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    孕前超重肥胖者早期飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)對孕期體質(zhì)量增長的影響研究

    2014-02-01 01:07:00宇,李蕊,趙
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2014年24期
    關(guān)鍵詞:肥胖者研究者對象

    孫 宇,李 蕊,趙 紅

    (1.北京協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科,北京 100730;2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,北京 100730)

    超重、肥胖率目前在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢。2010年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示,18~44歲女性超重、肥胖率分別為24.5%和9.0%[1]。大量研究證據(jù)表明孕前超重、肥胖與包括妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒等在內(nèi)的一系列母嬰近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥存在密切關(guān)系。同時(shí),孕期體質(zhì)量過多增長也被證明會增加大于胎齡兒、產(chǎn)后體質(zhì)量滯留、兒童肥胖等母嬰不良結(jié)局的危險(xiǎn)[2-5]。而孕前超重、肥胖者孕期體質(zhì)量增長往往超過美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的適宜增長范圍[6]。因此孕前超重、肥胖者應(yīng)列為重點(diǎn)人群,給予干預(yù),控制體質(zhì)量合理增長。而目前我國缺乏針對該高危人群孕期體質(zhì)量控制的研究。國外研究證實(shí)合理的膳食營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉是控制體質(zhì)量增長的關(guān)鍵,且建議應(yīng)盡早開展干預(yù)。因此,本研究旨在探討早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕前超重、肥胖者孕期體質(zhì)量增長的干預(yù)效果,為臨床醫(yī)護(hù)人員幫助該高危人群控制孕期體質(zhì)量適宜增長提供依據(jù)。

    1 對象

    2013年3—8月,采用便利抽樣方法,選取孕8~12周在北京某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的孕前超重(24.0≤BMI<28.0)、肥胖(BMI≥28.0)[7]孕婦,共74例。按就診時(shí)間分為干預(yù)組和對照組各37例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 孕前 BMI≥24;(2) 孕 8~12+6周;(3)初產(chǎn);(4)單胎;(5)知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病合并妊娠;(2)孕8~12+6周妊娠期糖尿病篩查異常;(3)使用影響胰島素分泌及敏感性的藥物;(4)軀體活動(dòng)受限;(5)嚴(yán)重的肺、心、肝、腎損傷;(6)精神疾病。共有66例孕婦完成了全部資料的收集,干預(yù)組32例,對照組34例。失訪8例,原因:早期流產(chǎn)(6例)、胎兒畸形中期引產(chǎn)(1例)和急腹癥活動(dòng)受限(1例)。失訪與未失訪研究對象一般資料各指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),故研究對象的失訪不會對本研究結(jié)果造成影響。研究對象的一般人口學(xué)資料(表1)和臨床資料(表2)結(jié)果顯示,兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

    表1 兩組孕婦一般人口學(xué)資料比較(例)

    表2 兩組孕婦臨床資料的比較

    2 方法

    兩組均給予常規(guī)護(hù)理。每次產(chǎn)檢研究對象均需在護(hù)士站稱體質(zhì)量,研究者告知孕婦體質(zhì)量增加是否適宜,鼓勵(lì)其進(jìn)行合理的飲食和運(yùn)動(dòng)。孕期研究對象參加1次孕婦學(xué)校營養(yǎng)課程,時(shí)間60 min,內(nèi)容包括孕期飲食基礎(chǔ)知識、體質(zhì)量適宜增長范圍。

    2.1 對照組 在孕8~12周產(chǎn)檢后,入組研究者一對一給予孕婦1次門診干預(yù),用時(shí)40 min,內(nèi)容包括:評估孕前飲食、運(yùn)動(dòng)狀況;進(jìn)行孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量增長的知識講解;發(fā)放孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量增長的知識手冊。孕13~28周,每月門診產(chǎn)檢時(shí)監(jiān)測體質(zhì)量,給予問題解答。

    2.2 干預(yù)組

    2.2.1 門診干預(yù) 入組后,研究者與孕婦一對一進(jìn)行5次門診干預(yù)。第1次在孕8~12周產(chǎn)檢后,用時(shí)40 min,干預(yù)內(nèi)容在對照組基礎(chǔ)上,制定個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)方案。孕13~28周,每月產(chǎn)檢后進(jìn)行1次門診干預(yù),共4次,每次20 min。內(nèi)容包括:檢查飲食運(yùn)動(dòng)日記完成及方案實(shí)施情況,結(jié)合體質(zhì)量增長情況,對個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行調(diào)整;分析、解決研究對象在執(zhí)行方案過程中遇到的問題。(1)飲食干預(yù)方案。研究者根據(jù)研究對象身高、體質(zhì)量及體力勞動(dòng)強(qiáng)度,計(jì)算出非孕期每日所需能量,同時(shí)增加《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中要求的孕中期每日額外需要的836 kJ。應(yīng)用圍產(chǎn)期營養(yǎng)規(guī)劃軟件定出全日食譜中主、副食如谷類、肉類、蛋類、乳類、豆類、蔬菜、油脂等食物的攝入量。根據(jù)孕婦飲食喜好,使用食品交換份法,為患者制定7 d菜譜。同時(shí)教授孕婦食品交換份法,發(fā)給其各類食物交換表,使孕婦可以自己在同類食物中自由選擇。本研究使用北京協(xié)和醫(yī)院糖尿病組擬定的食品交換份法,即按照食物的營養(yǎng)成分,把食物分四大類(八小類),訂出了每類食物的1個(gè)交換單位(份)的重量、能量及三大營養(yǎng)素的數(shù)量,每1份交換份重量不同,但均可提供376 kJ能量。保證了同類食物在一定重量內(nèi),所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似,不同類食物間所提供的熱量也是相等的。(2)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。本研究推薦步行運(yùn)動(dòng),步行運(yùn)動(dòng)形式簡單,不受場地的限制,隨時(shí)隨地都可以進(jìn)行。要求步行運(yùn)動(dòng)達(dá)到4.8~6.4 km/h?;顒?dòng)頻率從每周3 d增加到每周4~5 d,最佳頻率為每周7 d。通過心率測定法評價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。當(dāng)運(yùn)動(dòng)使心率達(dá)到最大心率的60%~90%為適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,若為不經(jīng)常活動(dòng)的孕婦,達(dá)到最大心率的60%~70%時(shí)則為適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

    2.2.2 電話隨訪 每周進(jìn)行1次電話隨訪,用時(shí)5~15 min。每次隨訪詢問研究對象體質(zhì)量增長情況,飲食和運(yùn)動(dòng)情況,是否按時(shí)記錄孕期日記,是否嚴(yán)格按照方案正確實(shí)施以及實(shí)施過程中遇到的問題,給予針對性的指導(dǎo)和督促。

    2.2.3 孕期日記 由研究者自行設(shè)計(jì),包括體質(zhì)量、飲食和運(yùn)動(dòng)3部分。體質(zhì)量日記需要在孕13~28周每周記錄1次;飲食和運(yùn)動(dòng)日記需要在孕13~28周,每月任選1周進(jìn)行記錄,共4次,飲食日記內(nèi)容包括攝入食物名稱和量(提供食物模型圖片),運(yùn)動(dòng)日記內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。

    2.3 觀察指標(biāo) 由研究對象每周自行測量1次體質(zhì)量,測量結(jié)果記錄在研究者發(fā)放的孕期體質(zhì)量日記上,上報(bào)給研究者。測量方法:清晨空腹起床排空大小便后,穿著貼身內(nèi)衣褲經(jīng)同一個(gè)稱測得。測量前校正體重計(jì),指針歸零,體重計(jì)放在硬地面上,并使其平衡。體重計(jì)穩(wěn)定后再讀數(shù),讀數(shù)時(shí)雙眼直對指針(以kg為單位,計(jì)小數(shù)點(diǎn)后1位)。研究者將任意兩時(shí)點(diǎn)測量數(shù)值相減,即得到該時(shí)段體質(zhì)量增長數(shù)值。妊娠前體質(zhì)量值由研究對象提供。

    2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    3 結(jié)果

    干預(yù)組和對照組孕28周時(shí)體質(zhì)量增長數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕期體質(zhì)量總增長干預(yù)組低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組研究對象孕期體質(zhì)量增長比較見表3。

    表3 干預(yù)組和對照組孕期體質(zhì)量增長結(jié)果比較(±S,kg)

    表3 干預(yù)組和對照組孕期體質(zhì)量增長結(jié)果比較(±S,kg)

    時(shí)間 干預(yù)組(n=32) 對照組(n=34) t P妊娠~28 周 6.86±2.31 10.08±3.84 3.562 0.000妊娠~分娩前 12.46±3.44 14.00±5.65 1.035 0.301

    4 討論

    4.1 早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕前超重肥胖者妊娠至28周時(shí)體質(zhì)量增長的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示,早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可以有效降低妊娠至28周時(shí)的體質(zhì)量增長。這與Harrison等[8]對孕前超重孕婦在孕早中期(孕早期知識指導(dǎo),孕中期行為干預(yù))實(shí)施生活方式干預(yù)的研究結(jié)果一致。分析原因,與本研究特有的干預(yù)方式有關(guān)。第一,在飲食方面,為避免孕婦每日攝入過量,本研究綜合個(gè)體孕前理想體質(zhì)量、體力勞動(dòng)等級及所處孕周計(jì)算出合理的能量,根據(jù)每位研究對象平日飲食習(xí)慣的食物種類,制定出具體的飲食計(jì)劃,包括每日進(jìn)餐次數(shù)、時(shí)間及菜單內(nèi)容等。研究顯示,設(shè)定每日能量攝入目標(biāo)是有效降低過多體質(zhì)量增長的必要干預(yù)內(nèi)容,而具體制定飲食計(jì)劃是達(dá)到能量攝入目標(biāo)的有利措施[9-10]。第二,本研究在體質(zhì)量管理方面,僅在研究伊始告訴對照組適宜的體質(zhì)量增長范圍,無其他干預(yù)。而干預(yù)組在此基礎(chǔ)上,需要研究對象每周稱重并進(jìn)行記錄。此項(xiàng)措施一方面有利于調(diào)動(dòng)研究對象自我管理的積極性,另一方面有利于研究者密切監(jiān)測干預(yù)效果,從而及時(shí)進(jìn)行干預(yù)方案的調(diào)整。在超重孕婦中僅進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測對降低過多體體質(zhì)量增長的效果已在Jeffries等[11]的研究中得到證實(shí),干預(yù)組在入組時(shí)給予適宜體質(zhì)量知識的講解,從孕中期開始進(jìn)行7次體質(zhì)量監(jiān)測,結(jié)果顯示干預(yù)組周增長(0.42±0.15)kg,顯著低于對照組(0.54±0.12)kg(P<0.01)。第三,Phelan等[12]對控制孕期過多體質(zhì)量增長的20篇研究進(jìn)行綜述時(shí),發(fā)現(xiàn)研究者與干預(yù)對象接觸頻率越高,其干預(yù)效果也就越好(接觸形式包括面對面以及電話等)。在本研究中,研究者對干預(yù)組研究對象除了進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)的面對面干預(yù)外,每周還要通過電話或郵件進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)、答疑。該措施一方面可以起到督促研究對象完成干預(yù)方案的作用,另一方面,定時(shí)的接觸,可以讓研究對象感受到來自研究者的關(guān)心,增加對研究的依從性,同時(shí)起到鼓勵(lì)研究對象進(jìn)行自我監(jiān)督和管理的作用;另外,飲食、運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況以及體質(zhì)量增長結(jié)果以周為時(shí)間單位的反饋,有利于研究者根據(jù)研究對象實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容,提高干預(yù)效果。因此可以看到,本研究與Claesson等[13]和Mottola等[10]同樣進(jìn)行每周干預(yù)的研究結(jié)果一致,可有效降低干預(yù)組妊娠至28周時(shí)體質(zhì)量過多增長。

    4.2 早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕前超重肥胖者孕期體質(zhì)量總增長的干預(yù)效果 本研究中對照組孕婦孕期體質(zhì)量總增長(14.00±5.65)kg,分別與賴建強(qiáng)等[14]和崔璀等[15]所調(diào)查的北京、青島兩地孕前超重肥胖者孕期體質(zhì)量總增長相近[分別為(15.8±5.7)kg、(15.76±5.20)kg],遠(yuǎn)超出美國醫(yī)學(xué)研究所推薦的適宜體質(zhì)量增長范圍上線11.5 kg,也高于以往臨床使用的孕婦孕期平均增加12.5 kg的推薦值,這可能是由于隨著近年來生活水平的提高,膳食結(jié)構(gòu)改變所致。結(jié)果顯示,通過飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù),干預(yù)組孕婦孕期體質(zhì)量總增長(12.46±3.44)kg,較對照組相比有所降低,但是與對照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。這與國外的研究結(jié)果并不完全一致。分析原因可能是本研究運(yùn)動(dòng)飲食的干預(yù)時(shí)間僅截止至孕中期,孕晚期未繼續(xù)給予干預(yù);而Mottola等[10]和Claesson等[13]的研究顯示,貫穿于整個(gè)孕期、連續(xù)的運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)能有效降低干預(yù)組體質(zhì)量增長。

    本研究結(jié)果有助于臨床護(hù)理實(shí)踐的開展,使護(hù)理人員認(rèn)識到早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對控制孕期體質(zhì)量增長的重要性。本研究設(shè)計(jì)及干預(yù)過程的實(shí)施充分體現(xiàn)了臨床護(hù)理人員有能力對孕婦實(shí)施個(gè)體化飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。因此,今后孕婦在醫(yī)院門診產(chǎn)檢時(shí),門診護(hù)理人員可以就其孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量增長方面進(jìn)行早期健康教育與個(gè)體化指導(dǎo),從而幫助孕婦控制體質(zhì)量合理增長。

    4.3 局限性 早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可有效減少孕前超重肥胖者妊娠至28周時(shí)的體質(zhì)量增長。由于本研究樣本量較小,且在孕晚期未繼續(xù)進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),因此未能顯現(xiàn)早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對降低孕期體質(zhì)量總增長的顯著性。建議后續(xù)研究擴(kuò)大樣本量,開展圍孕期持續(xù)的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),進(jìn)一步驗(yàn)證早期飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對孕期體質(zhì)量增長的干預(yù)效果。

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