精準肝切除在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用

胡秋靈 淦勤

精準肝切除在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用

胡秋靈①淦勤①

目的：探討精準肝切除術(shù)在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2008年6月-2013年6月本院收治的128例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者，采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗方法分為精準肝切除組（68例）和非規(guī)則性肝切除組（60例），比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：精準肝切除組術(shù)中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院時間均優(yōu)于非規(guī)則性肝切除組，精準肝切除組術(shù)后結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率（8.8%、11.8%、5.9%）均明顯低于非規(guī)則性肝切除組（21.7%、23.3%、16.7%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：精準肝切除治療肝膽管結(jié)石病療效確切，可縮短患者康復(fù)周期，降低術(shù)后結(jié)石殘留率及并發(fā)癥發(fā)生率，減少復(fù)發(fā)。

肝膽管結(jié)石??； 精準肝切除； 非規(guī)則性肝切除； 臨床效果； 結(jié)石清除率

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床一種常見的頑固慢性疾病，是指單獨存在或與肝外膽管結(jié)石并存于左右肝管匯合部以上各分支的膽管內(nèi)結(jié)石[1-2]，其病變廣泛、病情復(fù)雜，常合并膽管炎癥、膽管狹窄、肝纖維化及萎縮等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后殘石率高，臨床治療較為棘手。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對病理認識的深入，精準肝切除被逐漸應(yīng)用到肝膽外科的治療中。但關(guān)于精準肝切除術(shù)在肝膽管結(jié)石病方面的應(yīng)用鮮有報道[3]。本文選取128例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者，采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗方法分為精準肝切除組和非規(guī)則性肝切除組，比較兩組療效及預(yù)后，旨在探討精準肝切除術(shù)在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月-2013年6月本院收治的128例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者，男85例，女43例；年齡30～74歲，平均（46.5±3.2）歲；膽道病史1～16年，平均（5.1±1.7）年。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、PTC、ERCP、MRI/MRCP等檢查，術(shù)中經(jīng)探查、膽道鏡檢查、膽道造影及T管造影等證實有肝膽管結(jié)石，其中結(jié)石位于左肝89例，右肝22例，左右肝17例。合并癥：膽管狹窄58例，膽總管狹窄14例，肝外膽管結(jié)石8例，膽囊結(jié)石17例，肝萎縮5例。均首次手術(shù)。采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗方法分為精準肝切除組（68例）和非規(guī)則性肝切除組（60例），兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評估 （1）肝功能儲備：Child-Pugh分級標準A/B級，前白蛋白（Alb）>150 mg/L，膽堿酯酶（ChE）>3500 U/L；（2）合并肝硬化但不伴梗阻性黃膽者作半肝切除，吲哚菁綠試驗15 min滯留率（ICGRl5）≤15%可耐受者作肝段和局部切除[4-6]；（3）觀察高膽紅素血癥對腎功能的影響；（4）術(shù)前經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查評估膽管病變局部與重要脈管的解剖關(guān)系，確定切緣狀況和切面累及部位，精細計算切除肝與剩余肝的體積，預(yù)估其脈管結(jié)構(gòu)的完整性。

1.2.2 手術(shù)操作 根據(jù)肝功能Child-Pugh分級標準，針對膽管內(nèi)局部病變情況，結(jié)合患者的病理、生理改變，制定出科學(xué)的手術(shù)方案[7-8]。精準肝切除組：采用Glisson鞘橫斷法切除病變肝葉/肝段，必要時在B超引導(dǎo)下行病變肝葉/肝段門靜脈插管美藍染色。在病變肝切除過程中，對于肝內(nèi)小管道可采用超聲刀或電刀切除止血，或利用小紋式鉗壓砸法與0號絲線給予管道結(jié)扎[9]。注意保證剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能的充分代償。非規(guī)則性肝切除組：肝切除不以肝段、肝葉為單位。阻斷第一肝門，用大塊鉗夾病變肝組織，創(chuàng)面縫扎止血。兩組均行常規(guī)“T”管引流。

1.2.3 術(shù)后處理 保持引流通暢，預(yù)防全身炎性反應(yīng)。患者術(shù)后如無禁忌，宜早期活動，以促進全身功能的恢復(fù)；早期進食，注意腸外營養(yǎng)及電解質(zhì)平衡；早停輸液，及早恢復(fù)正?；顒樱s短住院時間。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、結(jié)石清除率；術(shù)后3 d每日測定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）的水平，記錄峰值。隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較 本組128例手術(shù)全部成功，中途無轉(zhuǎn)行其他手術(shù)，術(shù)后無死亡。術(shù)后均行T管造影。精準肝切除組發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石6例，殘石率8.8%，其中左肝內(nèi)葉3例，右肝后葉2例，膽總管1例；非規(guī)則性肝切除組發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石13例，殘石率21.7%，其中左肝內(nèi)葉7例，右肝后葉4例，膽總管2例。兩組19例殘留結(jié)石者均擇期行纖維膽道鏡成功取石。精準肝切除組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，占11.8%，其中膽瘺4例，膈下感染2例，切口感染1例，左側(cè)胸腔積液1例；非規(guī)則性肝切除組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例，占23.3%，其中膽瘺8例，膈下感染3例，切口感染2例，左側(cè)胸腔積液1例。上述均經(jīng)藥物對癥處理后痊愈。精準肝切除組手術(shù)時間較非規(guī)則性肝切除組長，但術(shù)中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間均優(yōu)于非規(guī)則性肝切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。

2.2 兩組患者預(yù)后情況 術(shù)后隨訪6個月～4年，平均（22.5±10.2）個月，128例全部獲得隨訪。精準肝切除組術(shù)后復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為5.9%，解除梗阻后肝功能恢復(fù)良好；非規(guī)則性肝切除組術(shù)后復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為16.7%，解除梗阻后肝功能恢復(fù)良好。精準肝切除組預(yù)后優(yōu)于非規(guī)則性肝切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

由于膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)變異較多，與周圍器官（胰腺、十二指腸等）關(guān)系密切，膽道損傷后多呈過度愈合的特異方式，加之術(shù)后并發(fā)癥、合并疾病等因素復(fù)雜多變，臨床處理較棘手，目前仍是腹部外科面臨的一大技術(shù)難題[10-11]。肝膽管結(jié)石病也稱肝內(nèi)膽管結(jié)石，具有病變分布范圍廣、病情復(fù)雜、病程長、手術(shù)難度大、殘石率高、并發(fā)癥多等特點，傳統(tǒng)非規(guī)則性肝切除術(shù)治療創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長，患者常難耐受[12]，故術(shù)前通過精細的定位診斷，嚴格掌握患者的結(jié)石分布及肝膽系統(tǒng)的病理改變，積極控制感染及合并癥，糾正凝血功能與電解質(zhì)紊亂，維護臟器功能，選擇合理的術(shù)式，是提高治療效果與安全性，降低殘石率，避免再次手術(shù)的關(guān)鍵，目前普遍認為肝葉切除是治療肝膽管結(jié)石病的最有效方法。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標比較（）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標比較（）

*與非規(guī)則性肝切除組比較，P<0.05

住院時間（d）精準肝切除組（n=68） 263.4±56.2* 357.2±90.5* 292.8±119.1* 284.9±102.3* 57.6±18.7* 12.4±5.6*非規(guī)則性肝切除組（n=60） 194.6±47.9 524.1±97.3 653.5±242.7 583.1±205.6 66.4±25.5 15.8±6.7組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）ALT峰值（U/L）AST峰值（U/L）TBIL峰值（umol/L）

表2 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留及并發(fā)癥情況比較

本次研究中，對68例肝膽管結(jié)石病患者術(shù)前通過CT、MRI等影像學(xué)檢查評估膽管病變局部與重要脈管的解剖關(guān)系，確定切緣狀況和切面累及部位，精細計算切除肝與剩余肝的體積，預(yù)估其脈管結(jié)構(gòu)完整性，實施精準肝切除術(shù)治療，與同期60例采用非規(guī)則性肝切除術(shù)治療的肝膽管結(jié)石病患者相對照，其結(jié)果表明，精準肝切除組術(shù)中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院時間均優(yōu)于非規(guī)則性肝切除組，精準肝切除組術(shù)后結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率（8.8%、11.8%、5.9%）均明顯低于非規(guī)則性肝切除組（21.7%、23.3%、16.7%），提示該手術(shù)方案治療本病的相對有效性、安全性及良好預(yù)后性。

需要指出的是，對于左右肝膽管結(jié)石者，術(shù)前應(yīng)仔細評估其結(jié)石分布范圍及肝膽管狹窄部位，制定出適合的手術(shù)方案。對左肝管區(qū)域型結(jié)石者，首選規(guī)則性左半肝切除[13]；對右肝管結(jié)石者，可選擇規(guī)則右半肝切除或右葉/右后葉切除。但肝右葉結(jié)石常伴右肝萎縮、左肝代償增大，游離肝右葉與正確判斷肝段切除平面難度較大[14]，要求高分辨率的影像學(xué)檢查手段和術(shù)者具有豐富的解剖知識和治療經(jīng)驗，因此臨床操作應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際綜合考慮。

綜上所述，精準肝切除治療肝膽管結(jié)石病療效確切，可縮短患者康復(fù)周期，降低術(shù)后結(jié)石殘留率及并發(fā)癥發(fā)生率，減少復(fù)發(fā)。

[1]朱衛(wèi)東，譚興國，鄧如崗，等.精準肝切除技術(shù)在治療右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（6）：451-453.

[2]張黎，胡明道，魏曉平，等.精準肝切除術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石：附60例報告[J].中國普通外科雜志，2013，22（2）：131-134.

[3]陸世鋒.精準肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿，2013，10（13）：41-42.

[4]吳寶強，江勇，朱峰，等.Glisson蒂橫斷式肝切除在解剖性肝切術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（3）：185-187.

[5]董科，俞小炯，熊偉，等.精準肝切除治療肝膽管結(jié)石病臨床療效評估[J].腹部外科，2012，25（6）：350-352.

[6]董家鴻，唐茂盛，張文智，等.精準肝臟外科理念和技術(shù)對大范圍肝切除圍手術(shù)期安全性的影響[J].中華消化外科雜志，2013，12（5）：344-351.

[7]黎海東.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療進展[J].藥前沿，2013，10（5）：329-331.

[8]李大江，夏鋒，王曙光.肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉切除技術(shù)[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）：7-8.

[9]唐磊.復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)分析[J].解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（1）：34-35.

[10]吳迪，姚克純，馮志強，等.彩色超聲引導(dǎo)下肝癌精準手術(shù)切除的臨床研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（5）：359-361.

[11]黃高，文明波，姚紅兵，等.超聲吸引刀實施精準肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石：附69例報告[J].國普通外科雜志，2013，22（2）：236-238.

[12]韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等.精準肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：67-72.

[13]姜洪池.微創(chuàng)觀念指導(dǎo)下的精準肝切除術(shù)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（10）：5-6.

[14]李齊根，夏強，張建軍，等.精準肝切除的應(yīng)用及其價值[J].中華消化外科雜志，2010，9（1）：24-27.

Objective:To explore the clinical value of precise hepatectomy in treatment of hepatolithiasis.Method:128 patients with hepatolithiasis admitted into this hospital from Jun.， 2008 to Jun.， 2013 who were recruited，and they were assigned into 2 groups in this prospective， non-randomized controlled clinical trial： precise hepatectomy group （n=68） and irregular hepatectomy group （n=60）. The operative time， blood loss， postoperative complications，length of stay， stone clearance rate， and stones recurrence between both groups were compared. Result： The blood loss，ALT peak， AST peak， TBIL peak， and length of stay in precise hepatectomy group were better than those in irregular hepatectomy group. The stone residual rate， incidence of complications， and recurrence rate in precise hepatectomy group（8.8%， 11.8%， 5.9%） were lower than those in irregular hepatectomy group （21.7%， 23.3%， 16.7%）. Conclusion： The precision hepatectomy for the treatment of hepatolithiasis has definite efficacy， and can shorten the patient rehabilitation period and reduce postoperative stone residual rate and incidence of complications， recurrence.

Hepatolithiasis； Precise hepatectomy； Irregular hepatectomy； Clinical effects； Stone clearance rate

The First People's Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

胡秋靈

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.019①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

2014-02-21） （本文編輯：王宇）