利用競爭作為政策工具推進(jìn)公立醫(yī)院改革

潘 杰

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/西部農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究中心 四川成都 610041

·醫(yī)院管理·

利用競爭作為政策工具推進(jìn)公立醫(yī)院改革

潘 杰*

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/西部農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究中心 四川成都 610041

市場配置醫(yī)療衛(wèi)生資源不等同醫(yī)療市場私有化，其核心是引入競爭機(jī)制。醫(yī)院競爭不僅存在于不同產(chǎn)權(quán)醫(yī)院間，公立醫(yī)院內(nèi)部也可引入競爭。促進(jìn)公立醫(yī)院“內(nèi)部競爭”的公共政策可充分發(fā)揮市場機(jī)制作用。由于醫(yī)療市場存在特殊性，競爭可能產(chǎn)生正面或負(fù)面影響。為取得預(yù)期效果，在促進(jìn)競爭的同時(shí)，決策者需要科學(xué)設(shè)計(jì)政策環(huán)境，對公立醫(yī)院競爭進(jìn)行駕馭。加強(qiáng)管制、權(quán)利下放和信息發(fā)布三者并重將是現(xiàn)階段利用競爭作為政策工具推進(jìn)中國公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。

競爭；公立醫(yī)院；醫(yī)療改革；政府；市場

自2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來，基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全體覆蓋，國家基本藥物制度也初步得以建立。兩大舉措在緩解“看病難、看病貴”問題上取得重大成效。[1]人人享有基本醫(yī)療保障，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的財(cái)務(wù)可及性[2]；基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差率”銷售，扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制[3]。

但有兩點(diǎn)值得注意，一是這些舉措取得成效的主要原因來自于政府追加的財(cái)政投入[4]，二是醫(yī)療改革不直接涉及其核心環(huán)節(jié)——為最大患者群體提供醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)院改革。財(cái)政增量投入不可持續(xù)，如果沒有對應(yīng)的公立醫(yī)院改革，特別是公立醫(yī)院運(yùn)營效率的提高，再多投入也難以取得預(yù)期效果。伴隨醫(yī)改步入“深水區(qū)”，公立醫(yī)院更多深層次的問題逐漸暴露。如何深化公立醫(yī)院改革，促進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革成為目前醫(yī)改的核心、重點(diǎn)和難點(diǎn)。[5]

中國改革開放30年的經(jīng)濟(jì)騰飛受益于市場經(jīng)濟(jì)。十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》更是明確提出在深化經(jīng)濟(jì)體制改革中使市場在資源配置中起決定性作用，通過市場機(jī)制來調(diào)節(jié)和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。[6]那么，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)院改革中是否也應(yīng)該充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用值得深入探討。

醫(yī)療市場存在特殊性無需置疑[7]，但也存在市場的一般性[8-9]。就此矛盾，相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了大量研究。梳理相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)衛(wèi)生政策相關(guān)學(xué)術(shù)討論和研究的一個(gè)顯著特點(diǎn)是將市場機(jī)制與私有化、社會(huì)辦醫(yī)相聯(lián)系，在一定程度上將市場機(jī)制中的競爭機(jī)制等同于“產(chǎn)權(quán)競爭”——非公立醫(yī)院對公立醫(yī)院的競爭。在此背景下，競爭機(jī)制的實(shí)質(zhì)討論蛻變?yōu)獒t(yī)院所有制、產(chǎn)權(quán)改革的爭論，利潤追逐與公益性維護(hù)等情緒化辯論成為矛盾焦點(diǎn)。這實(shí)際背離了競爭機(jī)制的真實(shí)內(nèi)涵，在政策上表現(xiàn)為低估競爭作為政策工具可能發(fā)揮的廣泛作用，自然也忽略了競爭可能發(fā)揮促進(jìn)作用的多樣形式。[10-11]

1 市場機(jī)制、私有化與競爭

為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)公平，基于凱恩斯國家干預(yù)理論，二戰(zhàn)后英國推行國家健康保險(xiǎn)制度(National Health System,NHS)[12-13]，開啟現(xiàn)代政府全面運(yùn)營醫(yī)療事業(yè)的新局面。之后各國出于加強(qiáng)社會(huì)保障和糾正“市場失靈”等目的，在不同程度競相效仿，對醫(yī)療市場干預(yù)越趨深入，中國也不例外。盡管20世紀(jì)90年代開始，中國醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行了一系列斷續(xù)的“市場化”改革[14]，但至今政府對醫(yī)療市場干預(yù)仍然全面。以醫(yī)院床位數(shù)為例，截至2011年年底，87.5%醫(yī)院床位仍在公立醫(yī)院。[15]

在此背景下，國內(nèi)外文獻(xiàn)在討論如何利用市場配置醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)，往往將其與公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)私有化、興辦社會(huì)辦醫(yī)聯(lián)系。[16]國內(nèi)相關(guān)討論尤其如此，部分學(xué)者甚至認(rèn)為市場配置醫(yī)療資源就是政府放棄責(zé)任、放松管制，而“自由放任(laissez faire)”醫(yī)療市場。由此導(dǎo)致政策制定者、公眾和社會(huì)輿論過分關(guān)注是否應(yīng)該加大社會(huì)辦醫(yī)、公立醫(yī)院“轉(zhuǎn)制”等問題。在新一輪醫(yī)藥體制改革啟動(dòng)前，圍繞江蘇省宿遷醫(yī)改的爭論是一次集中體現(xiàn)。[17-18]

盡管這方面討論極為重要，且以國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》等一系列促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)政策出臺而告一段落[19]，但值得注意，將市場機(jī)制等同私有化，僅強(qiáng)調(diào)不同產(chǎn)權(quán)醫(yī)院間競爭，實(shí)際大大限制了對利用市場機(jī)制配置資源的認(rèn)識。

從斯密提出“看不見的手”市場概念開始[20]，競爭與市場就成為經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要內(nèi)容[21]。市場機(jī)制是通過競爭配置資源的方式，其核心是競爭①米爾頓·弗里德曼和阿馬蒂亞·森(Friedman和Friedman,1980;Sen,1993)強(qiáng)調(diào)市場機(jī)制作用的核心在于讓人們可以自由地選擇(Free to Choose)。這是從需方而言，從供方看，就是競爭。。競爭機(jī)制也被經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為是促進(jìn)社會(huì)福利的最主要手段。[22-24]

私有化是引入競爭的一種方式，但僅為其一，公有經(jīng)濟(jì)、公立機(jī)構(gòu)內(nèi)部、之間也可有競爭。競爭是個(gè)人或組織在市場中為了實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而采取的與其他個(gè)人或組織爭取交易機(jī)會(huì)和市場份額的行為。在醫(yī)療市場中，由于患者資源有限，醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)或社會(huì)效益的激勵(lì)，為獲得更大服務(wù)量，就會(huì)與在同一市場中的其他醫(yī)院進(jìn)行角逐。因此，競爭行為的產(chǎn)生與產(chǎn)權(quán)不直接相關(guān)，而與醫(yī)院或者醫(yī)院管理者是否受到競爭行為的激勵(lì)有關(guān)。

參考“內(nèi)增活力、外加推力”的醫(yī)改原則[5]，可將醫(yī)院競爭區(qū)分為“內(nèi)部競爭”和“外部競爭”。只要有競爭的激勵(lì)，除了相關(guān)文獻(xiàn)常提到的社會(huì)辦醫(yī)“外部競爭”，還存在公立醫(yī)院“內(nèi)部競爭”。目前國內(nèi)90%以上醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，如何在公立醫(yī)院內(nèi)部有效引入競爭機(jī)制將是目前中國衛(wèi)生政策在發(fā)揮市場機(jī)制作用中最有待完善之處。

2 醫(yī)院競爭的前提條件

競爭可能產(chǎn)生正面作用，也可能帶來負(fù)面影響。但無論影響怎樣，在它作用前必須滿足一些前提條件。根據(jù)Cooper和Gaynor的總結(jié)，醫(yī)院間產(chǎn)生競爭需要滿足的主要前提條件包括：足夠醫(yī)院、醫(yī)院主動(dòng)爭取患者，以及患者主動(dòng)選擇醫(yī)院。[25-26]由于本文討論競爭在公立醫(yī)院改革中可能發(fā)揮的作用，因此以下除了闡釋相關(guān)條件外，也結(jié)合公立醫(yī)院面臨的實(shí)際情況進(jìn)行扼要對照分析。

2.1 足夠醫(yī)院

醫(yī)院進(jìn)行競爭必然在所處市場中存在競爭對手，即非壟斷。當(dāng)市場中的廠商數(shù)目單一時(shí)，為壟斷，增至數(shù)個(gè)謂之寡頭，隨著廠商的增加，競爭程度得以加強(qiáng)，市場趨近競爭市場。由于醫(yī)院存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)，在單一地區(qū)醫(yī)院數(shù)目往往較少。那么當(dāng)醫(yī)院數(shù)目較少時(shí)，存在競爭行為嗎？答案是肯定的。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，即使一個(gè)地區(qū)存在少量醫(yī)院，醫(yī)院間也存在激烈的競爭行為。Bresnahan和Reiss發(fā)現(xiàn)，即使一個(gè)地區(qū)僅有2家醫(yī)院，它們間也存在競爭，當(dāng)增至3家，競爭將變得異常激烈。[27]Abraham等利用最新的數(shù)據(jù)和方法，得到同樣結(jié)論。[28]因此可認(rèn)為只要非壟斷，醫(yī)院間就會(huì)有競爭行為。如果以縣級行政區(qū)劃作為醫(yī)療市場劃分，截至2012年底，中國2 852個(gè)縣共有23 170所各類醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院15 021所。[29]盡管醫(yī)院分布各地不均，但地區(qū)內(nèi)2所醫(yī)院這個(gè)條件在中國絕大部分地區(qū)是滿足的。

2.2 醫(yī)院主動(dòng)爭取患者

面對競爭，醫(yī)院主動(dòng)爭取患者必然是受到擴(kuò)大服務(wù)量的激勵(lì)。一般市場中，廠商通常的目標(biāo)函數(shù)是利潤最大化，因此主動(dòng)吸引消費(fèi)者是經(jīng)濟(jì)學(xué)研究默認(rèn)假設(shè)，但該假設(shè)對政府辦機(jī)構(gòu)并不一定成立。如果醫(yī)院收入與所提供服務(wù)量無關(guān)，那么醫(yī)院通常是沒有動(dòng)機(jī)去吸引患者。那么中國公立醫(yī)院是否有動(dòng)機(jī)擴(kuò)大服務(wù)量？公立醫(yī)院90%收入來自營業(yè)收入，剩余10%來自政府撥款。[3,30]無論治療費(fèi)、藥費(fèi)，還是檢查費(fèi)用，支付主體是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院收入最終都是依靠服務(wù)患者獲得。盡管公立醫(yī)院非營利，假設(shè)沒有追逐利潤的動(dòng)機(jī)，卻一定有維持正常運(yùn)營、虧損最小化的激勵(lì)，在止損條件下，還有保障員工福利待遇的動(dòng)機(jī)。即在公立醫(yī)院目標(biāo)函數(shù)為公益性最大化假設(shè)下，為獲得更高聲譽(yù)，公立醫(yī)院仍有激勵(lì)主動(dòng)爭取患者。而且診療人次是公立醫(yī)院和醫(yī)院管理者年度主要考核指標(biāo)之一，所以醫(yī)院管理者也有著主動(dòng)爭取患者、擴(kuò)大服務(wù)量的動(dòng)機(jī)。

2.3 患者主動(dòng)選擇醫(yī)院

盡管有了對手，自身也愿意競爭，但由于交易是雙向選擇，要產(chǎn)生實(shí)際的競爭行為，還得患者“接招”?；颊咧鲃?dòng)選擇醫(yī)院就是指患者根據(jù)不同醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)差異，主動(dòng)選擇就醫(yī)醫(yī)院。這里有兩層含義，一是有選擇，二是愿意選擇。除了需要有足夠醫(yī)院外，“有選擇”通常還涉及首診制度和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。例如，在首診制度下家庭醫(yī)生(Gerneral Practioner,GP)推薦轉(zhuǎn)診醫(yī)院只有1家，或者所參加的醫(yī)保區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院唯一，這兩種情形下患者都沒有選擇?！霸敢膺x擇”主要指患者對醫(yī)療服務(wù)存在某種偏好，例如費(fèi)用、質(zhì)量、環(huán)境、態(tài)度或聲譽(yù)等。無論患者偏好何種方面，只要醫(yī)院間在此方面存在差異，那么患者就會(huì)在醫(yī)院間進(jìn)行選擇。國內(nèi)沒有首診制度，三大基本醫(yī)保一般允許患者在多家醫(yī)院間進(jìn)行選擇，也就是說絕大多數(shù)患者可以任意選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。而在選擇意愿上，三甲醫(yī)院“人滿為患”則是患者主動(dòng)選擇就醫(yī)的具體表現(xiàn)。

3 競爭可能帶來的影響

根據(jù)上述分析，國內(nèi)公立醫(yī)院完全具備產(chǎn)生競爭行為的前提條件。那么政策制定者是否應(yīng)該利用競爭作為政策工具來提高公立醫(yī)院的效率？為回答此問題，本部分就相關(guān)研究對醫(yī)院競爭可能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的影響進(jìn)行總結(jié)。

各國醫(yī)療制度各異，但按是否進(jìn)行價(jià)格管制可分為兩類。在價(jià)格管制下，理論研究顯示競爭將促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。[31]相關(guān)實(shí)證研究也大多支持這一結(jié)論。例如Cooper等人和Gaynor等人對英國國家健康系統(tǒng)(NHS)的研究，均顯示競爭有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。[32- 33]Kessler和Geppert針對美國老人醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)的研究同樣發(fā)現(xiàn)，重病患者在競爭程度更高的市場中治療效果更佳。[34]

在市場定價(jià)下，大部分研究顯示競爭促進(jìn)質(zhì)量提高，但對費(fèi)用的影響不一致。[11]由于依賴于人們對醫(yī)療質(zhì)量和價(jià)格的需求彈性取值，理論模型不能準(zhǔn)確預(yù)測在市場定價(jià)下競爭的影響。[31]就實(shí)證研究看，針對醫(yī)療質(zhì)量的研究結(jié)果大多仍然發(fā)現(xiàn)競爭促進(jìn)質(zhì)量的提高[35]，但促進(jìn)作用較為細(xì)微[36]。針對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)證研究，結(jié)果并不統(tǒng)一。一些研究顯示競爭提升了醫(yī)療費(fèi)用。例如，Robinson和Luft發(fā)現(xiàn)醫(yī)院競爭越激烈，醫(yī)院傾向于收取更高費(fèi)用。[37]而一些研究卻顯示競爭起到了降低費(fèi)用的作用。Gaynor，Capps以及Town針對美國的研究均發(fā)現(xiàn)競爭降低了醫(yī)療費(fèi)用。[38- 40]另外，還有部分研究發(fā)現(xiàn)競爭的影響可能隨時(shí)間產(chǎn)生變化。[41]

相關(guān)文獻(xiàn)除了分析競爭對醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的“約簡影響(Reduced Effects)”外，還就影響機(jī)制進(jìn)行探討。競爭的正面作用機(jī)制主要被認(rèn)為是競爭促進(jìn)了醫(yī)院運(yùn)營效率的提高。例如，Cooper等人對英國的研究發(fā)現(xiàn)，無論公立醫(yī)院，還是非公立醫(yī)院，在面對更激烈的競爭環(huán)境時(shí)，其運(yùn)營效率都更高。[42]Bijlsma等人針對荷蘭的研究得到相似結(jié)論，競爭促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部流程效率的提高。[43]Bloom等人就此提供了更深入見解，發(fā)現(xiàn)運(yùn)營效率的提高主要來自面臨競爭壓力后醫(yī)院管理水平的提升。[44]

文獻(xiàn)中將競爭的負(fù)面影響機(jī)制主要?dú)w結(jié)于競爭導(dǎo)致醫(yī)院間醫(yī)療軍備競爭(medical arm race)和醫(yī)院的選擇患者行為(cream skimming)。醫(yī)療軍備競爭主要指醫(yī)院競相大量購買昂貴醫(yī)療設(shè)備等。由于信息不對稱，患者不清楚這些設(shè)備使用的必要性，而將它們與高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系。醫(yī)院通過此誤解來吸引患者。由于設(shè)備成本需要得到補(bǔ)償，接踵而來的誘導(dǎo)需求往往致使患者承擔(dān)更高昂的醫(yī)療費(fèi)用。[45-46]選擇患者行為主要指面對競爭時(shí)，醫(yī)院為降低成本和獲得聲譽(yù)，而以治療以外的因素選擇患者。[47]最常見的是醫(yī)院選擇那些病情相對輕微而推諉難以治愈的患者。通過選擇，醫(yī)院成本得以降低，治療效果看似更好，從而取得更低平均費(fèi)用和更高聲譽(yù)，但由于可能造成患者醫(yī)療不及時(shí)等，而損害醫(yī)療質(zhì)量。還有少量研究指出，醫(yī)院面對競爭時(shí)，如果患者價(jià)格需求彈性很大，醫(yī)院將可能通過降低醫(yī)療質(zhì)量的方法來降低費(fèi)用[11]，當(dāng)質(zhì)量需求彈性更高時(shí)，通過增加費(fèi)用來提高質(zhì)量[48- 49]。

總的來看，醫(yī)院市場存在市場的一般性，但也存在特殊性。一般性體現(xiàn)在競爭確實(shí)能在醫(yī)院市場中發(fā)揮促進(jìn)效率提高的作用，但同時(shí)也因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ等特征，醫(yī)院競爭也可能帶來負(fù)面影響。

4 政策建議

國內(nèi)公立醫(yī)院完全具備產(chǎn)生競爭行為的前提條件，那么只要充分調(diào)動(dòng)，競爭就將發(fā)揮作用。但由于醫(yī)療市場存在特殊性，競爭的最后影響可能是正面促進(jìn)，例如促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營效率的提高，也可能產(chǎn)生負(fù)面影響，如導(dǎo)致醫(yī)療軍備競爭和醫(yī)院選擇患者行為。因此，競爭作為一種政策工具需要決策者予以謹(jǐn)慎引導(dǎo)。促進(jìn)醫(yī)院競爭并非一味“自由放任”，反而應(yīng)嚴(yán)格管制和正確疏導(dǎo)，使其成為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的有效政策工具。

在醫(yī)院市場中，促進(jìn)競爭的政策工具形式多樣。[21]除了利用社會(huì)辦醫(yī)促進(jìn)競爭外，各國因各自醫(yī)療體制的歷史沿襲、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等的差異而采取了不同政策。[50]例如，作為福利性醫(yī)療系統(tǒng)代表的英國，最近10年就采用了以增加患者對就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的權(quán)利來促進(jìn)醫(yī)院間競爭的改革。[51]基于目前中國實(shí)際情況，針對供方、需方以及體制三個(gè)層面，分別提出權(quán)利下放、信息發(fā)布和加強(qiáng)管制三者并重的政策建議。權(quán)力下放和信息發(fā)布政策設(shè)計(jì)著重在進(jìn)一步保證和促進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部競爭，加強(qiáng)管制的制度安排重點(diǎn)在于引導(dǎo)競爭在醫(yī)療市場中發(fā)揮正向促進(jìn)作用。三項(xiàng)建議相輔相成，將是現(xiàn)階段利用競爭作為政策工具推進(jìn)中國公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。

第一，在醫(yī)院層面，推進(jìn)公立醫(yī)院“管辦分開”和法人治理結(jié)構(gòu)改革。在競爭主體——供方層面應(yīng)通過分權(quán)、放權(quán)，完善公立醫(yī)院激勵(lì)制度，動(dòng)員公立醫(yī)院辦醫(yī)積極性。通過各種形式公立醫(yī)院“管辦分開”和法人治理結(jié)構(gòu)改革，理順政府行業(yè)監(jiān)管職能和出資人身份，將經(jīng)營管理權(quán)下放。政府專注市場監(jiān)管與管制，而不涉及具體醫(yī)院經(jīng)營管理。在此政策環(huán)境下，公立醫(yī)院充分發(fā)揮自主管理靈活性，基于自身特點(diǎn)，包括辦醫(yī)歷史優(yōu)勢、擅長病種等，因院制宜，更合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)“有效”競爭；同時(shí)也為社會(huì)辦醫(yī)和公立醫(yī)院自身營造更為公平、公正和公開的競爭環(huán)境。[52]

第二，在患者層面，探索建立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布平臺，促進(jìn)患者掌握足夠正確的信息來選擇醫(yī)院。患者掌握的醫(yī)學(xué)知識相對貧乏，醫(yī)患間存在嚴(yán)重信息不對稱。這種不對稱可能被醫(yī)院在競爭時(shí)利用，例如“誘導(dǎo)需求”。為引導(dǎo)醫(yī)院在“正確”方面進(jìn)行競爭，除合理監(jiān)管外，還可通過發(fā)布相關(guān)醫(yī)療信息引導(dǎo)患者選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更高、費(fèi)用更低的醫(yī)院，讓患者“以腳投票”[53]，迫使醫(yī)院努力提高效率。這需要政府繼續(xù)完善醫(yī)院信息制度建設(shè)，探索建立官方醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布平臺，及時(shí)公布醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量信息供患者參考，如病死率、院內(nèi)感染率、30日再入院率等，提高信息透明度。

第三，在體制層面，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量行業(yè)監(jiān)管和價(jià)格管制。面對競爭，醫(yī)院將采用獲取市場份額性價(jià)比最高的方式來應(yīng)對，不一定在促進(jìn)質(zhì)量和降低費(fèi)用上同時(shí)發(fā)力。由于真實(shí)醫(yī)療質(zhì)量通常不易被患者識別，醫(yī)院面臨成本和質(zhì)量矛盾時(shí)，很可能選擇通過犧牲質(zhì)量來降低費(fèi)用。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)較差的人群往往對費(fèi)用更為敏感，降低質(zhì)量的競爭方式可能損害這部分患者利益[54]，需要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量行業(yè)監(jiān)管來公平保障各個(gè)群體利益。除質(zhì)量監(jiān)管外，還應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療價(jià)格的管制。價(jià)格管制一方面是控制費(fèi)用，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面相關(guān)研究也一致顯示，在價(jià)格管制下，競爭通常能大幅促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。需要注意，直接對價(jià)格進(jìn)行管制通常面臨難以合理定價(jià)的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療領(lǐng)域，一種常用替代手段是利用醫(yī)保支付方式來間接管制價(jià)格。目前在全國試點(diǎn)推行的按病種付費(fèi)就是對單個(gè)病種的價(jià)格管制。除此之外，按人頭和按質(zhì)量付費(fèi)方式也值得探索。

目前深化公立醫(yī)院改革面臨各方利益相關(guān)者群體的巨大壓力。競爭除促進(jìn)效率外，還是社會(huì)各方通常能接受、實(shí)現(xiàn)除舊布新的“社會(huì)協(xié)調(diào)手段”。[55]在促進(jìn)競爭的同時(shí)，政策制定者需要小心謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)政策環(huán)境，對醫(yī)院競爭行為進(jìn)行駕馭，將可能取得和諧推進(jìn)公立醫(yī)院改革、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院效率提高的預(yù)期目標(biāo)。

需要指出，盡管本文在對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理的基礎(chǔ)上試圖將競爭理論與國內(nèi)公立醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行聯(lián)系，但對國內(nèi)資料的應(yīng)用仍顯薄弱，特別缺乏與當(dāng)前中國醫(yī)藥體制改革實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合的探討。近期改革措施，例如醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革、縣鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化改革等，都將對競爭機(jī)制作用的發(fā)揮產(chǎn)生重要影響。因此，緊密結(jié)合中國醫(yī)療體制改革實(shí)踐展開更深入、全面的分析將是下一步研究的重點(diǎn)。

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(編輯 謝 宇)

CompetitionaspolicytoolforpublichospitalreforminChina

JayPan

WestChinaSchoolofPublicHealth,WestChinaResearchCenterforRuralHealthDevelopment,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

The essence of the market-oriented reforms is to promote competition rather than privatization.Competition does not only exist between public and private ownership forms,but also among public hospital themselves.The promotion of the internal competition among public hospitals will play a positive role for the market mechanism to take effect.Due to the unique in various aspects of health care market,competition can have positive or negative influences on performance,thus the policy makers need to guide the competition policies carefully to make sure they work in the right direction.In regard to the status quo,we provide the following policy suggestions which emphasize on stronger regulation,higher degree of autonomy for lower-level medical institutions,and more information disclosure.

Competition; Public hospital; Healthcare reform; Government; Market

國家自然科學(xué)基金青年基金(71303165)；中國博士后科學(xué)基金(2013M540706和2014T70863)；四川大學(xué)中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)研究專項(xiàng)(skqx201401)；美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)基金(13-167)

潘杰(1983年—)，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)。E-mail：panjie.jay@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.009

2014-10-04

2014-10-25