低位掛線引流加高位掛線切割治療高位肛瘺的臨床觀察

梁縣宗

（貴港市中醫(yī)醫(yī)院外一科 廣西貴港 537100）

高位肛瘺的治療一直以來(lái)都是肛腸外科治療的棘手問(wèn)題之一。隨著群眾生活水平的提高，人們對(duì)其治療也提出了如何減少創(chuàng)面、減少疼痛等生活質(zhì)量的要求。因此，從2008年開(kāi)始，我科對(duì)傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線術(shù)進(jìn)行部分改良，即采用低位掛線引流加高位掛線切割術(shù)式進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線術(shù)比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高位肛瘺患者121例分為兩組，其中治療組65例，男38例，女27例，年齡21～65歲，平均36歲，病程6個(gè)月至20年。對(duì)照組56例，男36例，女20例，年齡20～63歲，平均34歲，病程6個(gè)月至20年。兩組性別、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性傳染病、糖尿病、重度心功能不全、嚴(yán)重貧血、造血、凝血功能障礙者、月經(jīng)期、妊娠期婦女、伴有特異性感染（如結(jié)核、克羅恩?。┖喜⑵渌匕Y疾病者不納入本臨床觀察范圍。

1.2 手術(shù)方法 ①治療組：采用低位掛線引流加高位掛線切割術(shù)。患者術(shù)前用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。選用硬膜外麻醉，取左側(cè)屈膝臥位手術(shù)。麻醉生效后從瘺管外口注入亞甲藍(lán)注射液，尋找內(nèi)口。將探針小心從外口插入，探明瘺管走向，從內(nèi)口引出探針頭端，折彎探針頭端后將探針頭部引出肛門外，在探針引導(dǎo)下切開(kāi)內(nèi)口至肛門緣外約1.0cm之間肛管皮膚、皮下組織至肛門括約肌表面，顯露靠近肛門緣的瘺管壁，從肛門緣外約1.0cm處橫斷瘺管，用皮鉗提起瘺管近斷端，用電刀沿著瘺管壁向內(nèi)口方向盡量切除瘺管后用雙股橡皮筋行高位瘺管掛線并適當(dāng)收緊。用皮鉗提起瘺管外口端，從瘺管外口開(kāi)始于皮下用電刀沿著瘺管壁向肛緣切口方向切除殘余的低位瘺管（如果瘺管壁組織脆弱可以用小刮匙搔扒瘺管壁即可），通過(guò)外口切口至肛緣切口的皮下隧道掛線引流，該掛線不收緊，術(shù)后7～10d左右，待皮下隧道肉芽明顯生長(zhǎng)后除去該引流掛線（蹄鐵形肛瘺及多條支管的肛瘺處理方法：于肛瘺支管起始處分別橫斷支管，用小刮匙搔扒瘺管壁，分別予各支管掛線引流，掛線不收緊，其余手術(shù)方法同上）。手術(shù)后每日予1／5000高錳酸鉀溶液坐盆1～2次。術(shù)后每4～5d收緊高位掛線1次。注意防止肛管切口創(chuàng)面皮緣形成皮橋假性愈合。②對(duì)照組：采用切開(kāi)掛線術(shù)。同樣的方法找到內(nèi)口后，在探針引導(dǎo)下用電刀切開(kāi)內(nèi)外口之間的肛管皮膚、肛周皮膚及皮下組織，注意避免損傷肛門括約肌淺部和深部，沿著瘺管向內(nèi)口方向盡量切除瘺管，在探針頭端縛雙股橡皮筋，通過(guò)退出探針引出橡皮筋，適當(dāng)拉緊橡皮筋，于緊貼肛管組織處用彎止血鉗鉗夾橡皮筋，于鉗下用雙7號(hào)絲線結(jié)扎橡皮筋防止橡皮筋松脫（蹄鐵形肛瘺及多條支管的肛瘺處理方法：分別切除各支管，如果瘺管壁組織脆，則切開(kāi)支管壁用小刮匙搔扒瘺管壁即可，敞開(kāi)切口，其余手術(shù)方法同上）。術(shù)后每4～5d緊線1次。每日用1／5000高錳酸鉀溶液坐盆1～2次。注意防止肛管切口創(chuàng)面皮緣形成皮橋假性愈合。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛評(píng)分：疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），評(píng)分等級(jí)從0～10分，分別于手術(shù)后第1d、第3d、第5d進(jìn)行。②住院時(shí)間。③創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后創(chuàng)面完全愈合，無(wú)分泌物的時(shí)間。④大便失禁率。⑤肛門移位變形率。⑥復(fù)發(fā)率（術(shù)后6個(gè)月隨訪）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 治療組術(shù)后第1、3、5d疼痛指數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門移位變形率顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后均無(wú)大便失禁。在隨訪時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組效果比較

2 討 論

掛線療法是高位肛瘺治療的主要方法之一，根據(jù)掛線的目的和作用，可分為引流掛線和切割掛線［1］。切割掛線療法具有慢性切割、異物刺激、通暢引流等作用，尤其強(qiáng)調(diào)慢性切割作用，通過(guò)橡皮筋結(jié)扎括約肌組織，使其出現(xiàn)缺血性炎性改變、橡皮異物刺激及機(jī)械性壓縮作用下使其在緩慢切斷結(jié)扎肌肉組織的同時(shí)，讓結(jié)扎下創(chuàng)面底部組織逐漸生長(zhǎng)，形成瘢痕組織，從而使手術(shù)中必須斷開(kāi)的括約肌兩端在亞急性切開(kāi)的過(guò)程中粘連、固定，保留肛門括約功能，減少肛瘺復(fù)發(fā)率［2、3］。我們資料顯示，121例高位肛瘺采用切割掛線療法，其整體復(fù)發(fā)率僅為7.4%（9／121），遠(yuǎn)低于引流掛線的復(fù)發(fā)率［4、5］，說(shuō)明這種治療方法對(duì)于非特殊感染性高位肛瘺是具有很大優(yōu)勢(shì)的，可以獲得良好的臨床治療效果。另外，不管具體采用哪種治療方法，肛瘺手術(shù)的成敗關(guān)鍵在于正確找到和處理內(nèi)口。我們?cè)谔讲閮?nèi)口方面的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)是：①術(shù)前清潔腸道，以便將封堵內(nèi)口的糞渣清潔干凈，以利于探查。②需要麻醉充分，使肛門括約肌足夠松馳。③亞甲藍(lán)液最好不稀釋，這樣顏色濃方便檢查內(nèi)口。④探針頭端不能過(guò)大，直徑為1mm左右比較合適，針不能過(guò)硬、過(guò)軟。⑤內(nèi)口一般位于直腸和肛管交界處的齒線處。實(shí)在找不到明顯內(nèi)口時(shí)，一邊反復(fù)小幅度牽拉肛瘺瘺管外側(cè)端，一邊通過(guò)肛門鏡觀察肛竇區(qū)、直腸下端部位，見(jiàn)到局部受牽拉凹陷最明顯處既是內(nèi)口所在部位。

在傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線術(shù)療法中，對(duì)瘺道低位部分一般采取切開(kāi)引流，但這樣會(huì)增加創(chuàng)面和病人疼痛，與目前主張的微創(chuàng)理念也有沖突。鑒于此缺陷，我們改用掛線引流處理，結(jié)果顯示治療組術(shù)后第1、3、5天疼痛指數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門移位變形率顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明該方法具有減少創(chuàng)面、減輕疼痛、加快愈合和保持肛門美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和參考。

［1］李國(guó)棟，張?zhí)K閩.高位復(fù)雜性肛瘺掛線療法的最新進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：18-19.

［2］錢海華，黃繼承.高位虛掛引流術(shù)治療高位肛瘺59例臨床觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2005，25（5）：9-10.

［3］敖翔，陶廷燕，陳方林，等.掛線療法在肛腸手術(shù)中的運(yùn)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（34）：3871-3873.

［4］Buchananl G.N，Owenl HA，Torkingtonl J，et al.Longterm outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula［J］.Brtish Journal of Surgery，2004，91（8）：476-480.

［5］Portilla F，Rada R，Leon E，et al.Evaluation of the use of BioGlue in the treatment of hiigh anal fistulas：preliminary results of a pilot study［J］.Dis Colon Rectum，2007，50（2）：218-222.