心肌肌鈣蛋白I與重癥膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系

楊 春 李海林 浙江省立同德醫(yī)院急診科 杭州 310012

心肌肌鈣蛋白I與重癥膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系

楊 春 李海林 浙江省立同德醫(yī)院急診科 杭州 310012

膿毒癥；心肌損傷；心肌肌鈣蛋白I；預(yù)后

心肌損傷不僅見于急性心肌梗死，還常見于其它的危重病。ICU收住的非急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，有27%～55%發(fā)生不同程度的心肌損傷[1-2]。膿毒癥是導(dǎo)致非ACS患者心肌損傷的常見原因。對(duì)心肌損傷的評(píng)價(jià)，有助于膿毒癥患者病情的評(píng)估。本研究采用回顧性分析，以血清cTnI升高作為心肌損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)，分析cTnI與膿毒癥患者病情、預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年12月—2014年2月收住本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）患者，根據(jù)2012年國(guó)際膿毒癥指南[3]符合重癥膿毒癥患者46例納入分析，其中男28例，女18例，年齡29～85歲，平均（69.5±15.4）歲。cTnI﹥0.1ng/mL作為判斷心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征、病毒性心肌炎、心包炎等心臟原發(fā)病變；嚴(yán)重心力衰竭、胸部創(chuàng)傷、心臟術(shù)后、心肺復(fù)蘇術(shù)后、肺栓塞、急性腦出血、慢性腎功能不全、原發(fā)性肝臟疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、非感染因素導(dǎo)致的死亡患者。將患者分為cTnI升高組（cTnI＞0.1ng/mL）31例和cTnI正常組（cTnI≤0.1ng/mL）15你。兩組年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法 比較兩組患者入ICU24h內(nèi)的序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分值、急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分值；入ICU72h內(nèi)的cTnI值和動(dòng)脈血乳酸值（檢測(cè)2次或2次以上者，取最高值）；并記錄患者血管活性藥物的使用情況、ICU住院日和28天生存率。分析cTnI值與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。cTnI測(cè)定采用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位間距)表示，數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)；雙變量的直線相關(guān)采用spearman相關(guān)分析；生存分析采用Kaplan-Meier檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 cTnI升高組與cTnI正常組的動(dòng)脈血乳酸值、血管活性藥物的使用率和SOFA評(píng)分值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組APACHEⅡ評(píng)分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組住ICU時(shí)間和28天病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 重癥膿毒癥患者cTnI值與SOFA評(píng)分的相關(guān)性 46例患者cTnI值與SOFA評(píng)分相關(guān)性分析顯示兩者呈正相關(guān)（r＝0.619，P＜0.001），見圖1；而cTnI值與APACHEⅡ評(píng)分無相關(guān)關(guān)系（r＝0.111，P＝0.463）。

2.3 重癥膿毒癥患者28天生存曲線 兩組Kaplan-Meier法28天生存曲線分析顯示，隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)，cTnI升高組患者生存率顯著下降，兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005），見圖2。

3 討論

cTnI是對(duì)心肌損傷具有診斷價(jià)值的蛋白，判斷心肌損傷的靈敏度和特異度均較高，是目前診斷心肌損傷的確定標(biāo)記物，且cTnI的血清水平與心肌損傷范圍呈正相關(guān)關(guān)系[5]。因此，本研究以cTnI升高作為心肌損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 重癥膿毒癥患者cTnI值與SOFA評(píng)分的相關(guān)性（P＜0.001）

圖2 重癥膿毒癥患者28天生存曲線（P＝0.005）

心肌損傷除見于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、嚴(yán)重心力衰竭等疾病外，亦見于膿毒癥。本研究中，46例膿毒癥患者心肌損傷的發(fā)生率較高，達(dá)67.4%（31/45）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，cTnI升高組患者cTnI值約0.67（0.21～1.11）ng/mL，與急性心肌梗死患者相比，血清cTnI水平較低。

心肌損傷的膿毒癥患者，具有更高的動(dòng)脈血乳酸值和血管活性藥物使用率。繼發(fā)心肌損傷的患者，發(fā)生膿毒性休克的比例增加，血管活性藥物的使用率升高。同時(shí)，休克導(dǎo)致全身組織缺血缺氧，無氧糖酵解增加，乳酸生成增多。反過來，血管活性藥物的使用可能會(huì)進(jìn)一步加重心肌損傷[6]。

繼發(fā)心肌損傷的膿毒癥患者，SOFA評(píng)分較高，提示病情較嚴(yán)重。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的差異，cTnI水平與APACHEⅡ評(píng)分無相關(guān)關(guān)系。造成這個(gè)結(jié)果的原因之一，可能是APACHEⅡ評(píng)分中有年齡、慢性基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)，且各項(xiàng)指標(biāo)反映的是如腎臟、肺等多個(gè)臟器的功能狀態(tài)，而血清cTnI的升高，僅僅反映心肌損傷。因此，對(duì)于膿毒癥等急性疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，本研究采用更為優(yōu)越的SOFA評(píng)分[7]，血清cTnI水平越高，SOFA評(píng)分越高，提示病情較嚴(yán)重。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別cTnI升高組cTnI正常組P值n/例31 15年齡/歲71.5±15.1 65.5±15.6 0.219男/女18/13 10/5 0.749動(dòng)脈血乳酸/（mmol/L）4.1±1.9 2.8±1.1 0.017血管活性藥物使用率/% 24（77.4）4（27.7）0.001 SOFA評(píng)分/分10.1±2.5 5.9±2.6 0.000 APACHEⅡ評(píng)分/分20.4±7.3 16.5±4.9 0.069 ICU住院日/天11（7～15）6（5～7）0.002 28天病死率/% 20（64.5）3（20.0）0.011 cTnI中位數(shù)/（ng/mL）0.67（0.21～1.11）0.03（0.02～0.08）0.000

血清cTnI水平越高，心肌損傷范圍越大，患者預(yù)后更差。但cTnI能否作為危重病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尚存在爭(zhēng)議[1，8-10]。以往研究中，研究對(duì)象為非選擇性危重病患者時(shí)，未考慮病因等混雜因素，所以很難得出cTnI水平與疾病嚴(yán)重程度之間的相關(guān)關(guān)系。本研究排除了眾多引發(fā)心肌損傷的疾病，病因盡可能控制為感染這個(gè)單一因素，cTnI升高組患者的SOFA評(píng)分顯著高于cTnI正常組，且血清cTnI水平與病情的嚴(yán)重程度具有正相關(guān)關(guān)系，因此，我們認(rèn)為，cTnI可能是膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但有待于前瞻性、大樣本、多元逐步Logistic回歸分析的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，伴有血清cTnI升高的膿毒癥患者，病情較嚴(yán)重，預(yù)后較差。

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楊春，Emai：yyycccyang@163.com

2014-06-03

2014-06-20