早期預(yù)警評(píng)分在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀

麻春英，衛(wèi)婷婷 綜述；李 萍 審校

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部，新疆 烏魯木齊 830001）

潛在危重病是指表面上沒有特定某一器官衰竭的明顯表現(xiàn)，若沒有及時(shí)有效的干預(yù)處理，可能在數(shù)小時(shí)至數(shù)天后病情急劇發(fā)展，甚至危及患者的生命[1]。目前沒有可簡(jiǎn)便、快速識(shí)別潛在危重病患者的臨床手段。在具體檢查結(jié)果出來前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診患者的病情判斷主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)和“直覺”，易造成誤診或漏診，引起醫(yī)患糾紛。同時(shí)有研究表明，有很多患者未能接受與病情急危重程度一致的監(jiān)護(hù)、治療，導(dǎo)致其病情加劇入住ICU[2-3]。究其原因，可能與未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化有關(guān)。調(diào)查顯示，26%護(hù)理人員由于對(duì)異常生理改變反應(yīng)不夠及時(shí)，未能及時(shí)通知醫(yī)生檢查干預(yù)，導(dǎo)致有效干預(yù)被延遲1～3 h實(shí)施[4]。以上原因造成的非恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)，又與意外事件的發(fā)生和病死率有關(guān)[5]。因此，ICU區(qū)域外的潛在危重病患者的有效識(shí)別及管理日漸受到重視?，F(xiàn)將潛在危重病的評(píng)估工具——早期預(yù)警評(píng)分在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀介紹如下。

1 潛在危重病的識(shí)別及其先兆癥狀識(shí)別的重要性

為識(shí)別潛在危重病患者，20世紀(jì)90年代初，英國(guó)建立了“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”，但仍有大量潛在危重病患者未被識(shí)別出[6]。Mc Quillan P等認(rèn)為，導(dǎo)致大量潛在危重病患者未被識(shí)別的原因是臨床缺乏快速病情評(píng)估方法[3]。并且有研究表明，潛在危重病患者在病情惡化前6～24 h往往可以觀察到某些生理參數(shù)指標(biāo)的異常改變，主要表現(xiàn)為呼吸急促、意識(shí)改變、心律失常、血壓異常、血氧飽和度降低、體溫異常和尿量異常等改變，一些重要的變化，在心跳驟停病例中有80%發(fā)生，死亡病例中有50%發(fā)生，意外再次入住ICU病例中有70%發(fā)生[7]。

2 早期預(yù)警評(píng)分的臨床應(yīng)用

2.1 概述 1997年，Morgan R J M等提出了早期預(yù)警評(píng)分（Early Warning Score，EWS）[8]，Subbe C P 等經(jīng)臨床研究，去除了該量表中不穩(wěn)定臨床指標(biāo)，于2001年修訂提出了改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Waring Score，MEWS)[9]，MEWS 是對(duì)患者的幾項(xiàng)基本生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，在患者入院即刻即進(jìn)行評(píng)估，并隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，以監(jiān)測(cè)患者病情風(fēng)險(xiǎn)程度[10]。

2.2 改良早期預(yù)警評(píng)分臨床適用群體 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)，臨床護(hù)理工作者可應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)急診患者、專科患者及ICU患者快速評(píng)估病情，并可應(yīng)用該工具對(duì)患者病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2.3 改良早期預(yù)警評(píng)分的應(yīng)用特點(diǎn) 改良早期預(yù)警評(píng)分在英國(guó)急診和ICU中普遍應(yīng)用，并得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定[6，11]，與其臨床應(yīng)用中所體現(xiàn)出的特點(diǎn)相關(guān)。

2.3.1 預(yù)測(cè)潛在危重病的風(fēng)險(xiǎn)及疾病預(yù)后，有較高的分辨能力 近年來，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分在急診科、?？撇》?、ICU評(píng)估患者病情和預(yù)后的有效性和實(shí)用性。孟新科等對(duì)急診科501例患者進(jìn)行MEWS、APACHEⅡ評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)）研究發(fā)現(xiàn)，MEWS和APACHEⅡ評(píng)分在鑒別患者是否應(yīng)收住ICU或病死危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)和評(píng)估的能力均較高，其ROC曲線下面積均在0.90以上,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在是否收住專科病房的鑒別能力上，APACHEⅡ評(píng)分高于MEWS（P＜0.05），兩者的 ROC曲線下面積間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MEWS評(píng)估需要收住ICU或?qū)？撇》恐委熁颊哞b別的靈敏度、特異度均為80.0%[12]。Subbe C P等在綜合醫(yī)院的急診科進(jìn)行MEWS的臨床應(yīng)用驗(yàn)證，得出MEWS可以鑒別潛在危重癥患者，以及判斷是否應(yīng)該將患者送入ICU[13]。Quarterman C P調(diào)查研究顯示，MEWS的得分越高，患者存活率越低[14]。

2.3.2 其他特點(diǎn) 完成評(píng)估所需時(shí)間短，評(píng)分耗時(shí)2～4 min，平均2.5 min即可完成對(duì)患者病情的評(píng)價(jià)[15]；可重復(fù)操作性強(qiáng)；操作簡(jiǎn)單、所需的指標(biāo)易獲取，不受儀器、人員、場(chǎng)地限制[16]；可根據(jù)MEWS評(píng)分合理分流急診患者。

2.4 改良早期預(yù)警評(píng)分的臨床應(yīng)用效果 國(guó)內(nèi)研究顯示，MEWS的應(yīng)用可使80%的醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的意識(shí)提高，加快60%的早期合理醫(yī)療干預(yù)機(jī)制的啟動(dòng)[17]。國(guó)外研究顯示，MEWS和風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組的應(yīng)用，降低了患者的ICU入住率、病死率、患者的再入院率[18]。改良早期預(yù)警評(píng)分可幫助護(hù)理人員根據(jù)客觀的生理參數(shù)并結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行病情判斷，且易被醫(yī)護(hù)人員所接受。部分護(hù)理人員認(rèn)為，改良早期預(yù)警評(píng)分大大改變了護(hù)理人員僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷患者是否需要尋求急診支持，及在是否尋求急診支持時(shí)的不自信和不確定[19]。

3 臨床應(yīng)用存在問題及展望

3.1 MEWS的評(píng)分界定值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前，該評(píng)分系統(tǒng)在英國(guó)已被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，但MEWS存在多個(gè)版本，其內(nèi)容和觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同[20]，并且大部分研究中并未說明其具體應(yīng)用的MEWS評(píng)分的版本或具體內(nèi)容，這就更增加了MEWS臨床應(yīng)用觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的不確定性。

目前，臨床應(yīng)用MEWS的評(píng)分鑒別患者病情嚴(yán)重程度、評(píng)估患者收住科室的去向，其觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種。陳兵研究認(rèn)為，MEWS的評(píng)分≤3分者大多數(shù)預(yù)后良好，無需特殊干預(yù)[21]。Armagan E等研究認(rèn)為，MEWS的評(píng)分4分是病情嚴(yán)重程度變化的一個(gè)最佳截點(diǎn)，4分以上的患者病情嚴(yán)重，需要收入?？撇》?，甚至ICU監(jiān)護(hù)治療[22]。Subbe C P、林小玲等研究認(rèn)為，MEWS的評(píng)分5分是鑒別患者嚴(yán)重程度及收住ICU的最佳截點(diǎn)[9，23]。孟新科等研究表明，MEWS的評(píng)分≥5分的患者病情變化危險(xiǎn)增大，有“潛在危重病”危險(xiǎn)，需入住?？撇》可踔罥CU[12]。彥志文等研究認(rèn)為，MEWS的評(píng)分≥7分與患者ICU的入住、專科病房搶救室的入住，以及死亡率密切相關(guān)，MEWS的評(píng)分7分是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)[24]。

應(yīng)用MEWS預(yù)測(cè)患者預(yù)后的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種：李銀先等研究認(rèn)為，MEWS對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)分值為5分[25]；劉靜波等研究認(rèn)為，MEWS評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳截?cái)嘀禐?分[26-28]；周艷等研究表明，MEWS的評(píng)分達(dá)8分以上者，死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需在急診科就地進(jìn)行救治，全程特別護(hù)理，待病情允許,盡快收入ICU監(jiān)護(hù)治療[21，29];肖澤勇等認(rèn)為,MEWS評(píng)分＞9分的患者，病死率顯著提高，需立即收入ICU監(jiān)護(hù)治療[30-31]。

3.2 展望 綜上所述，鑒于MEWS評(píng)分存在多個(gè)版本，內(nèi)容不盡相同，且判斷患者病情及預(yù)測(cè)患者預(yù)后的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不確定，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用MEWS前，需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)域及自身情況進(jìn)行相關(guān)調(diào)試，并對(duì)所使用MEWS版本觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證。

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