介入輔助灌注化療食管胃結(jié)合部腫瘤臨床研究

曹萬(wàn)弘，柴文曉

（1.平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

介入輔助灌注化療食管胃結(jié)合部腫瘤臨床研究

曹萬(wàn)弘1，柴文曉2

（1.平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的探討介入輔助灌注化療食管胃結(jié)合部腫瘤的效果。方法將24例食管胃結(jié)合部腫瘤患者分為A組（12例）和B組（12例），A組采用單純動(dòng)脈灌注化療，B組采用供血?jiǎng)用}栓塞灌注化療。結(jié)果腫塊消失：A組1例，占8.33%；B組3例，占 25.00%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。腫塊縮?。篈 組 2例，占16.67%；B 組 6例，占 50.00%。兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。結(jié)論食管胃結(jié)合部腫瘤經(jīng)動(dòng)脈介入灌注加栓塞化療，腫塊縮小甚至消失，療效顯著。

動(dòng)脈栓塞灌注化療；食管胃結(jié)合部；腫瘤

食管胃結(jié)合部腫瘤是一個(gè)特殊部位的消化道腫瘤，是發(fā)生在胃賁門(mén)部，也就是食管胃交界線下約2 cm范圍內(nèi)的腫瘤。食管胃結(jié)合部腫瘤早期并無(wú)明顯的臨床癥狀，中晚期可出現(xiàn)胃痛、進(jìn)食梗阻感、嘔吐、上腹部腫塊、貧血、進(jìn)行性消瘦等[1]。我國(guó)食管胃結(jié)合部腫瘤的發(fā)病率和死亡率在各類惡性腫瘤中位居前列。有資料表明，食管胃結(jié)合部腫瘤的死亡率占惡性腫瘤總死亡率的12%左右[2]?；颊咄蚰挲g偏大，就診時(shí)間較晚，體質(zhì)弱或伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病而失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，最終因嚴(yán)重的進(jìn)食困難很快出現(xiàn)惡液質(zhì)而危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年5 月至2010年7月在我院治療的晚期食管胃結(jié)合部腫瘤患者24例。所有病例均行食管消化道鋇餐造影、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查確診。病理證實(shí)低分化腺癌16例，黏液腺癌4例，乳頭狀腺癌3例，鱗癌1例。其中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，嘔血和黑便5例。隨機(jī)分為A、B組：A組12例，其中男8例，女4例，年齡54～78歲，平均63歲，采用單純動(dòng)脈灌注化療；B組12例，其中男7例，女5例，年齡56～78歲，平均65歲，采用供血?jiǎng)用}栓塞灌注化療。兩組均為失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)或患者不愿手術(shù)治療的晚期食管胃結(jié)合部腫瘤患者。

1.2 檢查方法

德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的1000MA數(shù)字減影血管造影機(jī)、美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的5-6FCOOKC2普通血管造影導(dǎo)管、穿刺針。

1.3 介入治療前準(zhǔn)備

檢查患者出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)以及肝、腎功能。全面了解病史、臨床診斷和相關(guān)臨床檢查及影像學(xué)資料，準(zhǔn)備好器械、導(dǎo)管、藥品，囑咐患者檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，并履行同意檢查治療的簽字手續(xù)；同時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品。

1.4 操作方法

皮膚穿刺點(diǎn)局部消毒，鋪孔巾，用2%利多卡因5ml局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)管，在透視監(jiān)視下，將導(dǎo)管置入腹腔動(dòng)脈內(nèi)。A組進(jìn)行單純動(dòng)脈灌注化療；B組選擇性插管于胃左動(dòng)脈注入化療藥物（2~3種）干粉+超液態(tài)碘化油2~3 ml和明膠海綿條（金陵藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024096）進(jìn)行栓塞治療，至胃左動(dòng)脈血流滯緩，手術(shù)結(jié)束后，緩慢退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫包扎。

1.5 介入治療用藥

化療方案：表阿霉素（EADM）+奧鉑/卡鉑（CBP）+5-FU。藥物用量：EADM 30～50mg，5～FU500～1 000mg，奧鉑 50~100 mg，卡鉑200～400mg。栓塞劑配制：超液態(tài)碘化油2~3ml與EADM 20～30mg、奧鉑 50~100mg混合成混懸液。

2 結(jié)果

2.1 近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本組全部病例均在3個(gè)月后隨訪復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容為腫瘤大小的改變、臨床表現(xiàn)的改善和影像學(xué)的改變。療效測(cè)評(píng)采用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[3]：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR）；基線病灶長(zhǎng)徑縮小≥30%；疾病進(jìn)展（PD）：基線病灶長(zhǎng)徑增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：基線病灶長(zhǎng)徑有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。A組CR占8.33%（112），B組CR占25.00%（3/12），兩組有顯著性差異（P<0.05）。總有效（CR+PR）率 A組為 25.00%（3/12），B組為 75.00%（9/12），兩組差異顯著（P<0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者近期療效對(duì)照[n（%）]

2.2 影像學(xué)檢查

1月后上消化道鋇餐顯示B組軟組織腫塊影消失者3例，破壞黏膜部分修復(fù)者6例，賁門(mén)管腔擴(kuò)張?jiān)黾诱?例。A組軟組織腫塊影消失者1例，破壞黏膜部分修復(fù)者2例，賁門(mén)管腔擴(kuò)張?jiān)黾诱?例。

3 討論

食管胃結(jié)合部系指連接食管末端與胃底之間的一段區(qū)域。由于這一部位的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，有關(guān)賁門(mén)解剖和組織學(xué)定位文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異較大，尚無(wú)明確的結(jié)論。近年來(lái)食管賁門(mén)交界部腺癌的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，有關(guān)賁門(mén)黏膜的長(zhǎng)度和來(lái)源及其與該部位腫瘤發(fā)生關(guān)系的研究日益受到關(guān)注。不少國(guó)外學(xué)者對(duì)該部位的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，包括食管胃交界部（gastroesophageal junction，GEJ）、鱗柱交界（squam0columnar junction，SCJ）以及賁門(mén)黏膜（cardiacmueosa，CM）和泌酸賁門(mén)黏膜（oxyntocardiaemucosa，OCM）的組織學(xué)特點(diǎn)及長(zhǎng)度[4]。隨著介入治療學(xué)的發(fā)展，介入治療在惡性腫瘤的治療中，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。經(jīng)動(dòng)脈插管介入治療具有微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，插管位置準(zhǔn)確、安全，并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 食管胃結(jié)合部供血?jiǎng)用}

食管胃結(jié)合部主要供血?jiǎng)用}有胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和左膈下動(dòng)脈。（1）胃左動(dòng)脈，由腹腔動(dòng)脈發(fā)出，分別發(fā)出分支供應(yīng)食管下段、賁門(mén)部及胃小彎前后壁。（2）胃短、胃后動(dòng)脈，由脾動(dòng)脈發(fā)出，前者起于脾動(dòng)脈末端或其分支，供應(yīng)胃底前后壁；后者起于脾動(dòng)脈或其上極支，供應(yīng)胃底后壁。（3）左膈下動(dòng)脈，發(fā)出分支分布于胃底上部和賁門(mén)。

3.2 食管胃結(jié)合部腫瘤灌注化療

在灌注化療時(shí)，將導(dǎo)管頭置于腹腔動(dòng)脈開(kāi)口處進(jìn)行灌注。行栓塞治療時(shí)，將導(dǎo)管伸至胃左動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，同時(shí)也將參與供血的左膈下動(dòng)脈用超液態(tài)碘化油和明膠海綿進(jìn)行栓塞。以往胃底賁門(mén)癌單純動(dòng)脈灌注化療后，病灶未達(dá)到完全壞死，療效不滿意，且易復(fù)發(fā)，主要原因是單純動(dòng)脈灌注化療時(shí)未做腫瘤血供情況的全面分析，忽視栓塞的作用。賁門(mén)癌栓塞治療常用的栓塞劑為碘化油與化療藥物的混懸液和明膠海綿。碘化油攜帶的化療藥物不僅起到化療藥物的緩慢釋放作用，持久殺滅癌細(xì)胞，而且能進(jìn)入腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，造成腫瘤組織和淋巴結(jié)的缺血壞死。明膠海綿栓塞胃左動(dòng)脈后可減少血流對(duì)碘化油的沖刷，使碘化油較長(zhǎng)時(shí)間存留于腫瘤組織中，并能預(yù)防可能發(fā)生的消化道出血。

食管胃結(jié)合部腫瘤確診時(shí)大多屬晚期，因此，提高晚期賁門(mén)癌的治療水平是重要課題之一。采用單純動(dòng)脈灌注化療，效果不佳，腫瘤復(fù)發(fā)率高。我們采用單純動(dòng)脈灌注化療的A組CR占8.33%，總有效率為25.00%。

3.3 食管胃結(jié)合部腫瘤血管灌注及栓塞化療

高濃度化療藥物可使小動(dòng)脈內(nèi)皮層增生致管腔狹窄，腫瘤血管栓塞可有效阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給，使腫瘤細(xì)胞缺血、死亡。本研究在腫瘤血管單純灌注化療的基礎(chǔ)上，采用胃左動(dòng)脈聯(lián)合左膈下動(dòng)脈栓塞化療，CR占25.00%，總有效率為75.00%，與單純動(dòng)脈灌注化療組總有效率（25.00%）比較，差異顯著（P<0.01）。采用多個(gè)動(dòng)脈栓塞灌注化療對(duì)于食管胃結(jié)合部腫瘤有很好的療效，不但能明顯延長(zhǎng)食管胃結(jié)合部腫瘤患者的生存期，提高生存質(zhì)量，而且為晚期食管胃結(jié)合部腫瘤患者提供了一種新的治療方法，由于該方法操作簡(jiǎn)單，插管準(zhǔn)確安全，副作用小，可重復(fù)性強(qiáng)，因此，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]屈中玉，劉紅釗，李學(xué)斌.晚期賁門(mén)癌介入治療61例療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004（12）：2062-2063.

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1671-1246（2014）15-0148-02