫受抑制但抑制程度相似(表1)。鑒于本研究SILC組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且出血量較多而創(chuàng)傷程度及免疫抑制與TLC相同，似乎表明出血量及手術(shù)時(shí)間在一定范圍內(nèi)的增加并不增加其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及免疫抑制。

3.5 疼痛和滿意度

SILC是否可以減輕術(shù)后疼痛存在爭(zhēng)議。疼痛比較的結(jié)果與應(yīng)用止痛劑及采集時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。Tsimoyiannis等［21］報(bào)道切口應(yīng)用止痛劑后 SILC較四孔法LC疼痛顯著減輕。術(shù)后應(yīng)用止痛劑后3組VAS疼痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.691)，這與未明確是否應(yīng)用止痛劑Pisanu等［3］的文獻(xiàn)結(jié)論相同。采集時(shí)間點(diǎn)影響疼痛比較的結(jié)果。Phillips等［22］報(bào)道術(shù)后24 h、1周、1個(gè)月疼痛無(wú)差別，而術(shù)后第3、5天SILC疼痛輕。另外，C組右上腹切口疼痛最明顯，SILC轉(zhuǎn)移了切口位置避免了這一情況的發(fā)生。我們認(rèn)為:SILC切口數(shù)量的減少和部位的改變是能夠減輕疼痛的，但其被切口長(zhǎng)度的增加及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)所致的長(zhǎng)時(shí)間切口刺激增加的疼痛所掩蓋。

術(shù)后滿意程度高是許多文獻(xiàn)推崇SILC的主要依據(jù)之一［3］，本研究3組滿意度均較高，3組間無(wú)差異(P=0.519)，與 Ma等［7］在隨機(jī)對(duì)照研究中結(jié)論相同，表明SILC與TLC都能被患者接受且滿意。

綜上所述，SILC手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且出血量稍多，但創(chuàng)傷及免疫抑制與TLC相同，其它方面與TLC無(wú)差異。應(yīng)用可轉(zhuǎn)腕器械增加了SILC的安全性。加強(qiáng)技能訓(xùn)練、改進(jìn)操作方法及器械，能提高SILC的時(shí)效?，F(xiàn)階段基于潛在的美容優(yōu)勢(shì)，SILC是一種兼顧安全與美觀的滿足人們心理需求的可供選擇的膽囊切除術(shù)式。

1 Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br JSurg，1997，84:695.

2 Markar SR，Karthikesalingam A，Thrumurthy S，et al.Singleincision laparoscopic surgery(SILS)vs.conventional multiport cholecystectomy:systematic review and meta-analysis.Surg Endosc，2012，26:1205 －1213.

3 Pisanu A， Reccia I， Porceddu G， et al. Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-Incision laparoscopic cholecystectomy(SILC)and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy(CMLC).JGastrointest Surg，2012，16:1790－1801.

4 Solomon D，Bell RL，Duffy AJ，et al.Single-port cholecystectomy:small scar，short learning curve.Surg Endosc，2010，24:2954 －2957.

5 Joseph M，Phillips MR，F(xiàn)arrell TM， et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate:a review and a word of caution.Ann Surg，2012，256:1－6.

6 Yin H，Wang Z，Xu J，et al.A specific instrument to facilitate single-incision laparoscopic cholecystectomy:an initial experience.Surg Innov，2011，18:289 －293.

7 Ma J，Cassera MA，Spaun GO，et al.Randomized controlled trial comparing single-port laparoscopic cholecystectomy and four-port laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg，2011，254:22 －27.

8 Fransen S，Stassen L，Bouvy N.Single incision laparoscopic cholecystectomy:A review on the complications.JMinim Access Surg，2012，8:1 －5.

9 許 軍，王知非，關(guān)英輝，等.應(yīng)用新型可轉(zhuǎn)腕腹腔鏡器械經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10:1133－1135.

10 許 軍，關(guān)英輝，趙 磊，等.腹腔鏡肝中葉切除術(shù).中華普通外科雜志，2011，26:875 －876.

11 許 軍，關(guān)英輝，殷和良，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡脾切除術(shù)1例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志，2011，16:376 －377.

12 許 軍，趙金鵬，劉春富，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù).中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，1:15 －17.

13 Sinan H，Demirbas S，Ozer MT，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus laparoscopic cholecystectomy:a prospective randomized study.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22:12－16.

14 Glaser F，Sannwald GA，Buhr HJ，et al.General stress response to conventional and laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg，1995，221:372－380.

15 Jung IK，Kim MC，Kim KH，etal.Cellular and peritoneal immune response after radical laparoscopy-assisted and open gastrectomy for gastric cancer.JSurg Oncol，2008，98:54 －59.

16 Huang C，Huang R，Jiang T，et al.Laparoscopic and open resection for colorectal cancer:an evaluation of cellular immunity.BMCGastroenterol，2010，10:127.

17 Hiki N，Shimizu N，Yamaguchi H，etal.Manipulation of the small intestine as a cause of the increased inflammatory response after open compared with laparoscopic surgery.Br JSurg，2006，93:195 －204.

18 McGregor CG，Sodergren MH，Aslanyan A，et al.Evaluating systemic stress response in single port vs.multi-port laparoscopic cholecystectomy.JGastrointest Surg 2011;15:614 －622.

19 Lin E，Calvano SE，Lowry SF.Inflammatory cytokines and cell response in surgery.Surgery，2000，127:117 －126.

20 王 勇，張斌蓉，王 青，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)的影響.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4:422－423.

21 Tsimoyiannis EC， Tsimogiannis KE，Pappas-Gogos G， et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial.Surg Endosc，2010，24:1842 －1848.

22 Phillips MS，Marks JM，Roberts K，et al.Intermediate results of a prospective randomized controlled trial of traditional four-port laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2012，26:1296 －1303.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Comparison between Single-incision Laparoscopic Cholecystectomy and Three-port Laparoscopic Cholecystectomy with Different Instruments:a Prospective Random ized Controlled Trial

XuJun，ZhaoLei，XuLishan，etal.DepartmentofGeneralSurgery，TheFourthHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China

ObjectiveTo compare the safety and the clinical effect of single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC)and three-port laparoscopic cholecystectomy(TLC).MethodsA total of150 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy from September 2011 to June 2012 were randomly divided into three groups with 50 patients in each group(group A:SILC with an adjustable and rotatable laparoscopic instrument;group B:SILC with common laparoscopic instrument;group C:TLC).Operative time，intraoperative blood loss，postoperative pain，patient satisfaction scores，C-reactive protein，immune globulin(IgG，IgA，IgM)and T-lymphocyte subsets(CD3+，CD4+，CD8+)were compared among the three groups.ResultsThemedian operative time of Group A(40min)and Group B(37.5min)were longer than thatof Group C(25min)(χ2=25.165，P=0.000;χ2=16.184，P=0.000)and no significant difference between Group A and B was found(χ2=0.987，P=0.610).Themedian blood loss of Group A(10.0 ml)and Group B(10.0 ml)weremore than thatof Group C(7.5m l)(χ2=12.571，P=0.002;χ2=13.619，P=0.001)，and no significant difference between Group A and Bwas found(χ2=0.021，P=0.989).Postoperative pain scores，satisfaction scores and the immunological indicatorswere notsignificantly differentamong the three groups(P＞0.05).Complications occurred in 4 cases including one case of bile injury(group B)and three cases of bile leakage(1 case in group B and 2 cases in group C)，while no complication was found in group A.ConclusionsSILC is safe and feasible，with good cosmetic effect.SILCwith the adjustable and rotatable instrument improves the safety of the procedure.

Single-incision;Laparoscopic instrument;Adjustable and rotatable instrument;Prospective randomized controlled trial;Laparoscopic cholecystectomy

R657.4

A

1009－6604(2014)01－0038－05

衛(wèi)生部資助課題，項(xiàng)目編號(hào):W2012RQ06

①(浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外二科及微創(chuàng)外科，杭州 310014)

2013－03－14)

2013－08－06)

·臨床論著·